La d\u00e9sinstitutionnalisation repr\u00e9sente l’une des transformations sociopolitiques et cliniques les plus profondes de l’histoire de la psychiatrie moderne. En contestant la l\u00e9gitimit\u00e9 du grand asile psychiatrique comme lieu exclusif de prise en charge de la folie, ce mouvement a red\u00e9fini les fronti\u00e8res entre sant\u00e9 mentale, libert\u00e9 civique et int\u00e9gration communautaire.<\/p>\n
La d\u00e9sinstitutionnalisation<\/strong> d\u00e9signe le processus sociopolitique, m\u00e9dical et administratif visant \u00e0 r\u00e9duire drastiquement, voire \u00e0 supprimer, le recours aux s\u00e9jours prolong\u00e9s au sein des h\u00f4pitaux psychiatriques traditionnels, au profit d’un r\u00e9seau diversifi\u00e9 de soins, d’accompagnements et de logements implant\u00e9s au c\u0153ur de la communaut\u00e9. Ce paradigme repose sur le principe fondamental selon lequel les personnes souffrant de troubles psychiques s\u00e9v\u00e8res poss\u00e8dent des droits inali\u00e9nables \u00e0 la citoyennet\u00e9, \u00e0 l’autonomie et \u00e0 l’inclusion sociale.<\/p>\n Sur le plan clinique, la d\u00e9sinstitutionnalisation n’est pas une simple fermeture de lits asilaires ou une mesure comptable d’\u00e9viction hospitali\u00e8re. Elle implique une refonte globale de l’appareil th\u00e9rapeutique, combinant le traitement pharmacologique ambulatoire, la r\u00e9habilitation psychosociale, le soutien au logement autonome et la pr\u00e9vention des rechutes. L’objectif cardinal est de substituer \u00e0 l’ali\u00e9nation institutionnelle un continuum de soins de proximit\u00e9 respectueux de la dignit\u00e9 et de l’agentivit\u00e9 de l’individu.<\/p>\n Sur le plan philosophique et sociologique, elle incarne une rupture \u00e9pist\u00e9mologique avec le mod\u00e8le s\u00e9gr\u00e9gatif h\u00e9rit\u00e9 du XIXe si\u00e8cle. Elle postule que l’enfermement psychiatrique produit lui-m\u00eame des handicaps acquis \u2014 la chronicisation et la perte d’aptitudes relationnelles \u2014 et qu’un environnement ouvert, bien qu’exigeant, offre des conditions infiniment plus favorables au r\u00e9tablissement psychologique.<\/p>\n Le vocable \u00ab d\u00e9sinstitutionnalisation \u00bb est un n\u00e9ologisme construit \u00e0 partir de plusieurs morph\u00e8mes d’origine latine et fran\u00e7aise. Le pr\u00e9fixe privatif ou inversif d\u00e9-<\/em> (d\u00e9riv\u00e9 du latin de<\/em>, marquant l’\u00e9loignement, la s\u00e9paration ou la cessation) s’adjoint au substantif \u00ab institution \u00bb, issu du latin institutio<\/em> (action d’\u00e9tablir, fondation, disposition ordonn\u00e9e, \u00e9ducation), lui-m\u00eame d\u00e9riv\u00e9 du verbe instituere<\/em> (poser, dresser, instaurer). Les suffixes -al<\/em>, -iser<\/em> et -tion<\/em> conf\u00e8rent au terme sa valeur de proc\u00e8s actif et transformationnel : l’action syst\u00e9matique de d\u00e9manteler ou de transformer une organisation \u00e9tablie.<\/p>\n Le concept a initialement \u00e9merg\u00e9 dans le monde anglo-saxon sous la forme deinstitutionalization<\/em> au cours des ann\u00e9es 1950 et 1960, au sein des d\u00e9bats nord-am\u00e9ricains sur la sant\u00e9 mentale publique. Il a ensuite \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9 dans le corpus francophone de la psychiatrie et de la sociologie de la d\u00e9viance pour qualifier la sortie du mod\u00e8le asilaire. Alors que l’anglais utilisait couramment le terme pour d\u00e9signer l’\u00e9vacuation physique des lits d’h\u00f4pitaux, la litt\u00e9rature francophone, influenc\u00e9e par la psychoth\u00e9rapie institutionnelle, a souvent enrichi cette notion d’une dimension critique : \u00ab d\u00e9sali\u00e9ner \u00bb l’institution avant m\u00eame de la d\u00e9truire mat\u00e9riellement.<\/p>\n Le terme se prononce phon\u00e9tiquement [de.z\u025b\u0303s.ti.ty.sj\u0254.na.li.za.sj\u0254\u0303]<\/strong> en fran\u00e7ais standard. Il s’agit d’un substantif f\u00e9minin singulier (la d\u00e9sinstitutionnalisation, une d\u00e9sinstitutionnalisation). Son pluriel, bien que morphologiquement possible (des d\u00e9sinstitutionnalisations), demeure rare et ne s’emploie que pour d\u00e9signer des vagues historiques distinctes ou des comparaisons entre plusieurs politiques nationales.