L’histoire de la psychiatrie de la seconde moiti\u00e9 du vingti\u00e8me si\u00e8cle est indissociable de la m\u00e9tamorphose de ses paradigmes institutionnels, m\u00e9thodologiques et diagnostiques. Au c\u0153ur de cette r\u00e9volution \u00e9pist\u00e9mologique et clinique \u00e9merge la figure monumentale de Sir John Kenneth Wing (1923-2010). Alors que le monde d’apr\u00e8s-guerre prenait conscience des d\u00e9rives asilaires et que les sciences humaines commen\u00e7aient \u00e0 poser un regard critique sur l’enfermement psychiatrique, Wing a su incarner une troisi\u00e8me voie d’une f\u00e9condit\u00e9 in\u00e9gal\u00e9e. Loin du nihilisme th\u00e9rapeutique de l’antipsychiatrie et \u00e0 l’oppos\u00e9 de l’immobilisme custodial des institutions victoriennes, il a fond\u00e9 ce qui allait devenir la psychiatrie sociale moderne, combinant une exigence empirique sans concession avec un humanisme clinique profond\u00e9ment respectueux de la dignit\u00e9 des personnes vuln\u00e9rables.<\/p>\n
Pionnier infatigable de la recherche psychiatrique au sein du prestigieux Institute of Psychiatry<\/a> et du Maudsley Hospital \u00e0 Londres, John Wing a forg\u00e9 des instruments m\u00e9thodologiques qui ont red\u00e9fini la pratique clinique internationale. De la conceptualisation rigoureuse de l’\u00ab institutionnalisme \u00bb \u00e0 la mise au point de la Present State Examination<\/em> (PSE), en passant par la cr\u00e9ation du registre psychiatrique de Camberwell et ses contributions majeures \u00e0 l’\u00c9tude pilote internationale sur la schizophr\u00e9nie de l’Organisation mondiale de la Sant\u00e9, son \u0153uvre constitue le socle sur lequel repose la nosographie descriptive contemporaine. Son approche s’est toujours caract\u00e9ris\u00e9e par une m\u00e9fiance \u00e9gale envers les sp\u00e9culations m\u00e9tapsychologiques inv\u00e9rifiables et les r\u00e9ductions organicistes simplistes, plaidant inlassablement pour une psychiatrie fond\u00e9e sur les preuves, sensible aux d\u00e9terminants environnementaux et sociaux.<\/p>\n Explorer la trajectoire intellectuelle et professionnelle de John Wing, c’est plonger au c\u0153ur des d\u00e9bats les plus vifs qui ont fa\u00e7onn\u00e9 notre compr\u00e9hension de la folie, de l’\u00e9valuation diagnostique, de la r\u00e9habilitation psychosociale et de l’\u00e9thique du soin en sant\u00e9 mentale. \u00c0 travers cet examen exhaustif de sa vie, de ses innovations m\u00e9thodologiques et de ses combats conceptuels, nous d\u00e9couvrons non seulement l’h\u00e9ritage d’un clinicien d’exception, mais \u00e9galement une boussole indispensable pour penser les d\u00e9fis contemporains des politiques de sant\u00e9 mentale et de l’inclusion communautaire des personnes souffrant de troubles psychiques s\u00e9v\u00e8res et durables.<\/p>\n John Kenneth Wing na\u00eet en 1923 dans une Angleterre marqu\u00e9e par les s\u00e9quelles \u00e9conomiques et sociales de la Premi\u00e8re Guerre mondiale. Issu d’un milieu familial modeste mais rigoureux, o\u00f9 la valeur du travail et l’instruction constituent des id\u00e9aux cardinaux, il effectue sa scolarit\u00e9 primaire et secondaire durant les ann\u00e9es troubl\u00e9es de l’entre-deux-guerres. Cette p\u00e9riode d’instabilit\u00e9 politique et d’effervescence intellectuelle fa\u00e7onne pr\u00e9cocement chez le jeune Wing une vive curiosit\u00e9 pour les structures sociales, les m\u00e9canismes d’in\u00e9galit\u00e9 et le destin des individus marginalis\u00e9s par la soci\u00e9t\u00e9 industrielle. Ses premi\u00e8res formations acad\u00e9miques se d\u00e9roulent dans un cadre classique, o\u00f9 il d\u00e9veloppe une discipline logique remarquable et un go\u00fbt prononc\u00e9 pour les sciences de la nature et l’observation empirique m\u00e9thodique.<\/p>\n L’\u00e9clatement de la Seconde Guerre mondiale vient bouleverser brutalement cette jeunesse studieuse. John Wing est appel\u00e9 sous les drapeaux et sert son pays au cours de ce conflit mondial. Cette exp\u00e9rience militaire, rude et d\u00e9pouill\u00e9e d’artifices, s’av\u00e8re d\u00e9terminante dans sa maturation intellectuelle et \u00e9motionnelle. Confront\u00e9 \u00e0 la d\u00e9tresse humaine, \u00e0 la promiscuit\u00e9 extr\u00eame impos\u00e9e par la vie de caserne et aux traumatismes psychologiques g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par les combats, Wing acquiert une compr\u00e9hension intime de l’influence de l’environnement physique et moral sur le comportement des hommes. Il observe comment des individus sains peuvent d\u00e9velopper des r\u00e9actions d’effondrement ou d’engourdissement affectif face \u00e0 des stress prolong\u00e9s et des hi\u00e9rarchies institutionnelles rigides, une intuition empirique qui portera ses fruits th\u00e9oriques des ann\u00e9es plus tard.<\/p>\n C’est au sortir de cette \u00e9preuve militaire que sa vocation pour l’art m\u00e9dical s’impose avec une clart\u00e9 d\u00e9finitive. D\u00e9sireux de consacrer son existence \u00e0 la gu\u00e9rison et \u00e0 l’att\u00e9nuation des souffrances humaines, il s’oriente r\u00e9solument vers les \u00e9tudes de m\u00e9decine. Ses premiers contacts avec la psychopathologie clinique, au sein de services hospitaliers encore rudimentaires et marqu\u00e9s par le d\u00e9nuement de l’imm\u00e9diat apr\u00e8s-guerre, le confrontent \u00e0 la grande \u00e9nigme des affections mentales. Il constate la discordance saisissante entre le raffinement des sciences biologiques naissantes et le flou conceptuel r\u00e9gnant alors dans la prise en charge des maladies psychiatriques, un constat qui allume en lui l’ambition de transformer ce domaine d\u00e9laiss\u00e9 en une discipline m\u00e9dicale rigoureuse, mesurable et scientifique.<\/p>\n Admis au sein de la prestigieuse \u00e9cole de m\u00e9decine du Guy’s Hospital Medical School<\/a> \u00e0 Londres, John Wing s’immerge dans un cursus clinique intensif. Guy’s Hospital, fort d’une longue tradition d’excellence anatomoclinique, lui inculque le sens du d\u00e9tail s\u00e9miologique, la rigueur de l’examen au lit du malade et l’exigence d’une d\u00e9marche diagnostique adoss\u00e9e \u00e0 l’analyse objective des sympt\u00f4mes. Durant ces ann\u00e9es de formation initiale, Wing brille par sa capacit\u00e9 \u00e0 appr\u00e9hender les intrications entre la physiopathologie neurologique et les manifestations comportementales, d\u00e9veloppant une sensibilit\u00e9 aigu\u00eb \u00e0 l’\u00e9gard de la neuropsychiatrie, discipline alors \u00e0 la crois\u00e9e des chemins entre neurologie organique et ali\u00e9nisme classique.<\/p>\n Au d\u00e9but des ann\u00e9es 1950, la psychiatrie acad\u00e9mique britannique est en pleine refonte. La cr\u00e9ation r\u00e9cente de l’\u00c9tat-providence et les aspirations \u00e0 une m\u00e9decine universelle imposent une r\u00e9vision profonde des savoirs psychiatriques. Wing, fra\u00eechement dipl\u00f4m\u00e9, choisit d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment de s’\u00e9loigner des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales conventionnelles pour embrasser la psychiatrie, per\u00e7ue alors par beaucoup de ses pairs comme une voie incertaine et marginale. Son passage par des h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux londoniens le convainc que l’esprit humain ne peut \u00eatre appr\u00e9hend\u00e9 ind\u00e9pendamment de son substrat somatique, mais que le r\u00e9ductionnisme m\u00e9canique de l’\u00e9poque \u00e9choue \u00e0 capturer la complexit\u00e9 des d\u00e9r\u00e8glements psychotiques et n\u00e9vrotiques qui accablent les patients.