<\/p>\n Dans la syntaxe clinique et sociologique, le terme s’emploie couramment comme compl\u00e9ment de nom (\u00ab les \u00e9cueils de la d\u00e9sinstitutionnalisation \u00bb, \u00ab la politique de d\u00e9sinstitutionnalisation \u00bb) ou comme sujet de verbes d’action (\u00ab la d\u00e9sinstitutionnalisation a transform\u00e9 la prise en charge psychiatrique \u00bb). L’adjectif d\u00e9riv\u00e9 est \u00ab d\u00e9sinstitutionnalis\u00e9 \u00bb (ex. : \u00ab un patient d\u00e9sinstitutionnalis\u00e9 \u00bb), tandis que le verbe correspondant est \u00ab d\u00e9sinstitutionnaliser \u00bb.<\/p>\n La d\u00e9sinstitutionnalisation d\u00e9passe largement le cadre d’une r\u00e9forme administrative des services de sant\u00e9 : elle repr\u00e9sente une transformation paradigmatique de la relation que la soci\u00e9t\u00e9 entretient avec la folie, la souffrance psychique et l’alt\u00e9rit\u00e9. Pour comprendre sa port\u00e9e, il convient d’analyser les m\u00e9canismes par lesquels l’asile du XIXe et de la premi\u00e8re moiti\u00e9 du XXe si\u00e8cle fonctionnait comme un dispositif d’exclusion totale. L’asile concentrait en un lieu unique et clos l’h\u00e9bergement, la surveillance, l’alimentation, l’occupation et le soin m\u00e9dical, coupant l’ali\u00e9n\u00e9 de tout ancrage relationnel et social ext\u00e9rieur. Ce mod\u00e8le a engendr\u00e9 ce que les th\u00e9oriciens ont nomm\u00e9 le syndrome institutionnel : une apathie profonde, une perte d’initiative, une docilit\u00e9 m\u00e9canique et une incapacit\u00e9 fonctionnelle \u00e0 subsister en dehors des murs protecteurs et coercitifs de l’h\u00f4pital.<\/p>\n Le concept de d\u00e9sinstitutionnalisation repose ainsi sur un tr\u00e9pied programmatique indissociable. Le premier volet est la d\u00e9p\u00e9nalisation et la d\u00e9shospitalisation<\/strong> : il s’agit de r\u00e9duire la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour, de fermer les grands pavillons d’h\u00e9bergement asilaires et d’\u00e9viter les hospitalisations de longue dur\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 des interventions de crise pr\u00e9coces. Le deuxi\u00e8me volet est la diversification ambulatoire<\/strong> : la cr\u00e9ation de dispositifs de substitution au sein de la cit\u00e9, tels que les centres m\u00e9dico-psychologiques (CMP), les h\u00f4pitaux de jour, les appartements th\u00e9rapeutiques, les ateliers prot\u00e9g\u00e9s et les \u00e9quipes mobiles d’intervention psychiatrique. Le troisi\u00e8me volet est la r\u00e9habilitation psychosociale et la citoyennet\u00e9<\/strong> : la restauration de l’usager dans ses droits civiques, politiques et juridiques, lui permettant de redevenir locataire de son logement, travailleur adapt\u00e9 ou b\u00e9n\u00e9ficiaire direct de ses allocations, tout en participant activement \u00e0 son projet th\u00e9rapeutique.<\/p>\n Les fronti\u00e8res conceptuelles de la d\u00e9sinstitutionnalisation doivent \u00eatre trac\u00e9es avec rigueur. Il ne s’agit ni d’un refus de la psychiatrie ni d’une n\u00e9gation de la maladie mentale, bien que certains courants de l’antipsychiatrie y aient concouru. La v\u00e9ritable d\u00e9sinstitutionnalisation maintient une haute technicit\u00e9 de soin, mais d\u00e9place le centre de gravit\u00e9 de l’intervention clinique : le lieu naturel de l’existence humaine n’est pas l’h\u00f4pital, mais l’environnement ordinaire. Lorsque ce principe n’est pas soutenu par des investissements m\u00e9dico-sociaux suffisants, la d\u00e9sinstitutionnalisation bascule dans ce que les sociologues nomment le \u00ab d\u00e9laissement \u00bb ou l’abandon th\u00e9rapeutique, entra\u00eenant une errance urbaine des personnes vuln\u00e9rables.<\/p>\n Enfin, ce concept touche \u00e0 la dimension existentielle de l’individu. En quittant le statut de \u00ab malade intern\u00e9 \u00bb soumis \u00e0 l’arbitraire du r\u00e8glement asilaire pour acqu\u00e9rir celui de \u00ab citoyen usager \u00bb de la sant\u00e9 mentale, le patient est confront\u00e9 \u00e0 la complexit\u00e9, aux tensions et aux libert\u00e9s du monde social. Ce transfert d’espace g\u00e9ographique est simultan\u00e9ment un transfert d’espace psychologique, engageant la reconstruction du sentiment d’auto-efficacit\u00e9, de l’identit\u00e9 personnelle et des liens d’appartenance communautaire.<\/p>\n L’histoire de la d\u00e9sinstitutionnalisation s’articule autour de plusieurs vagues et ruptures \u00e9pist\u00e9mologiques majeures survenues au cours du XXe si\u00e8cle :<\/p>\n Au XIXe si\u00e8cle, sous l’impulsion de r\u00e9formateurs tels que Philippe Pinel et Jean-\u00c9tienne Esquirol en France, l’asile avait \u00e9t\u00e9 con\u00e7u comme un instrument de gu\u00e9rison morale, soustrayant le malade aux influences corruptrices du milieu d’origine. Cependant, au fil des d\u00e9cennies, ces institutions ont subi une surpopulation dramatique, se transformant en d’immenses d\u00e9potoirs humains caract\u00e9ris\u00e9s par la chronicit\u00e9, la coercition et l’indiff\u00e9rence clinique.<\/p>\n Le premier \u00e9lectrochoc survient lors de la Seconde Guerre mondiale. En France occup\u00e9e, plus de 40 000 malades mentaux meurent de faim dans les asiles du fait des restrictions et de l’abandon du r\u00e9gime de Vichy. Cette trag\u00e9die suscite une prise de conscience \u00e9thique fulgurante chez des psychiatres r\u00e9sistants, notamment \u00e0 l’h\u00f4pital de Saint-Alban en Loz\u00e8re. Sous la direction de Fran\u00e7ois Tosquelles, entour\u00e9 de Jean Oury et Frantz Fanon, \u00e9merge le mouvement de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle<\/strong>, qui affirme qu’il faut \u00ab soigner l’institution \u00bb pour qu’elle cesse d’ali\u00e9ner ceux qu’elle pr\u00e9tend traiter.<\/p>\n Au cours des ann\u00e9es 1950, l’av\u00e8nement de la psychopharmacologie moderne marque un tournant d\u00e9cisif. La d\u00e9couverte des propri\u00e9t\u00e9s s\u00e9datives et antipsychotiques de la chlorpromazine en 1952 par Jean Delay et Pierre Deniker permet de juguler les d\u00e9lires aigus et l’agitation catatonique sans recourir \u00e0 la contention m\u00e9canique permanente. Les patients deviennent accessibles au dialogue et \u00e0 la th\u00e9rapie ambulatoire, rendant envisageable leur maintien dans la soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n Dans les ann\u00e9es 1960 et 1970, le mouvement prend une dimension internationale et politique. Aux \u00c9tats-Unis, le pr\u00e9sident John F. Kennedy promulgue le Community Mental Health Act<\/a> en 1963, pr\u00e9voyant le transfert du financement f\u00e9d\u00e9ral vers des centres de sant\u00e9 mentale communautaires. En France, la circulaire du 15 mars 1960 jette les bases de la politique de secteur<\/strong>, subdivisant le territoire en zones g\u00e9ographiques coordonn\u00e9es o\u00f9 une m\u00eame \u00e9quipe assure la pr\u00e9vention, les soins hospitaliers et le suivi ambulatoire de la population locale.<\/p>\n L’exp\u00e9rience la plus radicale se d\u00e9roule en Italie sous l’impulsion du psychiatre Franco Basaglia. Dirigeant les h\u00f4pitaux de Gorizia puis de Trieste, Basaglia d\u00e9nonce l’asile comme une institution de contr\u00f4le des classes domin\u00e9es. Son combat aboutit en 1978 \u00e0 l’adoption de la loi 180 (connue sous le nom de Legge Basaglia<\/em>), qui ordonne la fermeture pure et simple de tous les h\u00f4pitaux psychiatriques publics d’Italie et interdit toute nouvelle admission, constituant l’exp\u00e9rience pionni\u00e8re la plus audacieuse de d\u00e9sinstitutionnalisation int\u00e9grale au monde.<\/p>\n La d\u00e9sinstitutionnalisation s’enracine au croisement de plusieurs \u00e9difices conceptuels relevant de la sociologie critique, de la psychopathologie dynamique et de la philosophie politique.<\/p>\n Le socle sociologique est magistralement pos\u00e9 par Erving Goffman<\/a> dans son ouvrage s\u00e9minal Asylums<\/em> (traduit en fran\u00e7ais sous le titre Asiles : \u00c9tudes sur la condition sociale des malades mentaux<\/em>, 1961). Goffman y forge le concept d’institution totale<\/strong> pour caract\u00e9riser un lieu de r\u00e9sidence et de travail o\u00f9 un grand nombre d’individus, coup\u00e9s du monde ext\u00e9rieur pour une longue p\u00e9riode, m\u00e8nent une vie recluse dont les modalit\u00e9s sont explicitement et minutieusement r\u00e9gl\u00e9es. Il d\u00e9montre que l’institution asilaire proc\u00e8de \u00e0 une \u00ab mortification du moi \u00bb, spoliant l’entrant de ses r\u00f4les civils, de ses biens personnels et de son autonomie d\u00e9cisionnelle. D\u00e8s lors, le comportement r\u00e9gressif du malade intern\u00e9 n’est pas la simple manifestation de sa pathologie, mais une adaptation d\u00e9fensive aux contraintes de la structure totalitaire.