<\/p>\n Ce parcours le conduit tout naturellement vers l’institution phare de la psychiatrie britannique : le Maudsley Hospital<\/a>, coupl\u00e9 \u00e0 l’Institute of Psychiatry (IoP) de l’Universit\u00e9 de Londres. Cette int\u00e9gration marque le tournant d\u00e9cisif de sa carri\u00e8re acad\u00e9mique. Le Maudsley Hospital n’est pas un asile ordinaire, mais un centre d’enseignement et de recherche d’avant-garde fond\u00e9 sur la volont\u00e9 de soumettre la psychiatrie aux m\u00eames crit\u00e8res de validit\u00e9 exp\u00e9rimentale que le reste de la m\u00e9decine moderne. Wing s’y \u00e9panouit rapidement, trouvant dans cette affiliation prestigieuse l’environnement intellectuel, les ressources mat\u00e9rielles et la masse critique de chercheurs indispensables pour d\u00e9ployer ses ambitions scientifiques et cliniques naissantes.<\/p>\n Au sein du Maudsley, John Wing se place sous l’influence tut\u00e9laire de Sir Aubrey Lewis<\/a>, professeur de psychiatrie et figure intellectuelle dominante de la sc\u00e8ne psychiatrique britannique. Aubrey Lewis, admir\u00e9 autant que redout\u00e9 pour son exigence m\u00e9thodologique implacable, son \u00e9rudition encyclop\u00e9dique et son scepticisme constructif \u00e0 l’\u00e9gard des th\u00e9ories non v\u00e9rifi\u00e9es, devient le mentor fondamental de Wing. Lewis inculque \u00e0 son jeune disciple l’imp\u00e9ratif de l’exactitude s\u00e9mantique en psychopathologie, le refus des dogmatismes partisans et l’obligation pour le psychiatre de mesurer pr\u00e9cis\u00e9ment les ph\u00e9nom\u00e8nes qu’il pr\u00e9tend soigner. Sous sa direction, Wing int\u00e9riorise une \u00e9thique de la recherche o\u00f9 le doute m\u00e9thodique sert de rempart contre les illusions th\u00e9rapeutiques faciles.<\/p>\n Parall\u00e8lement \u00e0 cette filiation clinique, Wing est profond\u00e9ment marqu\u00e9 par l’essor de la sociologie m\u00e9dicale britannique de l’apr\u00e8s-guerre. Il entre en contact avec des chercheurs qui commencent \u00e0 interroger le fonctionnement des organisations sanitaires, les r\u00f4les sociaux attribu\u00e9s aux malades et l’impact de l’environnement communautaire sur la gen\u00e8se des d\u00e9sordres psychiques. Loin de rejeter ces perspectives socio-anthropologiques au nom d’un corporatisme m\u00e9dical \u00e9tanche, Wing per\u00e7oit imm\u00e9diatement leur compl\u00e9mentarit\u00e9 f\u00e9conde avec la clinique psychiatrique. Il comprend que les sympt\u00f4mes d’un patient ne sont jamais d\u00e9connect\u00e9s du milieu dans lequel ils s’expriment et que l’institution soignante elle-m\u00eame peut agir comme un puissant vecteur de chronicisation pathologique.<\/p>\n De cette double influence \u2014 le rigorisme empirique d’Aubrey Lewis d’une part, et l’analyse sociologique des structures sociales d’autre part \u2014 \u00e9merge la posture \u00e9pist\u00e9mologique singuli\u00e8re de John Wing. Il adopte une d\u00e9marche associant l’observation clinique minutieuse, le recueil de donn\u00e9es standardis\u00e9es et une sensibilit\u00e9 aigu\u00eb aux contingences sociales entourant le patient. Wing r\u00e9cuse la dichotomie st\u00e9rile qui opposait alors partisans de l’organicisme strict et tenants des psychogen\u00e8ses pures. Pour lui, la psychopathologie doit se constituer en une science descriptive rigoureuse, capable de distinguer ce qui rel\u00e8ve de la maladie intrins\u00e8que et ce qui d\u00e9pend des contraintes impos\u00e9es par le milieu de vie du sujet souffrant.<\/p>\n L’ann\u00e9e 1948 constitue une rupture majeure dans l’histoire sociale et m\u00e9dicale du Royaume-Uni avec l’inauguration du National Health Service<\/a> (NHS) sous l’\u00e9gide du gouvernement travailliste de Clement Attlee. Pour la premi\u00e8re fois, l’acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9 devient un droit universel, gratuit au point de d\u00e9livrance, financ\u00e9 par l’imp\u00f4t g\u00e9n\u00e9ral. Cette transformation soci\u00e9tale prodigieuse place imm\u00e9diatement la question de la sant\u00e9 mentale au premier plan des pr\u00e9occupations gouvernementales. Jusqu’alors rel\u00e9gu\u00e9s dans l’ombre et g\u00e9r\u00e9s par des autorit\u00e9s locales souvent d\u00e9pass\u00e9es, les grands asiles psychiatriques victoriens sont int\u00e9gr\u00e9s de force dans ce syst\u00e8me de sant\u00e9 national unifi\u00e9, d\u00e9voilant ainsi une r\u00e9alit\u00e9 institutionnelle particuli\u00e8rement pr\u00e9occupante.<\/p>\n Dans les ann\u00e9es 1950, ces \u00e9tablissements asilaires abritent des dizaines de milliers de personnes vivant dans des conditions d’abandon mat\u00e9riel et de claustration prolong\u00e9e. Con\u00e7us au dix-neuvi\u00e8me si\u00e8cle pour offrir un refuge moral et un ordre disciplinaire aux ali\u00e9n\u00e9s, les h\u00f4pitaux psychiatriques \u00e9taient devenus, sous le poids de la surpopulation, de v\u00e9ritables villes carc\u00e9rales closes sur elles-m\u00eames. L’inertie administrative, l’absence de th\u00e9rapies curatives efficaces avant l’av\u00e8nement des premiers neuroleptiques et le sous-effectif chronique soignant avaient fig\u00e9 ces lieux dans une routine l\u00e9thargique o\u00f9 le gardiennage passif supplantait toute vis\u00e9e de r\u00e9habilitation. Des patients y demeuraient enferm\u00e9s pendant des d\u00e9cennies, coup\u00e9s de tout lien familial, ayant perdu l’usage de leurs v\u00eatements personnels et d\u00e9poss\u00e9d\u00e9s de la moindre autonomie d\u00e9cisionnelle.<\/p>\n Face \u00e0 cet \u00e9tat de d\u00e9r\u00e9liction, les mandats de modernisation institutionnelle issus des r\u00e9formes sanitaires de 1948 rendent imp\u00e9rative une refonte globale du syst\u00e8me de prise en charge psychiatrique. Les pouvoirs publics, soutenus par des commissions d’enqu\u00eate parlementaires et par l’opinion publique qui d\u00e9couvre avec effroi les rapports sur ces structures d’enfermement, exigent une r\u00e9organisation des soins. Cependant, comment r\u00e9former sans reproduire de nouvelles erreurs ? Il apparaissait d\u00e9sormais \u00e9vident aux r\u00e9formateurs les plus \u00e9clair\u00e9s que la r\u00e9organisation des soins ne pouvait reposer sur de simples p\u00e9titions de principe id\u00e9ologiques ou sur des imp\u00e9ratifs comptables \u00e0 court terme : elle devait imp\u00e9rativement s’appuyer sur des preuves empiriques solides, d\u00e9montrant scientifiquement l’efficacit\u00e9 compar\u00e9e des dispositifs de traitement et les conditions environnementales n\u00e9cessaires \u00e0 la r\u00e9cup\u00e9ration de la sant\u00e9 mentale.