<\/p>\n Sur le versant psychiatrique militant, le courant de l’antipsychiatrie<\/strong> anglo-saxonne, repr\u00e9sent\u00e9 par David Cooper, Ronald D. Laing et le psychanalyste Thomas Szasz, d\u00e9nonce l’\u00e9tiquetage diagnostique comme un instrument de contr\u00f4le social et de r\u00e9pression normative. Szasz, dans Le mythe de la maladie mentale<\/em> (1961), soutient que la maladie mentale est une construction id\u00e9ologique visant \u00e0 masquer des conflits moraux et politiques. Bien que controvers\u00e9e, cette critique th\u00e9orique a fourni un puissant argumentaire en faveur du d\u00e9mant\u00e8lement des asiles et de la restitution de la responsabilit\u00e9 individuelle aux personnes diagnostiqu\u00e9es.<\/p>\n En Europe continentale, le mod\u00e8le d\u00e9mocratique italien de Franco Basaglia<\/a> (Psichiatria Democratica<\/em>) d\u00e9veloppe une analyse d’inspiration ph\u00e9nom\u00e9nologique et gramscienne. Pour Basaglia, la mise entre parenth\u00e8ses de la maladie est n\u00e9cessaire pour voir l’homme qui souffre et pour exposer les contradictions de l’ordre social qui produit l’exclusion. L’institution asilaire est analys\u00e9e comme un dispositif verrouillant la chronicit\u00e9 pour masquer l’incapacit\u00e9 de la soci\u00e9t\u00e9 bourgeoise \u00e0 int\u00e9grer la d\u00e9viance.<\/p>\n Enfin, d\u00e8s les ann\u00e9es 1980 et 1990, le paradigme du r\u00e9tablissement<\/strong> (recovery movement<\/em>), initi\u00e9 par les usagers eux-m\u00eames (Patricia Deegan, William Anthony), apporte une assise th\u00e9orique contemporaine \u00e0 la d\u00e9sinstitutionnalisation. Ce paradigme postule qu’une personne vivant avec un trouble psychique s\u00e9v\u00e8re peut mener une vie signifiante, riche d’espoir et d’accomplissement, ind\u00e9pendamment de la disparition compl\u00e8te des sympt\u00f4mes cliniques. Cette approche place l’autod\u00e9termination, le soutien par les pairs et la participation sociale au c\u0153ur du processus th\u00e9rapeutique.<\/p>\n La d\u00e9sinstitutionnalisation s’articule autour de composantes structurelles et de dimensions op\u00e9ratoires interd\u00e9pendantes qu’il convient de distinguer :<\/p>\n Pour illustrer la r\u00e9alit\u00e9 de la d\u00e9sinstitutionnalisation, plusieurs cas historiques et trajectoires cliniques m\u00e9ritent d’\u00eatre pr\u00e9sent\u00e9s avec pr\u00e9cision.<\/p>\n Sur le plan macro-historique, la ville de Trieste en Italie<\/strong> offre l’arch\u00e9type le plus spectaculaire de cette transformation. Dans les ann\u00e9es 1970, l’H\u00f4pital Psychiatrique Provincial de San Giovanni h\u00e9bergeait plus de 1 200 malades dans des conditions de contention et de d\u00e9shumanisation extr\u00eames. Sous la direction de Franco Basaglia, l’asile a \u00e9t\u00e9 progressivement ouvert, les ateliers de travail collectif ont \u00e9t\u00e9 transform\u00e9s en coop\u00e9ratives de travailleurs autonomes, et les pavillons ont \u00e9t\u00e9 ferm\u00e9s les uns apr\u00e8s les autres. Le budget asilaire a \u00e9t\u00e9 int\u00e9gralement transf\u00e9r\u00e9 vers des Centres de Sant\u00e9 Mentale ouverts 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 dans chaque quartier de la ville, adoss\u00e9s \u00e0 des coop\u00e9ratives sociales de restauration, de culture et d’h\u00f4tellerie. Trieste est devenue la r\u00e9f\u00e9rence mondiale de l’Organisation mondiale de la sant\u00e9<\/a> en mati\u00e8re de sant\u00e9 mentale sans h\u00f4pital d’ali\u00e9n\u00e9s.<\/p>\n \u00c0 l’inverse, l’exp\u00e9rience nord-am\u00e9ricaine de la Californie<\/strong>, apr\u00e8s le vote du Lanterman-Petris-Short Act<\/em> en 1967 sous la gouvernance de Ronald Reagan, illustre les d\u00e9rives d’une d\u00e9sinstitutionnalisation non coordonn\u00e9e. Les lits d’asiles publics d’\u00c9tat ont \u00e9t\u00e9 ferm\u00e9s en masse dans l’intention th\u00e9orique de financer des cliniques de comt\u00e9. Cependant, les fonds publics ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9tourn\u00e9s ou rabot\u00e9s par des r\u00e9ductions budg\u00e9taires. Des dizaines de milliers d’anciens patients psychiatriques se sont retrouv\u00e9s sans h\u00e9bergement stable ni suivi psychiatrique, entra\u00eenant une explosion du sans-abrisme dans des m\u00e9tropoles comme San Francisco et Los Angeles, ainsi qu’une saturation des maisons d’arr\u00eat locales.<\/p>\n Sur le plan micro-clinique, consid\u00e9rons le cas de \u00ab Marc \u00bb, 45 ans, diagnostiqu\u00e9 d’une schizophr\u00e9nie parano\u00efde complexe \u00e0 l’\u00e2ge de 20 ans. Dans un mod\u00e8le asilaire traditionnel, Marc aurait \u00e9t\u00e9 intern\u00e9 durablement apr\u00e8s plusieurs fugues et d\u00e9compensations d\u00e9lirantes, passant des d\u00e9cennies dans un dortoir pavillonnaire sous neuroleptiques de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration \u00e0 fortes doses. Dans le cadre contemporain de la d\u00e9sinstitutionnalisation int\u00e9gr\u00e9e, Marc a fait l’objet d’hospitalisations courtes lors de ses rechutes aigu\u00ebs, r\u00e9gul\u00e9es par un CMP de secteur. Il est aujourd’hui locataire d’un appartement autonome au sein d’une r\u00e9sidence sociale avec accompagnement d’un SAMSAH (Service d’Accompagnement M\u00e9dico-Social pour Adultes Handicap\u00e9s). Il consulte son psychiatre une fois par mois, re\u00e7oit l’aide hebdomadaire d’un infirmier pour la pr\u00e9paration de son traitement par antipsychotique atypique, participe \u00e0 un club th\u00e9rapeutique g\u00e9r\u00e9 par un Groupement d’Entraide Mutuelle (GEM) et travaille \u00e0 temps partiel dans une coop\u00e9rative d’espaces verts. Malgr\u00e9 la persistance occasionnelle d’hallucinations auditives r\u00e9siduelles, Marc exerce ses droits civiques et maintient un r\u00e9seau d’amiti\u00e9s au sein de son quartier.<\/p>\n L’\u00e9valuation des politiques et des trajectoires de d\u00e9sinstitutionnalisation requiert un ensemble complexe d’indicateurs \u00e9pid\u00e9miologiques, cliniques et m\u00e9dico-\u00e9conomiques. Les chercheurs et les planificateurs sanitaires ne peuvent se satisfaire de la simple comptabilisation de la fermeture des lits asilaires ; ils doivent \u00e9valuer la qualit\u00e9 r\u00e9elle de l’int\u00e9gration sociale et la p\u00e9rennit\u00e9 du soin.<\/p>\n Parmi les instruments \u00e9pid\u00e9miologiques de base figure le taux de lits psychiatriques pour 100 000 habitants<\/strong>, un indicateur standardis\u00e9 utilis\u00e9 par l’OCDE et l’OMS pour \u00e9valuer le d\u00e9sengagement hospitalier. Il est imp\u00e9ratif de le croiser avec le taux de r\u00e9hospitalisation pr\u00e9coce<\/strong> (le syndrome de la porte tournante ou revolving door<\/em>) mesurant le pourcentage de patients r\u00e9admis dans les 30 ou 90 jours suivant leur d\u00e9charge, ce qui signale souvent une carence d’\u00e9tayage ambulatoire.<\/p>\n Sur le plan de l’\u00e9valuation clinique et fonctionnelle, plusieurs \u00e9chelles valid\u00e9es internationalement sont employ\u00e9es :<\/p>\n La mise en \u0153uvre pratique de la d\u00e9sinstitutionnalisation s’est traduite par une diversification remarquable des mod\u00e8les organisationnels en sant\u00e9 mentale et en psychiatrie sociale.<\/p>\n L’une des innovations cliniques les plus probantes est l’organisation en \u00e9quipes d’Assertive Community Treatment (ACT)<\/strong> ou suivi intensif dans le milieu. Ce mod\u00e8le d\u00e9place l’acte de soin hors du bureau de consultation : une \u00e9quipe pluridisciplinaire (psychiatres, infirmiers, travailleurs sociaux, m\u00e9diateurs de sant\u00e9 pairs) se rend quotidiennement sur le lieu de vie du patient, partageant la charge clinique sans discontinuit\u00e9, afin de pr\u00e9venir les ruptures de suivi chez les individus les plus s\u00e9v\u00e8rement d\u00e9sorganis\u00e9s.<\/p>\n Dans le domaine de l’h\u00e9bergement, le programme Housing First<\/a> (traduit en France par \u00ab Un chez-soi d’abord \u00bb) a r\u00e9volutionn\u00e9 la prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques graves en situation d’itin\u00e9rance chronique. Rompant avec l’approche traditionnelle \u00ab par \u00e9tapes \u00bb (qui exigeait qu’un patient prouve sa stabilit\u00e9 clinique et son abstinence avant d’acc\u00e9der \u00e0 un toit), le mod\u00e8le fournit imm\u00e9diatement un logement personnel stable et inconditionnel, tout en proposant un accompagnement m\u00e9dico-social intensif et mobile. Les r\u00e9sultats ont d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction spectaculaire des hospitalisations psychiatriques et une stabilisation clinique durable.