<\/p>\n C’est dans ce contexte effervescent que le Medical Research Council<\/a> (MRC) d\u00e9cide de fonder, en 1948, sous l’impulsion originelle d’Aubrey Lewis, la Social Psychiatry Research Unit<\/em> (Unit\u00e9 de recherche en psychiatrie sociale), initialement rattach\u00e9e \u00e0 l’Institute of Psychiatry de Londres. La mission de cette structure pionni\u00e8re est claire : appliquer les m\u00e9thodes scientifiques les plus avanc\u00e9es de l’\u00e9pid\u00e9miologie, des statistiques et de la sociologie \u00e0 l’\u00e9tude des causes, des manifestations et du traitement des maladies psychiatriques dans la population g\u00e9n\u00e9rale et au sein des institutions. Il s’agissait de doter la psychiatrie d’un instrument de recherche fondamentale et appliqu\u00e9e d’un niveau m\u00e9thodologique comparable \u00e0 celui des autres d\u00e9partements d’\u00e9pid\u00e9miologie m\u00e9dicale.<\/p>\n John Wing rejoint cette unit\u00e9 d’\u00e9lite peu de temps apr\u00e8s sa cr\u00e9ation et en devient rapidement l’une des figures de proue incontest\u00e9es, avant d’en assumer la direction officielle en 1972 pour pr\u00e8s de deux d\u00e9cennies. Au sein de cette \u00e9quipe multidisciplinaire sans \u00e9quivalent, Wing collabore quotidiennement avec des sociologues, des statisticiens, des psychologues cliniciens et des anthropologues. Il joue un r\u00f4le d’architecte intellectuel, f\u00e9d\u00e9rant des sensibilit\u00e9s diverses autour d’une m\u00e9thodologie commune fond\u00e9e sur l’observation standardis\u00e9e, la v\u00e9rification par sondage et le suivi longitudinal de cohortes cliniques rigoureusement s\u00e9lectionn\u00e9es.<\/p>\n L’originalit\u00e9 radicale de l’unit\u00e9 sous la direction de Wing r\u00e9side dans sa capacit\u00e9 \u00e0 faire dialoguer des disciplines qui, jusqu’alors, s’ignoraient mutuellement ou s’affrontaient st\u00e9rilement. Il articule l’\u00e9pid\u00e9miologie quantitative \u2014 mesurant des taux d’incidence, de pr\u00e9valence et d’hospitalisation \u2014 avec la finesse de la clinique s\u00e9miologique psychiatrique la plus classique, tout en int\u00e9grant les outils analytiques des sciences sociales appliqu\u00e9es, tels que les entretiens semi-structur\u00e9s aupr\u00e8s des familles et l’analyse \u00e9cologique des milieux urbains. Cette synth\u00e8se interdisciplinaire donne naissance \u00e0 un corpus de recherches mondialement reconnu, \u00e9tablissant un standard d’excellence qui hisse la MRC Social Psychiatry Unit au sommet de la psychiatrie acad\u00e9mique plan\u00e9taire.<\/p>\n L’essor de la psychiatrie sociale britannique port\u00e9e par John Wing implique une prise de distance critique vis-\u00e0-vis des courants de pens\u00e9e qui monopolisaient le champ psychopathologique au milieu du si\u00e8cle. Le premier d’entre eux \u00e9tait la psychanalyse anglo-am\u00e9ricaine, alors \u00e0 son apog\u00e9e institutionnelle dans de nombreux centres universitaires. Wing contestait fermement la primaut\u00e9 exclusive accord\u00e9e aux mod\u00e8les \u00e9tiologiques psychanalytiques dans l’explication des troubles psychotiques majeurs, notamment de la schizophr\u00e9nie. Il d\u00e9non\u00e7ait le manque de validation empirique des constructions m\u00e9tapsychologiques, la tendance \u00e0 imputer la psychose \u00e0 des carences \u00e9ducatives fantasm\u00e9es ou \u00e0 des figures parentales culpabilis\u00e9es, ainsi que l’inefficacit\u00e9 clinique flagrante des cures analytiques traditionnelles appliqu\u00e9es aux d\u00e9lires chroniques.<\/p>\n D’un autre c\u00f4t\u00e9, John Wing rejetait avec une vigueur \u00e9gale l’ali\u00e9nisme custodial traditionnel, ce fatalisme th\u00e9rapeutique qui pr\u00e9valait au sein des h\u00f4pitaux psychiatriques conventionnels o\u00f9 les patients \u00e9taient r\u00e9duits \u00e0 des r\u00e9ceptacles passifs d’un destin g\u00e9n\u00e9tique ou d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratif inexorable. Mais contrairement aux mouvements de contestation radicale qui \u00e9mergeront dans les ann\u00e9es 1960 sous la banni\u00e8re de l’antipsychiatrie (incarn\u00e9e par des figures comme Ronald Laing, David Cooper ou Thomas Szasz), Wing ne s’est jamais laiss\u00e9 s\u00e9duire par les facilit\u00e9s du romantisme antipsychiatrique. Il r\u00e9futait l’id\u00e9e na\u00efve selon laquelle la maladie mentale ne serait qu’une simple \u00e9tiquette sociale, une invention oppressive de la bourgeoisie ou une m\u00e9taphore po\u00e9tique de l’ali\u00e9nation politique.<\/p>\n En lieu et place de ces polarit\u00e9s id\u00e9ologiques, Wing a pos\u00e9 les jalons d’un authentique paradigme biopsychosocial<\/strong> op\u00e9rationnel, bien avant que George L. Engel ne vulgarise cette terminologie. Pour Wing, la maladie mentale grave \u2014 la schizophr\u00e9nie au premier chef \u2014 poss\u00e8de une base biologique ind\u00e9niable qui fragilise les capacit\u00e9s de traitement des informations et de r\u00e9sistance au stress du patient. Toutefois, l’expression, l’aggravation, l’att\u00e9nuation ou la chronicit\u00e9 de ces d\u00e9sordres c\u00e9r\u00e9braux sont profond\u00e9ment d\u00e9termin\u00e9es par l’environnement social, affectif et institutionnel. En mesurant avec pr\u00e9cision ces interactions complexes, Wing a transform\u00e9 ce qui n’\u00e9tait qu’une p\u00e9tition de principe humaniste en une discipline scientifique rigoureusement mesurable.<\/p>\n L’une des contributions conceptuelles les plus d\u00e9cisives et durables de John Wing \u00e0 la m\u00e9decine et aux sciences sociales r\u00e9side dans sa th\u00e9orisation rigoureuse du ph\u00e9nom\u00e8ne de l’\u00ab institutionnalisme \u00bb. En observant attentivement les populations clo\u00eetr\u00e9es depuis de nombreuses ann\u00e9es au sein des h\u00f4pitaux psychiatriques britanniques, Wing prend la mesure d’un tableau clinique d\u00e9concertant : les patients les plus chroniques pr\u00e9sentent une inertie motrice, une apathie affective, un manque total d’initiative personnelle et une indiff\u00e9rence absolue face \u00e0 leur avenir, y compris face \u00e0 la perspective d’une sortie de l’h\u00f4pital. Plut\u00f4t que d’attribuer paresseusement l’ensemble de ce tableau au cours naturel et inexorable de la schizophr\u00e9nie, Wing formule l’hypoth\u00e8se r\u00e9volutionnaire qu’une part consid\u00e9rable de ces sympt\u00f4mes est acquise et directement imputable au mode d’organisation de la vie asilaire.<\/p>\n Wing propose alors de d\u00e9composer avec une pr\u00e9cision chirurgicale la symptomatologie observ\u00e9e chez les patients chroniques hospitalis\u00e9s en trois strates distinctes :<\/p>\n L’institutionnalisme est ainsi d\u00e9fini comme un syndrome secondaire d’acculturation et d’adaptation passive aux r\u00e8gles d’un milieu social clos et totalisant. Face \u00e0 un syst\u00e8me o\u00f9 l’heure des repas, le type de v\u00eatements, l’acc\u00e8s au sommeil et les interactions sont enti\u00e8rement d\u00e9cid\u00e9s par un personnel soignant paternaliste ou r\u00e9pressif, le patient adopte rationnellement une attitude de d\u00e9sengagement pour survivre psychologiquement. L’apathie n’est plus seulement une manifestation pathologique c\u00e9r\u00e9brale, elle devient la r\u00e9ponse fonctionnelle d’un \u00eatre humain priv\u00e9 de tout champ de d\u00e9cision et de toute perspective d’autod\u00e9termination.