<\/p>\n Au sein du secteur associatif et de l’entraide communautaire, les Groupements d’Entraide Mutuelle (GEM)<\/strong> constituent une application vivante de la d\u00e9sinstitutionnalisation citoyenne. G\u00e9r\u00e9s par et pour les personnes concern\u00e9es par un trouble psychique ou un traumatisme cr\u00e2nien, ces lieux d’accueil conviviaux ne dispensent aucun soin m\u00e9dical mais luttent contre l’isolement social et favorisent l’empowerment des membres par l’auto-gestion d’activit\u00e9s culturelles, de loisirs et d’\u00e9changes.<\/p>\n Depuis les ann\u00e9es 1970, une vaste litt\u00e9rature scientifique internationale a analys\u00e9 les effets cliniques, \u00e9conomiques et sociologiques de la d\u00e9sinstitutionnalisation. Les donn\u00e9es empiriques dissipent nombre d’id\u00e9es re\u00e7ues tout en mettant en lumi\u00e8re des disparit\u00e9s de mise en \u0153uvre remarquables.<\/p>\n Le grand projet britannique TAPS (Team for the Assessment of Psychiatric Services<\/em>)<\/strong>, men\u00e9 par Julian Leff et son \u00e9quipe durant plus de douze ans \u00e0 la suite de la fermeture des grands h\u00f4pitaux psychiatriques londoniens de Friern et Claybury, a constitu\u00e9 l’une des investigations prospectives les plus rigoureuses. Suivant une cohorte de plus de 700 patients transf\u00e9r\u00e9s vers la communaut\u00e9 comparativement \u00e0 des patients rest\u00e9s hospitalis\u00e9s, l’\u00e9tude TAPS a conclu que la grande majorit\u00e9 des anciens r\u00e9sidents chroniques conservaient leur stabilit\u00e9 psychique dans les structures de quartier, pr\u00e9sentaient une am\u00e9lioration mesurable de leurs comp\u00e9tences sociales et d\u00e9claraient massivement une pr\u00e9f\u00e9rence pour la vie dans la communaut\u00e9 plut\u00f4t qu’\u00e0 l’asile. Le taux d’actes violents ou de marginalit\u00e9 extr\u00eame s’est av\u00e9r\u00e9 remarquablement faible d\u00e8s lors qu’un r\u00e9seau de soutien structur\u00e9 \u00e9tait maintenu.<\/p>\n D’autres \u00e9tudes longitudinales, notamment les travaux conduits en Suisse par Luc Ciompi (projet Soteria Berne<\/em>), ont d\u00e9montr\u00e9 que des environnements r\u00e9sidentiels de petite taille, chaleureux, hautement relationnels et peu m\u00e9dicalis\u00e9s en termes de dosage pharmacologique, obtenaient des taux de r\u00e9mission et de r\u00e9insertion professionnelle sup\u00e9rieurs aux services hospitaliers classiques lors du traitement d’\u00e9pisodes psychotiques aigus.<\/p>\n Toutefois, la recherche met \u00e9galement en \u00e9vidence des failles document\u00e9es. Des synth\u00e8ses \u00e9pid\u00e9miologiques men\u00e9es par Richard Lamb et Leona Bachrach aux \u00c9tats-Unis ont d\u00e9montr\u00e9 que sans transfert direct et s\u00e9curis\u00e9 des budgets hospitaliers vers les services ambulatoires communautaires, le risque de sans-abrisme et d’incarc\u00e9ration des personnes avec troubles psychiatriques s\u00e9v\u00e8res augmente de mani\u00e8re exponentielle. Ces donn\u00e9es empiriques ont confirm\u00e9 que la fermeture d’un asile sans investissement proportionnel dans les services de proximit\u00e9 produit une catastrophe m\u00e9dico-sociale pr\u00e9visible.<\/p>\n La d\u00e9sinstitutionnalisation ne s’est pas d\u00e9ploy\u00e9e de mani\u00e8re homog\u00e8ne \u00e0 travers le globe ; elle refl\u00e8te les structures anthropologiques, \u00e9conomiques et familiales sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque aire culturelle.<\/p>\n Dans les soci\u00e9t\u00e9s occidentales individualistes d’Am\u00e9rique du Nord et d’Europe du Nord, la psychiatrisation asilaire avait \u00e9t\u00e9 si massive au XIXe si\u00e8cle que la d\u00e9sinstitutionnalisation a constitu\u00e9 un bouleversement colossal, exigeant de r\u00e9inventer l’aide sociale publique pour pallier la d\u00e9faillance ou l’absence de r\u00e9seaux de solidarit\u00e9 familiale. En revanche, dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne<\/strong> ou d’Asie du Sud<\/strong>, le mod\u00e8le asilaire n’a historiquement jamais \u00e9t\u00e9 implant\u00e9 \u00e0 grande \u00e9chelle en dehors de quelques enclaves coloniales. La prise en charge de la souffrance psychique y est traditionnellement rest\u00e9e communautaire, assum\u00e9e par la famille \u00e9largie, les gu\u00e9risseurs traditionnels ou les autorit\u00e9s religieuses locales. Pour ces r\u00e9gions, la pr\u00e9occupation de l’OMS ne consiste pas \u00e0 fermer des asiles inexistants, mais \u00e0 int\u00e9grer la sant\u00e9 mentale primaire dans les dispensaires de brousse tout en prot\u00e9geant les patients contre des pratiques d’encha\u00eenement ou de maltraitance coutumi\u00e8res.