<\/p>\n Loin de se contenter d’une sp\u00e9culation sociologique g\u00e9n\u00e9rale, John Wing d\u00e9cide de soumettre cette conceptualisation \u00e0 une v\u00e9rification empirique implacable. \u00c0 la fin des ann\u00e9es 1950 et au d\u00e9but des ann\u00e9es 1960, il con\u00e7oit et dirige une \u00e9tude comparative m\u00e9thodologiquement magistrale impliquant trois h\u00f4pitaux psychiatriques publics d’Angleterre, d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment choisis pour leurs politiques institutionnelles tr\u00e8s contrast\u00e9es :<\/p>\n Wing et son \u00e9quipe construisent des indicateurs objectifs et quantifiables pour mesurer tant le fonctionnement des unit\u00e9s de soins que l’\u00e9tat clinique et comportemental des patients schizophr\u00e8nes de longue dur\u00e9e qui y r\u00e9sident. Ils mesurent pr\u00e9cis\u00e9ment l’autonomie concr\u00e8te accord\u00e9e aux malades :<\/p>\n Les conclusions statistiques de ces investigations publi\u00e9es au d\u00e9but des ann\u00e9es 1960 sont sans appel : il existe une corr\u00e9lation directe et statistiquement significative entre le degr\u00e9 de rigidit\u00e9 du milieu institutionnel et l’intensit\u00e9 des sympt\u00f4mes d\u00e9ficitaires et de l’apathie chez les patients. Plus un h\u00f4pital est caract\u00e9ris\u00e9 par une sous-stimulation, une restriction de l’autonomie et une d\u00e9possession mat\u00e9rielle, plus les r\u00e9sidents pr\u00e9sentent des scores \u00e9lev\u00e9s d’indiff\u00e9rence affective, de repli autistique et de perte d’initiative. Inversement, au sein de l’h\u00f4pital \u00e0 portes ouvertes, des patients affichant le m\u00eame diagnostic de schizophr\u00e9nie et une dur\u00e9e d’\u00e9volution comparable conservent une vitalit\u00e9, un int\u00e9r\u00eat pour le monde ext\u00e9rieur et des comp\u00e9tences sociales infiniment sup\u00e9rieures. Wing d\u00e9montrait ainsi de fa\u00e7on irr\u00e9futable que l’environnement institutionnel pouvait exacerber tragiquement le handicap psychiatrique.<\/p>\n Ces recherches pionni\u00e8res de Wing se d\u00e9roulent au moment pr\u00e9cis o\u00f9 le sociologue am\u00e9ricain Erving Goffman<\/a> publie son chef-d’\u0153uvre, Asylums<\/em> (1961), o\u00f9 il forge le concept fondamental d’\u00ab institution totale \u00bb. Les points de convergence entre Wing et Goffman sont imm\u00e9diatement patents : l’un et l’autre d\u00e9crivent avec une lucidit\u00e9 chirurgicale les processus de \u00ab mortification du moi \u00bb, la d\u00e9personnalisation, la rupture des barri\u00e8res entre les sph\u00e8res de la vie (sommeil, jeu, travail) et l’effet d\u00e9vastateur du pouvoir institutionnel sur l’identit\u00e9 des reclus. Les observations cliniques de Wing fournissent en r\u00e9alit\u00e9 une validation empirique et mesur\u00e9e aux analyses ethnographiques et th\u00e9oriques de Goffman.<\/p>\n Cependant, le dialogue entre la psychiatrie sociale de Wing et la sociologie de Goffman marque \u00e9galement une divergence \u00e9pist\u00e9mologique majeure. Goffman, dans une perspective interactionniste radicale, avait tendance \u00e0 traiter l’institution psychiatrique sur le m\u00eame plan que la prison, le couvent ou le camp militaire, minimisant voire \u00e9vacuant enti\u00e8rement la r\u00e9alit\u00e9 psychopathologique intrins\u00e8que des troubles mentaux. Pour Goffman, le comportement bizarre du malade mental apparaissait souvent comme une simple r\u00e9ponse situationnelle aux contingences d’un syst\u00e8me de contr\u00f4le tyrannique, l’\u00e9tiquette diagnostique n’\u00e9tant que l’instrument de l\u00e9gitimation de cette s\u00e9gr\u00e9gation sociale.<\/p>\n C’est ici que John Wing oppose un refus cat\u00e9gorique \u00e0 la d\u00e9rive sociologisante extr\u00eame. Fort de son exp\u00e9rience m\u00e9dicale et de son contact quotidien avec les patients, Wing maintient fermement l’existence d’une pathologie biologique et psychologique r\u00e9elle. Les patients ne sont pas simplement des victimes passives de l’arbitraire asilaire : ils souffrent d’une affection c\u00e9r\u00e9brale authentique caract\u00e9ris\u00e9e par des anomalies perceptives et cognitives qui pr\u00e9existent \u00e0 leur internement. La r\u00e9ponse de Wing \u00e0 Goffman est d’une clart\u00e9 philosophique absolue : l’institution psychiatrique rigide et sous-stimulante aggrave<\/em> assur\u00e9ment la maladie et g\u00e9n\u00e8re un handicap surajout\u00e9 dramatique, mais elle ne cr\u00e9e pas de toutes pi\u00e8ces la schizophr\u00e9nie. Cette distinction \u00e9pist\u00e9mologique fondamentale a permis \u00e0 Wing d’\u00e9viter le gouffre de l’antipsychiatrie tout en fournissant les arguments scientifiques les plus rigoureux pour d\u00e9manteler l’asile traditionnel.<\/p>\n L’aboutissement magistral de cette d\u00e9cennie de recherches sur le milieu asilaire se cristallise en 1970 avec la publication d’un ouvrage qui fait l’effet d’une d\u00e9flagration acad\u00e9mique : Institutionalism and Schizophrenia: A Comparative Study of Three Mental Hospitals 1960\u20131968<\/em>, co\u00e9crit par John Wing et le sociologue George W. Brown<\/a>. Cette collaboration interdisciplinaire entre un psychiatre clinicien obs\u00e9d\u00e9 par la validit\u00e9 diagnostique et un sociologue m\u00e9thodique sp\u00e9cialiste de l’\u00e9pid\u00e9miologie sociale repr\u00e9sente l’un des mariages scientifiques les plus fructueux de la m\u00e9decine moderne. Ensemble, ils con\u00e7oivent un dispositif de recherche longitudinal d’une rigueur exemplaire, d\u00e9ploy\u00e9 sur pr\u00e8s d’une d\u00e9cennie.<\/p>\n Wing et Brown ne se contentent pas d’une coupe transversale ponctuelle. Ils mettent en place des protocoles standardis\u00e9s d’observation et d’interviews cliniques et sociologiques, r\u00e9\u00e9valuant \u00e0 intervalles r\u00e9guliers les m\u00eames cohortes de patients schizophr\u00e8nes hospitalis\u00e9s au long cours au sein des trois \u00e9tablissements psychiatriques pr\u00e9c\u00e9demment \u00e9tudi\u00e9s. Chaque sujet fait l’objet d’un examen approfondi portant sur ses sympt\u00f4mes psychiatriques r\u00e9siduels, son comportement social dans les unit\u00e9s de vie, son attitude vis-\u00e0-vis d’une \u00e9ventuelle sortie, ainsi que sur l’atmosph\u00e8re socio-organisationnelle exacte des pavillons dans lesquels il r\u00e9side. L’\u00e9quipe recueille \u00e9galement les t\u00e9moignages standardis\u00e9s des personnels soignants et administratifs, traquant les moindres modifications des r\u00e8glements hospitaliers.<\/p>\n Ce protocole au long cours permet de mesurer ce qui se produit lorsque les conditions institutionnelles se modifient dans le temps. Wing et Brown observent de mani\u00e8re quasi exp\u00e9rimentale les effets des programmes de lib\u00e9ralisation des asiles, de l’introduction d’ateliers d’ergoth\u00e9rapie active, de la r\u00e9attribution des v\u00eatements personnels et de la d\u00e9molition symbolique des cl\u00f4tures physiques et administratives. Cette m\u00e9thodologie longitudinale neutralise les biais de s\u00e9lection inh\u00e9rents aux \u00e9tudes instantan\u00e9es et permet d’isoler avec une pr\u00e9cision statistique in\u00e9gal\u00e9e la trajectoire respective de la maladie schizophr\u00e9nique d’une part, et de la d\u00e9t\u00e9rioration li\u00e9e \u00e0 l’institution d’autre part.<\/p>\n Les conclusions th\u00e9oriques d\u00e9gag\u00e9es dans Institutionalism and Schizophrenia<\/em> constituent une r\u00e9volution conceptuelle. Wing et Brown y formulent ce qui deviendra la th\u00e9orie de la vuln\u00e9rabilit\u00e9 environnementale<\/strong> du patient schizophr\u00e8ne. Leurs donn\u00e9es d\u00e9montrent que le patient psychotique pr\u00e9sente une sensibilit\u00e9 extr\u00eame, une fragilit\u00e9 biologique constitutionnelle face aux stimuli de son entourage. \u00c0 partir de ce postulat v\u00e9rifi\u00e9 par les faits, ils mettent en lumi\u00e8re l’existence d’un redoutable \u00ab double \u00e9cueil \u00bb environnemental auquel ces malades sont perp\u00e9tuellement confront\u00e9s :<\/p>\n Cette th\u00e9orisation d\u00e9bouche sur la d\u00e9finition clinique du \u00ab seuil optimal \u00bb de stimulation socio-environnementale. Pour les auteurs, la r\u00e9habilitation psychosociale ne consiste pas \u00e0 jeter l’individu dans le bain bouillonnant du monde sans pr\u00e9paration, ni \u00e0 l’enfouir dans la tombe feutr\u00e9e de l’asile protecteur. Il s’agit d’un exercice d’\u00e9quilibriste exigeant : maintenir un niveau de stimulation suffisant pour emp\u00eacher l’atrophie institutionnelle, tout en instaurant des structures d’\u00e9tayage protectrices pr\u00e9venant les surcharges cognitives et affectives d\u00e9clencheuses de rechutes psychotiques.<\/p>\n D\u00e8s sa parution en 1970, le trait\u00e9 de Wing et Brown s’impose comme un classique incontournable de la litt\u00e9rature psychiatrique mondiale. Il re\u00e7oit un accueil dithyrambique dans les revues m\u00e9dicales les plus prestigieuses, du Lancet<\/em> au British Journal of Psychiatry<\/em>, et traverse rapidement l’Atlantique pour influencer les centres de recherche nord-am\u00e9ricains. L’autorit\u00e9 scientifique de l’ouvrage d\u00e9coule de son refus absolu des envol\u00e9es pol\u00e9miques : chaque affirmation s’y trouve \u00e9tay\u00e9e par des distributions de fr\u00e9quences, des analyses de variance, des corr\u00e9lations chiffr\u00e9es et une documentation clinique d’une rigueur irr\u00e9prochable. L’ouvrage fait la preuve d\u00e9finitive que l’environnement peut modifier le cours d’une psychose organique sans qu’il soit n\u00e9cessaire d’embrasser des pr\u00e9suppos\u00e9s m\u00e9taphysiques.<\/p>\n L’impact de l’ouvrage s’\u00e9tend imm\u00e9diatement au-del\u00e0 des cercles acad\u00e9miques pour peser directement sur la formulation des politiques publiques de sant\u00e9 au Royaume-Uni, en Europe continentale et aux \u00c9tats-Unis. Il fournit aux planificateurs sanitaires l’argumentaire scientifique indispensable pour acc\u00e9l\u00e9rer les plans de restructuration des asiles victoriens, justifiant la cr\u00e9ation d’unit\u00e9s psychiatriques dans les h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux et la fermeture progressive des dortoirs asilaires g\u00e9ants. Les concepts d’\u00ab institutionnalisme \u00bb et de \u00ab r\u00e9adaptation gradu\u00e9e \u00bb entrent durablement dans le vocabulaire administratif et l\u00e9gislatif.<\/p>\n Au sein de l’enseignement universitaire de la psychiatrie et du travail social, Institutionalism and Schizophrenia<\/em> devient le manuel de r\u00e9f\u00e9rence pour former des g\u00e9n\u00e9rations enti\u00e8res de soignants \u00e0 la conscience des effets iatrog\u00e8nes de l’enfermement. Il impose une nouvelle \u00e9thique du soin psychiatrique o\u00f9 la passivit\u00e9 du malade n’est plus jamais consid\u00e9r\u00e9e comme une fatalit\u00e9 biologique, mais comme une anomalie institutionnelle appelant une modification urgente des pratiques soignantes et des environnements th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n Tout au long de ses travaux sur l’institutionnalisme, John Wing se heurte \u00e0 un obstacle \u00e9pist\u00e9mologique majeur qui paralyse l’ensemble de la psychiatrie d’apr\u00e8s-guerre : la prodigieuse absence de fiabilit\u00e9 des diagnostics psychiatriques. Dans les ann\u00e9es 1950 et 1960, deux psychiatres examinant le m\u00eame patient dans des institutions diff\u00e9rentes \u2014 voire au sein du m\u00eame h\u00f4pital \u2014 posent fr\u00e9quemment des diagnostics radicalement divergents. La clinique est alors domin\u00e9e par des traditions locales, des approches intuitives, subjectives et impressionnistes, o\u00f9 le diagnostic d\u00e9pend davantage de la formation personnelle du m\u00e9decin, de ses pr\u00e9jug\u00e9s th\u00e9oriques ou de sa nationalit\u00e9 que des sympt\u00f4mes r\u00e9els du malade.<\/p>\n Cette fragilit\u00e9 atteint un sommet critique avec le c\u00e9l\u00e8bre constat des disparit\u00e9s colossales entre psychiatres britanniques et am\u00e9ricains, mis en lumi\u00e8re de mani\u00e8re spectaculaire par l’\u00e9tude conjointe US-UK Diagnostic Project<\/em> dans laquelle Wing s’investit personnellement. Les donn\u00e9es r\u00e9v\u00e8lent qu’aux \u00c9tats-Unis, sous l’influence d’une conceptualisation psychanalytique tr\u00e8s extensive de la schizophr\u00e9nie h\u00e9rit\u00e9e d’Adolf Meyer, les cliniciens attribuent ce diagnostic \u00e0 un nombre gigantesque de patients qui, \u00e0 Londres, recevraient un diagnostic de psychose maniaco-d\u00e9pressive, de trouble de la personnalit\u00e9 ou de n\u00e9vrose s\u00e9v\u00e8re. Cette discordance g\u00e9ographique intol\u00e9rable ruine toute possibilit\u00e9 de comparer les recherches \u00e9pid\u00e9miologiques internationales ou d’\u00e9valuer l’efficacit\u00e9 r\u00e9elle des nouvelles th\u00e9rapeutiques psychotropes.<\/p>\n Pour John Wing, cette situation d’anarchie nosologique constitue une menace existentielle pour la cr\u00e9dibilit\u00e9 scientifique de la psychiatrie. Sans une terminologie clinique consensuelle, sans un lexique s\u00e9miologique stable et op\u00e9rationnel exempt de toute ambigu\u00eft\u00e9, la psychiatrie ne peut pr\u00e9tendre au statut de science m\u00e9dicale. Il affirme avec force qu’avant de chercher \u00e0 d\u00e9couvrir les causes ultimes de la folie (qu’elles soient g\u00e9n\u00e9tiques, biochimiques ou sociologiques), il est imp\u00e9ratif d’apprendre \u00e0 d\u00e9crire et \u00e0 classer avec fid\u00e9lit\u00e9 ce que l’on observe chez le patient lors de la consultation.<\/p>\n Face \u00e0 ce d\u00e9fi colossal, John Wing entreprend, avec ses collaborateurs de la MRC Social Psychiatry Unit (notamment John Cooper et Norman Sartorius), une entreprise hercul\u00e9enne : la cr\u00e9ation de la Present State Examination<\/strong> (PSE). D\u00e9velopp\u00e9e \u00e0 travers plusieurs versions successives pour culminer dans sa c\u00e9l\u00e8bre 9e \u00e9dition (PSE-9) en 1974, cette grille constitue le tout premier instrument d’entretien clinique semi-directif standardis\u00e9 con\u00e7u \u00e0 l’\u00e9chelle internationale pour la psychopathologie de l’adulte.