<\/p>\n En Europe du Sud (Italie, Espagne, Portugal), la coh\u00e9sion familiale a jou\u00e9 un r\u00f4le moteur d’amortisseur social lors du d\u00e9mant\u00e8lement des asiles. Toutefois, cette r\u00e9alit\u00e9 a engendr\u00e9 un fardeau consid\u00e9rable (burden<\/em>) sur les aidants naturels, singuli\u00e8rement sur les femmes, assign\u00e9es au r\u00f4le d’auxiliaires de sant\u00e9 informelles sans soutien financier suffisant.<\/p>\n Dans les pays d’Europe centrale et orientale<\/strong> ayant appartenu \u00e0 l’ancien bloc sovi\u00e9tique, la d\u00e9sinstitutionnalisation a connu un retard marqu\u00e9. Le syst\u00e8me dit \u00ab Semachko \u00bb privil\u00e9giait d’immenses internats m\u00e9dico-sociaux (internaty<\/em>) situ\u00e9s \u00e0 l’\u00e9cart des grandes villes, o\u00f9 les personnes souffrant de handicaps mentaux ou de troubles psychiatriques \u00e9taient plac\u00e9es \u00e0 vie. La transition vers des soins ouverts y progresse lentement depuis les ann\u00e9es 2000, frein\u00e9e par des pesanteurs bureaucratiques et une stigmatisation sociale encore tr\u00e8s pr\u00e9gnante de la folie.<\/p>\n Si la d\u00e9sinstitutionnalisation est unanimement reconnue comme un progr\u00e8s des droits fondamentaux, elle demeure au centre de controverses et de d\u00e9bats passionn\u00e9s au sein du monde m\u00e9dical et de la soci\u00e9t\u00e9 civile.<\/p>\n La critique la plus percutante concerne le ph\u00e9nom\u00e8ne de transinstitutionnalisation<\/strong>. Les d\u00e9tracteurs d’une d\u00e9sinstitutionnalisation mal financ\u00e9e observent que les personnes vuln\u00e9rables n’ont pas v\u00e9ritablement \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9es dans la libert\u00e9 de la vie urbaine, mais ont \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9es d’une institution vers une autre. Aux \u00c9tats-Unis, des sociologues ont forg\u00e9 le concept de \u00ab psychiatrisation du syst\u00e8me carc\u00e9ral \u00bb : les prisons d’\u00c9tat (telles que celle de Rikers Island \u00e0 New York ou la prison du comt\u00e9 de Cook \u00e0 Chicago) h\u00e9bergent aujourd’hui un nombre infiniment plus \u00e9lev\u00e9 d’individus atteints de psychose ou de trouble bipolaire s\u00e9v\u00e8re que l’ensemble des h\u00f4pitaux psychiatriques du pays. De m\u00eame, en France et au Royaume-Uni, de nombreuses personnes d\u00e9sinstitutionnalis\u00e9es sont rel\u00e9gu\u00e9es dans des maisons de retraite non m\u00e9dicalis\u00e9es, des h\u00f4tels meubl\u00e9s d\u00e9grad\u00e9s ou des structures p\u00e9nitentiaires, subissant une marginalisation physique et sociale pire que celle de l’ancien asile.<\/p>\n Un autre axe de critique \u00e9mane de familles de patients et de certains coll\u00e8ges de psychiatres cliniciens qui d\u00e9noncent l’id\u00e9alisme na\u00eff<\/strong> de la d\u00e9sinstitutionnalisation totale. Ils soutiennent que pour une fraction de patients atteints de formes particuli\u00e8rement r\u00e9fractaires et d\u00e9ficitaires de schizophr\u00e9nie, la confrontation continue avec le monde ext\u00e9rieur, ses stimuli incessants et ses exigences d’autonomie quotidienne engendre une angoisse pers\u00e9cutive intol\u00e9rable et des rechutes chroniques. Pour ces personnes, l’institution hospitali\u00e8re protectrice et contenante (l’asile au sens noble de refuge et d’abri) demeure une n\u00e9cessit\u00e9 humaine et th\u00e9rapeutique vitale, qu’aucun accompagnement ambulatoire parcellaire ne saurait remplacer sans cruaut\u00e9.<\/p>\n Enfin, la r\u00e9duction des lits d’hospitalisation de courte dur\u00e9e a provoqu\u00e9 une saturation dramatique des services d’urgences hospitali\u00e8res g\u00e9n\u00e9rales<\/strong>. Priv\u00e9s de lits d’aval dans les services de psychiatrie publique, des patients en crise d\u00e9lirante ou suicidaire aigu\u00eb passent fr\u00e9quemment des dizaines d’heures sur des brancards d’urgence somatiques, dans un environnement bruyant, anxiog\u00e8ne et inadapt\u00e9, illustrant la crise structurelle des syst\u00e8mes de sant\u00e9 contemporains.