<\/p>\n L’architecture de la PSE repose sur un principe r\u00e9volutionnaire de rigueur s\u00e9miologique :<\/p>\n Le d\u00e9ploiement de la PSE implique une r\u00e9volution p\u00e9dagogique : l’entra\u00eenement standardis\u00e9 des examinateurs. Wing refuse que l’outil soit utilis\u00e9 sans une formation rigoureuse. Des sessions d’entra\u00eenement vid\u00e9o, des exercices de cotation crois\u00e9e entre cliniciens issus de cultures et de traditions diff\u00e9rentes sont mis en place pour mesurer scientifiquement la fid\u00e9lit\u00e9 inter-juges (inter-rater reliability<\/em>). Les r\u00e9sultats d\u00e9passent toutes les esp\u00e9rances : lorsqu’ils utilisent la PSE, des psychiatres form\u00e9s parviennent \u00e0 des taux de concordance diagnostique jamais observ\u00e9s dans l’histoire de la m\u00e9decine mentale, prouvant que la subjectivit\u00e9 clinique peut \u00eatre ma\u00eetris\u00e9e par une m\u00e9thode rigoureuse.<\/p>\n Toutefois, John Wing ne s’arr\u00eate pas \u00e0 la standardisation du recueil des sympt\u00f4mes ; il veut \u00e9galement standardiser l’\u00e9tape suivante, celle de la synth\u00e8se diagnostique. Conscient que deux cliniciens disposant exactement des m\u00eames sympt\u00f4mes cot\u00e9s peuvent encore diverger au moment de poser l’\u00e9tiquette finale en raison de leurs pr\u00e9f\u00e9rences th\u00e9oriques personnelles, Wing accomplit un geste de pionnier absolu dans l’histoire de l’informatique m\u00e9dicale naissante en cr\u00e9ant le programme CATEGO<\/strong>.<\/p>\n D\u00e9velopp\u00e9 au tout d\u00e9but des ann\u00e9es 1970 sur les premiers ordinateurs centraux universitaires, CATEGO est un algorithme logique complexe con\u00e7u pour automatiser les r\u00e8gles de classification nosologique. Le programme informatique fonctionne de fa\u00e7on s\u00e9quentielle et d\u00e9terministe :<\/p>\n CATEGO constitue ainsi le premier syst\u00e8me d’aide \u00e0 la d\u00e9cision diagnostique hautement op\u00e9rationnel en sant\u00e9 mentale. En s\u00e9parant nettement l’\u00e9tape de l’observation clinique (garantie par la PSE) de l’\u00e9tape de la d\u00e9duction nosologique (garantie par CATEGO), Wing apporte la preuve qu’une taxonomie psychiatrique universelle est possible. Ce tandem PSE-CATEGO devient imm\u00e9diatement le standard m\u00e9thodologique d’or pour toute recherche internationale exigeant des cohortes de patients ph\u00e9notypiquement homog\u00e8nes et indiscutables.<\/p>\n L’efficacit\u00e9 du tandem m\u00e9thodologique con\u00e7u par John Wing attire imm\u00e9diatement l’attention de l’Organisation mondiale de la Sant\u00e9<\/a> (OMS). \u00c0 la fin des ann\u00e9es 1960, l’OMS cherche d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9ment \u00e0 savoir si la schizophr\u00e9nie est une maladie universelle pr\u00e9sente dans toutes les cultures humaines avec des caract\u00e9ristiques comparables, ou s’il s’agit d’un artefact occidental li\u00e9 au mode de vie moderne, comme le sugg\u00e9raient alors certains anthropologues et th\u00e9oriciens relativistes. C’est ainsi que na\u00eet l’International Pilot Study of Schizophrenia<\/strong> (IPSS), un projet monumental dont Wing devient l’un des concepteurs m\u00e9thodologiques centraux et le ma\u00eetre d’\u0153uvre clinique.<\/p>\n L’IPSS r\u00e9unit un r\u00e9seau transcontinental in\u00e9dit de neuf centres de recherche situ\u00e9s dans des contextes culturels, \u00e9conomiques et politiques radicalement disparates : Aarhus (Danemark), Agra (Inde), Cali (Colombie), Ibadan (Nigeria), Londres (Royaume-Uni), Moscou (URSS), Taipei (Ta\u00efwan), Washington (\u00c9tats-Unis) et Prague (Tch\u00e9coslovaquie). Dans chacun de ces centres, plus de 1 200 patients admis cons\u00e9cutivement pour des \u00e9pisodes psychotiques fonctionnels sont recrut\u00e9s et examin\u00e9s.<\/p>\n Le pivot universel de toute cette machinerie internationale est la Present State Examination de John Wing, traduite dans les langues locales selon des proc\u00e9dures de r\u00e9tro-traduction rigoureuses, associ\u00e9e au traitement informatique centralis\u00e9 par le programme CATEGO. Tous les psychiatres participants doivent imp\u00e9rativement s\u00e9journer \u00e0 Londres ou recevoir la formation de l’\u00e9quipe de Wing pour calibrer leur seuil de perception clinique. Pour la premi\u00e8re fois dans l’histoire de la m\u00e9decine, un m\u00eame protocole s\u00e9miologique standardis\u00e9 est appliqu\u00e9 de mani\u00e8re synchronis\u00e9e \u00e0 des patients londoniens, des agriculteurs nig\u00e9rians d’ethnie Yoruba et des ouvriers agricoles colombiens.<\/p>\n Les conclusions de l’IPSS, publi\u00e9es par l’OMS \u00e0 partir de 1973 dans une s\u00e9rie de monographies retentissantes, apportent des r\u00e9ponses empiriques d\u00e9finitives \u00e0 des questions centenaires. En premier lieu, l’\u00e9tude prouve de mani\u00e8re indubitable l’existence d’un noyau s\u00e9miologique invariant<\/strong> de la schizophr\u00e9nie pr\u00e9sent dans l’ensemble des neuf centres g\u00e9ographiques. O\u00f9 que l’on se trouve sur le globe, le groupe de patients identifi\u00e9 par CATEGO comme schizophr\u00e8ne pr\u00e9sente la m\u00eame constellation de sympt\u00f4mes centraux : perturbations formelles de la pens\u00e9e, sentiments d’ali\u00e9nation de la pens\u00e9e (vol, \u00e9cho ou diffusion de la pens\u00e9e), exp\u00e9riences de passivit\u00e9 corporelle et hallucinations d\u00e9lirantes congruentes. L’universalit\u00e9 nosologique de la maladie est d\u00e9montr\u00e9e empiriquement face au relativisme culturel radical.<\/p>\n N\u00e9anmoins, la surprise la plus extraordinaire et la plus discut\u00e9e de l’\u00e9tude concerne l’\u00e9volution pronostique \u00e0 long terme de ces patients, suivis m\u00e9thodiquement \u00e0 deux, cinq et dix ans. Contre toute attente, les donn\u00e9es statistiques r\u00e9v\u00e8lent de fa\u00e7on concordante que le pronostic de la schizophr\u00e9nie est significativement plus favorable dans les pays en d\u00e9veloppement (Ibadan, Agra, Cali) que dans les pays hautement industrialis\u00e9s (Londres, Washington, Aarhus). Les patients des pays du Sud pr\u00e9sentaient des taux de r\u00e9mission clinique compl\u00e8te plus \u00e9lev\u00e9s, une diminution plus marqu\u00e9e des handicaps chroniques et une r\u00e9insertion sociale bien sup\u00e9rieure.<\/p>\n Cette d\u00e9couverte inattendue valide de fa\u00e7on \u00e9clatante la pertinence de la d\u00e9marche \u00e9cologique et sociale de Wing. Pour expliquer ce paradoxe, les chercheurs pointent le r\u00f4le \u00e9minemment protecteur des structures communautaires traditionnelles dans les soci\u00e9t\u00e9s agraires : une int\u00e9gration familiale plus soutenante, l’absence d’isolement urbain comp\u00e9titif, une acceptation sociale plus tol\u00e9rante des bizarreries comportementales et la disponibilit\u00e9 de r\u00f4les \u00e9conomiques valorisants et souples au sein des communaut\u00e9s rurales. L’environnement social et les attentes relationnelles sont ainsi exp\u00e9rimentalement d\u00e9montr\u00e9s comme des modulateurs majeurs de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 \u00e9volutive de la schizophr\u00e9nie.<\/p>\n Le succ\u00e8s magistral de l’IPSS consacre d\u00e9finitivement l’influence de John Wing sur l’\u00e9volution de la psychiatrie institutionnelle mondiale. Ses instruments et ses principes logiques de cat\u00e9gorisation deviennent le patron conceptuel sur lequel reposeront les r\u00e9visions majeures des classifications nosographiques de la fin du vingti\u00e8me si\u00e8cle, au premier plan desquelles la Classification internationale des maladies de l’OMS (CIM<\/a>).<\/p>\n Wing participe directement aux comit\u00e9s d’experts charg\u00e9s de la r\u00e9daction des chapitres consacr\u00e9s aux troubles mentaux dans la CIM-9, puis pose les jalons structurels de la CIM-10. Il y impose l’exigence de crit\u00e8res diagnostiques op\u00e9rationnels pr\u00e9cis, accompagn\u00e9s de glossaires de d\u00e9finitions s\u00e9miologiques directement d\u00e9riv\u00e9s de la PSE. Parall\u00e8lement, aux \u00c9tats-Unis, la r\u00e9volution nosologique du DSM-III<\/strong> (publi\u00e9 en 1980 sous la direction de Robert Spitzer), qui rompt radicalement avec le mod\u00e8le psychanalytique flou pour adopter des crit\u00e8res op\u00e9rationnels fond\u00e9s sur des preuves empiriques, puise une inspiration directe et explicite dans les travaux m\u00e9thodologiques de Wing, de Cooper et de l’IPSS.<\/p>\n Au cours de ces grandes man\u0153uvres classificatoires internationales, John Wing m\u00e8ne une bataille \u00e9pist\u00e9mologique constante pour la d\u00e9fense d’une d\u00e9limitation stricte du trouble schizophr\u00e9nique. S’opposant aux tendances nord-am\u00e9ricaines qui avaient historiquement dilat\u00e9 le concept jusqu’\u00e0 y inclure des troubles n\u00e9vrotiques graves ou des variations caract\u00e9rielles, Wing d\u00e9fend une d\u00e9finition rigoureuse, centr\u00e9e sur les sympt\u00f4mes de premier rang d\u00e9crits par Kurt Schneider et valid\u00e9s par CATEGO. Il soutient que la cr\u00e9dibilit\u00e9 de la recherche biologique et sociale exige des contours nosographiques \u00e9troits et fiables, seul moyen d’\u00e9viter les amalgames conceptuels d\u00e9l\u00e9t\u00e8res pour les patients et trompeurs pour la science m\u00e9dicale.<\/p>\n Tandis qu’il d\u00e9ployait des instruments standardis\u00e9s \u00e0 travers le monde pour l’OMS, John Wing menait simultan\u00e9ment une exp\u00e9rience d’\u00e9pid\u00e9miologie de terrain absolument unique dans son propre quartier londonien. En 1964, sous l’\u00e9gide de la MRC Social Psychiatry Unit, il met en place avec ses collaborateurs le Camberwell Psychiatric Case Register<\/strong> (Registre psychiatrique de Camberwell). Il s’agit d’un des premiers et des plus sophistiqu\u00e9s registres psychiatriques de population jamais cr\u00e9\u00e9s dans le monde, couvrant une zone g\u00e9ographique d\u00e9finie d’environ 170 000 habitants dans le sud de Londres (le district de Camberwell, au sein de l’arrondissement de Southwark).<\/p>\n Le principe du registre repose sur un recensement exhaustif, continu et cumulatif de l’ensemble des contacts \u00e9tablis par les r\u00e9sidents de cette zone avec n’importe quel service psychiatrique, qu’il s’agisse d’admissions hospitali\u00e8res (publiques ou priv\u00e9es), de consultations ambulatoires, de visites en h\u00f4pital de jour, de passages dans les services d’urgence ou d’interventions de travailleurs sociaux sp\u00e9cialis\u00e9s. Gr\u00e2ce \u00e0 un syst\u00e8me novateur de liaison anonymis\u00e9e et s\u00e9curis\u00e9e des donn\u00e9es sanitaires et sociales, le registre permet de reconstituer avec une fid\u00e9lit\u00e9 math\u00e9matique l’int\u00e9gralit\u00e9 de la trajectoire clinique et institutionnelle de chaque patient au fil des ann\u00e9es et des d\u00e9cennies.<\/p>\n Ce dispositif de surveillance \u00e9pid\u00e9miologique en population g\u00e9n\u00e9rale r\u00e9sout l’un des biais m\u00e9thodologiques les plus destructeurs de la psychiatrie clinique classique : le \u00ab biais du clinicien \u00bb, qui consiste \u00e0 tirer des conclusions g\u00e9n\u00e9rales sur une maladie \u00e0 partir des seuls cas les plus graves observ\u00e9s au sein d’un service d’hospitalisation sp\u00e9cialis\u00e9. Avec le registre de Camberwell, Wing dispose d’un d\u00e9nominateur populationnel r\u00e9el et inattaquable, lui permettant de mesurer la v\u00e9ritable histoire naturelle des affections psychiques dans la cit\u00e9, depuis les formes d\u00e9butantes jusqu’aux tableaux de chronicit\u00e9 la plus lourde.<\/p>\n Exploit\u00e9 intensivement pendant pr\u00e8s de trois d\u00e9cennies, le registre de Camberwell devient un laboratoire sans \u00e9gal pour la cartographie des besoins r\u00e9els en sant\u00e9 mentale d’une population urbaine typique, marqu\u00e9e par une grande mixit\u00e9 sociale et par des flux migratoires notables. Wing et ses \u00e9quipes produisent des centaines d’\u00e9tudes mesurant avec une pr\u00e9cision chirurgicale les taux d’incidence et de pr\u00e9valence r\u00e9els des psychoses, de la d\u00e9pression majeure, des troubles de la personnalit\u00e9 et des d\u00e9mences s\u00e9niles.<\/p>\n Mais le registre sert avant tout d’outil d’analyse critique des dysfonctionnements du syst\u00e8me de soins. Il met en lumi\u00e8re les trajectoires de soins chaotiques, les ruptures de suivi ambulatoire dramatiques et le ph\u00e9nom\u00e8ne d\u00e9sormais c\u00e9l\u00e8bre de la \u00ab porte tournante \u00bb (revolving door<\/em>), par lequel certains patients stabilis\u00e9s en milieu hospitalier sont renvoy\u00e9s dans la communaut\u00e9 sans soutien suffisant, pour rechuter rapidement et \u00eatre r\u00e9hospitalis\u00e9s en urgence quelques semaines plus tard. Wing utilise ces donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques pr\u00e9cises pour d\u00e9noncer l’inad\u00e9quation entre les ressources d\u00e9ploy\u00e9es et la r\u00e9alit\u00e9 des besoins des populations les plus pr\u00e9caires.<\/p>\n Le registre d\u00e9montre qu’une politique de sant\u00e9 mentale efficace ne peut reposer sur des projections abstraites, mais exige une planification rationnelle des lits d’hospitalisation de courte dur\u00e9e, des places en centres d’accueil de jour, des \u00e9quipes mobiles de secteur et des foyers d’h\u00e9bergement prot\u00e9g\u00e9. Les analyses issues de Camberwell permettent de quantifier pr\u00e9cis\u00e9ment le nombre exact de places d’accueil n\u00e9cessaires par tranche de 100 000 habitants pour pr\u00e9venir l’effondrement des structures de soins, fournissant aux gestionnaires du NHS un mod\u00e8le pr\u00e9visionnel qui fera \u00e9cole dans le monde entier.<\/p>\n L’utilit\u00e9 la plus embl\u00e9matique du Camberwell Psychiatric Case Register se r\u00e9v\u00e8le lors de la mise en \u0153uvre acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e des politiques de d\u00e9sinstitutionnalisation men\u00e9es par les gouvernements britanniques successifs \u00e0 partir des ann\u00e9es 1970 et 1980. Alors que les autorit\u00e9s politiques proclamaient avec lyrisme que la fermeture des lits asilaires et le retour des patients dans la soci\u00e9t\u00e9 suffiraient \u00e0 restaurer leur bonheur et leur citoyennet\u00e9, John Wing utilise le registre comme un instrument impitoyable de monitoring et d’\u00e9valuation empirique de ces politiques publiques.