<\/p>\n Pour clarifier l’appareil conceptuel de la psychiatrie publique, il importe de distinguer la d\u00e9sinstitutionnalisation de plusieurs termes connexes :<\/p>\n La d\u00e9sinstitutionnalisation marque le passage historique d’un mod\u00e8le d’internement asilaire s\u00e9gr\u00e9gatif vers un syst\u00e8me ouvert de soins et de soutien en sant\u00e9 mentale communautaire.<\/p>\n Ses moteurs historiques reposent sur la m\u00e9moire traumatique de l’abandon asilaire durant la Seconde Guerre mondiale, la r\u00e9volution psychopharmacologique des ann\u00e9es 1950, les analyses sociologiques de l’institution totale (Goffman) et la mobilisation politique pour les droits civiques (Basaglia, Kennedy).<\/p>\n Les dimensions fondamentales du processus associent la fermeture programm\u00e9e des lits chroniques, la diversification de l’offre ambulatoire (CMP, h\u00f4pitaux de jour, \u00e9quipes mobiles), la r\u00e9habilitation psychosociale et l’acc\u00e8s garanti \u00e0 un habitat autonome.<\/p>\n Le principal p\u00e9ril de la d\u00e9sinstitutionnalisation r\u00e9side dans l’insuffisance de moyens allou\u00e9s \u00e0 la communaut\u00e9, susceptible de transformer l’\u00e9mancipation promise en transinstitutionnalisation vers les prisons, le sans-abrisme urbain et l’\u00e9puisement des aidants familiaux.<\/p>\n L’enjeu contemporain de la d\u00e9sinstitutionnalisation ne consiste plus \u00e0 d\u00e9molir les b\u00e2timents d’autrefois, mais \u00e0 construire une cit\u00e9 inclusive, bienveillante et solidaire, capable d’offrir \u00e0 chaque citoyen traversant l’\u00e9preuve de la souffrance psychique un refuge, des soins de haute qualit\u00e9 et une place reconnue au sein de la soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n D\u00e9couvrez une analyse exhaustive de la d\u00e9sinstitutionnalisation en psychiatrie : fondements th\u00e9oriques, rep\u00e8res historiques, b\u00e9n\u00e9fices et d\u00e9fis cliniques contemporains.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"template":"","categories":[476,3,44101],"tags":[36477,23789,479,10027,2333,1906,13112],"class_list":["post-26267","psych_term","type-psych_term","status-publish","hentry","category-psychiatrie","category-psychologie-clinique","category-sociologie-de-la-sante","tag-asile","tag-desinstitutionnalisation","tag-psychiatrie","tag-psychotherapie-institutionnelle","tag-rehabilitation-psychosociale","tag-retablissement","tag-sante-mentale-communautaire"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/french.arabpsychology.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/psych_term\/26267","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/french.arabpsychology.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/psych_term"}],"about":[{"href":"https:\/\/french.arabpsychology.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/psych_term"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/french.arabpsychology.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/french.arabpsychology.com\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/psych_term\/26267\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/french.arabpsychology.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=26267"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/french.arabpsychology.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=26267"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/french.arabpsychology.com\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=26267"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}2. \u00c9tymologie et origine linguistique<\/h3>\n
3. Prononciation et forme grammaticale<\/h3>\n
4. Explication conceptuelle d\u00e9taill\u00e9e<\/h3>\n
5. \u00c9volution historique<\/h3>\n
6. Fondements th\u00e9oriques<\/h3>\n
7. Composantes cl\u00e9s, types et dimensions<\/h3>\n
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\n
8. Exemples et cas illustratifs<\/h3>\n
9. Mesure et \u00e9valuation<\/h3>\n
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10. Applications et port\u00e9e pratique<\/h3>\n
11. Recherche et donn\u00e9es empiriques<\/h3>\n
12. Consid\u00e9rations culturelles et transculturelles<\/h3>\n
13. Critiques, d\u00e9bats et limites<\/h3>\n
14. Termes connexes et distinctions<\/h3>\n
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15. R\u00e9sum\u00e9 et points cl\u00e9s<\/h3>\n
R\u00e9f\u00e9rences<\/h2>\n
\n