<\/p>\n Les donn\u00e9es objectives du registre apportent des confirmations rigoureuses mais \u00e9galement des d\u00e9mentis cruels \u00e0 l’id\u00e9ologie r\u00e9formatrice. Wing documente de fa\u00e7on rigoureuse ce qui arrive r\u00e9ellement aux cohortes de patients chroniques apr\u00e8s la fermeture de leurs pavillons d’asile :<\/p>\n \u00c0 travers des enqu\u00eates rigoureuses adoss\u00e9es au registre, Wing est l’un des tout premiers chercheurs \u00e0 quantifier la pr\u00e9sence massive d’anciens malades psychiatriques parmi la population des sans-abri londoniens dormant sous les ponts de la Tamise ou dans les centres d’h\u00e9bergement d’urgence pour indigents. Il d\u00e9montre \u00e9galement l’augmentation pr\u00e9occupante des incarc\u00e9rations d’individus psychotiques dans les prisons de Sa Majest\u00e9 pour des d\u00e9lits mineurs li\u00e9s \u00e0 leur d\u00e9sorientation mentale. Le registre de Camberwell a ainsi constitu\u00e9 le premier rempart scientifique contre l’optimisme b\u00e9at des planificateurs \u00e9conomiques, rappelant que la fermeture des h\u00f4pitaux sans investissement financier massif et \u00e9quivalent dans la communaut\u00e9 produit un d\u00e9sastre humain inacceptable.<\/p>\n Apr\u00e8s avoir \u00e9lucid\u00e9 l’impact de l’institution asilaire sur le patient schizophr\u00e8ne, l’attention scientifique de John Wing et de son \u00e9quipe de la MRC Social Psychiatry Unit se d\u00e9place tout naturellement vers l’autre grand environnement de vie de l’individu : la cellule familiale. \u00c0 mesure que les politiques de sortie pr\u00e9coce se g\u00e9n\u00e9ralisent, des milliers de patients retournent vivre chez leurs parents ou leur conjoint. Or, les cliniciens constatent un paradoxe d\u00e9routant : certains patients r\u00e9admis dans leur famille connaissent des rechutes psychotiques foudroyantes en quelques semaines, tandis que d’autres, pr\u00e9sentant une s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 clinique identique et recevant les m\u00eames traitements m\u00e9dicamenteux, demeurent stables pendant de longues ann\u00e9es.<\/p>\n Pour percer ce myst\u00e8re \u00e9pid\u00e9miologique, Wing encourage et supervise les travaux de ses coll\u00e8gues sociologues et psychiatres, notamment George W. Brown et Julian Leff<\/a>. Ensemble, ils con\u00e7oivent un instrument m\u00e9thodologique novateur : la Camberwell Family Interview<\/strong> (CFI). Il s’agit d’un entretien semi-directif standardis\u00e9 men\u00e9 avec les proches parents du patient (en l’absence de ce dernier), con\u00e7u pour \u00e9valuer non seulement le contenu des d\u00e9clarations, mais surtout la charge \u00e9motionnelle, l’intonation vocale, le d\u00e9bit verbal et les r\u00e9actions affectives sous-jacentes des membres de la famille lorsqu’ils \u00e9voquent la vie quotidienne avec le patient.<\/p>\n \u00c0 partir du d\u00e9pouillement minutieux de ces centaines d’heures d’enregistrements audio, cod\u00e9s selon des grilles de cotation d’une fiabilit\u00e9 psychom\u00e9trique exemplaire, Brown, Wing et Leff forgent le concept fondamental d’\u00c9motion Exprim\u00e9e<\/strong> (Expressed Emotion<\/em> – EE). Ce concept multidimensionnel quantifie sp\u00e9cifiquement cinq composantes relationnelles au sein du foyer :<\/p>\n Les r\u00e9sultats statistiques des \u00e9tudes longitudinales men\u00e9es par l’\u00e9quipe de Wing sur le concept d’\u00c9motion Exprim\u00e9e bouleversent la psychiatrie mondiale. Elles \u00e9tablissent que le climat affectif du foyer familial est le facteur pr\u00e9dictif le plus puissant de la rechute psychotique chez les patients atteints de schizophr\u00e9nie, surpassant m\u00eame dans certaines configurations les facteurs s\u00e9miologiques initiaux. Les patients qui regagnent un foyer familial caract\u00e9ris\u00e9 par une \u00ab haute \u00e9motion exprim\u00e9e \u00bb (score \u00e9lev\u00e9 en critiques, hostilit\u00e9 ou hyper-implication affective \u00e9touffante) affichent un taux de rechute symptomatique \u00e0 neuf mois dramatiquement sup\u00e9rieur (souvent sup\u00e9rieur \u00e0 50 ou 60 %) \u00e0 celui des patients regagnant une famille dite \u00e0 \u00ab basse \u00e9motion exprim\u00e9e \u00bb (taux de rechute inf\u00e9rieur \u00e0 15 ou 20 %).<\/p>\n Plus remarquable encore est la mise en \u00e9vidence des interactions crois\u00e9es entre l’ambiance familiale, la pharmacoth\u00e9rapie et le temps d’exposition physique. Les \u00e9tudes d\u00e9montrent que les m\u00e9dicaments antipsychotiques (neuroleptiques) exercent un effet protecteur majeur contre la haute \u00e9motion exprim\u00e9e, mais que cette protection chimique peut \u00eatre submerg\u00e9e si le stress familial est trop intense. Julian Leff et John Wing r\u00e9v\u00e8lent une corr\u00e9lation dose-r\u00e9ponse temporelle fascinante :<\/p>\n1. 1. Trajectoire biographique et formation m\u00e9dicale de John Wing (1923-2010)<\/h2>\n
1.1 1.1 Jeunesse, \u00e9ducation initiale et ann\u00e9es de guerre<\/h3>\n
1.2 1.2 Parcours acad\u00e9mique et sp\u00e9cialisation en neuropsychiatrie<\/h3>\n
1.3 1.3 Rencontres d\u00e9terminantes et influences th\u00e9oriques fondamentales<\/h3>\n
2. 2. L’\u00e9mergence de la psychiatrie sociale britannique d’apr\u00e8s-guerre<\/h2>\n
2.1 2.1 La cr\u00e9ation du National Health Service (NHS) et les r\u00e9formes asilaires<\/h3>\n
2.2 2.2 L’Unit\u00e9 de psychiatrie sociale du Medical Research Council (MRC)<\/h3>\n
2.3 2.3 Rupture avec les dogmes psychanalytiques et asilaires dominants<\/h3>\n
3. 3. Les recherches pionni\u00e8res sur l’institutionnalisme et le milieu asilaire<\/h2>\n
3.1 3.1 Conceptualisation du concept d’institutionnalisme<\/h3>\n
\n
3.2 3.2 \u00c9tudes comparatives au sein de trois h\u00f4pitaux psychiatriques<\/h3>\n
\n
\n
3.3 3.3 Dialogue critique avec les th\u00e8ses d’Erving Goffman<\/h3>\n
4. 4. L’ouvrage s\u00e9minal \u00ab Institutionalism and Schizophrenia \u00bb (1970)<\/h2>\n
4.1 4.1 Gen\u00e8se de la collaboration avec George W. Brown<\/h3>\n
4.2 4.2 R\u00e9sultats empiriques et th\u00e9orisation de la vuln\u00e9rabilit\u00e9 environnementale<\/h3>\n
\n
4.3 4.3 R\u00e9percussions internationales de la publication<\/h3>\n
5. 5. Standardisation diagnostique et cr\u00e9ation de la Present State Examination (PSE)<\/h2>\n
5.1 5.1 La crise de la fiabilit\u00e9 diagnostique en psychiatrie au XXe si\u00e8cle<\/h3>\n
5.2 5.2 Conception, architecture et validation clinique de la PSE<\/h3>\n
\n
5.3 5.3 Le programme informatique CATEGO et l’automatisation nosologique<\/h3>\n
\n
6. 6. L’\u00c9tude pilote internationale sur la schizophr\u00e9nie (IPSS) de l’OMS<\/h2>\n
6.1 6.1 Conception et d\u00e9ploiement m\u00e9thodologique transnational<\/h3>\n
6.2 6.2 Principales d\u00e9couvertes transculturelles sur la schizophr\u00e9nie<\/h3>\n
6.3 6.3 L’apport de Wing \u00e0 la nosologie internationale (CIM et DSM)<\/h3>\n
7. 7. Le registre psychiatrique de Camberwell : \u00c9pid\u00e9miologie psychiatrique de terrain<\/h2>\n
7.1 7.1 Fondation et principes du Camberwell Psychiatric Case Register<\/h3>\n
7.2 7.2 Cartographie des besoins sanitaires et utilisation des services<\/h3>\n
7.3 7.3 Mod\u00e8le d’\u00e9valuation des politiques de sant\u00e9 mentale<\/h3>\n
\n
8. 8. Environnement social, dynamique familiale et concept d’\u00e9motion exprim\u00e9e<\/h2>\n
8.1 8.1 La transition vers les \u00e9tudes familiales avec George Brown et Julian Leff<\/h3>\n
\n
8.2 8.2 Impact de la haute \u00e9motion exprim\u00e9e sur la rechute clinique<\/h3>\n