L\u2019exclusion du deuil constitue l\u2019un des carrefours nosologiques et \u00e9thiques les plus disput\u00e9s de l\u2019histoire de la psychiatrie moderne. Situ\u00e9e \u00e0 la fronti\u00e8re t\u00e9nue entre l\u2019expression normale de l\u2019affliction humaine et l\u2019\u00e9closion d\u2019une pathologie affective caract\u00e9ris\u00e9e, cette clause diagnostique a fa\u00e7onn\u00e9 la mani\u00e8re dont les cliniciens interpr\u00e8tent la souffrance cons\u00e9cutive \u00e0 la perte d’un \u00eatre cher. Sa disparition au sein du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux a ouvert un d\u00e9bat \u00e9pist\u00e9mologique fondamental sur la m\u00e9dicalisation de l\u2019existence et les limites de la souffrance psychologique ordinaire.<\/p>\n
L’exclusion du deuil<\/strong> (en anglais, bereavement exclusion<\/em>) d\u00e9signe une r\u00e8gle nosologique formally introduite dans les troisi\u00e8me et quatri\u00e8me \u00e9ditions du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM<\/a>), stipulant que les sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs survenant dans les suites imm\u00e9diates du d\u00e9c\u00e8s d’un \u00eatre cher ne doivent pas \u00eatre automatiquement diagnostiqu\u00e9s comme un \u00e9pisode d\u00e9pressif majeur<\/a>, pourvu que leur dur\u00e9e n’exc\u00e8de pas une p\u00e9riode d\u00e9termin\u00e9e (g\u00e9n\u00e9ralement deux mois) et qu’ils ne comportent pas de caract\u00e9ristiques d’une s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 atypique.<\/p>\n Sur le plan psychopathologique, cette clause reposait sur le postulat qu’une tristesse profonde, accompagn\u00e9e de perturbations du sommeil, de l’app\u00e9tit et de l’\u00e9nergie, repr\u00e9sente une r\u00e9action adaptative et universelle face \u00e0 la perte affective majeure. La clause interdisait de poser un diagnostic de trouble d\u00e9pressif caract\u00e9ris\u00e9, sauf en pr\u00e9sence d’indices d’une gravit\u00e9 exceptionnelle tels qu’un sentiment \u00e9crasant de d\u00e9valorisation morbide, des id\u00e9es suicidaires actives, un ralentissement psychomoteur marqu\u00e9, une alt\u00e9ration fonctionnelle prolong\u00e9e ou des manifestations psychotiques.<\/p>\n La suppression de cette clause lors de la publication du DSM-5 en 2013 par l’Association am\u00e9ricaine de psychiatrie<\/a> a marqu\u00e9 une rupture \u00e9pist\u00e9mologique majeure. Depuis cette r\u00e9vision, toute personne manifestant des crit\u00e8res d\u00e9pressifs pendant au moins deux semaines cons\u00e9cutives peut recevoir un diagnostic de d\u00e9pression majeure, m\u00eame si ce tableau clinique s’inscrit imm\u00e9diatement apr\u00e8s la perte d’un proche, suscitant d’intenses controverses au sein de la communaut\u00e9 scientifique internationale.<\/p>\n L’expression fran\u00e7aise \u00ab exclusion du deuil \u00bb est un calque direct de la terminologie psychiatrique anglophone bereavement exclusion<\/em>. Le vocable \u00ab deuil \u00bb trouve son origine dans l’ancien fran\u00e7ais dol<\/em>, lui-m\u00eame d\u00e9riv\u00e9 du bas-latin dolus<\/em>, issu du verbe classique latin dolere<\/em>, signifiant \u00ab souffrir \u00bb, \u00ab \u00e9prouver de la douleur \u00bb physique ou morale. Historiquement, le terme a \u00e9volu\u00e9 pour d\u00e9signer \u00e0 la fois la douleur morale caus\u00e9e par la disparition d’une personne aim\u00e9e, la p\u00e9riode qui succ\u00e8de \u00e0 cette disparition, ainsi que les manifestations culturelles, vestimentaires et rituelles entourant cette perte.<\/p>\n Le terme \u00ab exclusion \u00bb, quant \u00e0 lui, proc\u00e8de du latin exclusio<\/em>, d\u00e9riv\u00e9 du verbe excludere<\/em>, compos\u00e9 du pr\u00e9fixe ex-<\/em> (\u00ab hors de \u00bb) et de claudere<\/em> (\u00ab fermer \u00bb), signifiant litt\u00e9ralement \u00ab fermer la porte \u00e0 \u00bb, \u00ab maintenir dehors \u00bb ou \u00ab \u00e9carter \u00bb. Dans le jargon de la nosologie et de la statistique m\u00e9dicale, le terme renvoie aux crit\u00e8res d’exclusion (exclusion criteria<\/em>), c’est-\u00e0-dire l’ensemble des conditions ou des circonstances qui interdisent formellement l’attribution d’une \u00e9tiquette diagnostique donn\u00e9e \u00e0 un individu, m\u00eame lorsque les crit\u00e8res d’inclusion symptomatiques semblent remplis.<\/p>\n Dans la litt\u00e9rature psychopathologique anglo-saxonne, le terme bereavement<\/em> d\u00e9rive du vieil anglais bereafian<\/em>, signifiant \u00ab d\u00e9poss\u00e9der \u00bb, \u00ab d\u00e9pouiller \u00bb ou \u00ab priver par la force \u00bb. Le concept v\u00e9hicule ainsi l’id\u00e9e fondamentale d’un d\u00e9chirement violent inflig\u00e9 au sujet. L’association de ces termes au sein de la nosographie psychiatrique moderne cristallise la tentative de d\u00e9limiter formellement une fronti\u00e8re op\u00e9rationnelle entre la douleur normale cons\u00e9cutive \u00e0 une d\u00e9possession affective et la maladie thymique autonome.<\/p>\n Sur le plan phon\u00e9tique, le syntagme nominal s’articule en fran\u00e7ais standard sous la transcription internationale suivante : \/\u025bk.skly.zj\u0254\u0303 dy d\u0153j\/. Le mot \u00ab exclusion \u00bb est un nom commun f\u00e9minin singulier, tandis que \u00ab deuil \u00bb est un nom commun masculin singulier r\u00e9gi par la pr\u00e9position contract\u00e9e \u00ab du \u00bb.<\/p>\n Dans le discours clinique et acad\u00e9mique, ce syntagme est principalement employ\u00e9 comme un compl\u00e9ment de qualification ou comme un sujet institutionnel pour d\u00e9signer la clause nosographique sp\u00e9cifique du DSM. On rencontre couramment des tournures telles que : \u00ab la suppression de l’exclusion du deuil dans le DSM-5 \u00bb, \u00ab le d\u00e9bat entourant l’exclusion du deuil \u00bb, ou encore \u00ab les cons\u00e9quences de l’exclusion du deuil sur les pratiques de prescription \u00bb.<\/p>\n Sur le plan lexical, il convient de ne pas confondre le substantif g\u00e9n\u00e9rique \u00ab deuil \u00bb avec des concepts adjacents mais distincts tels que l’affliction (le v\u00e9cu \u00e9motionnel subjectif de la perte), la r\u00e9action de deuil (les manifestations comportementales et physiologiques) et le travail de deuil (le processus intrapsychique d’\u00e9laboration th\u00e9oris\u00e9 par la psychanalyse). La locution \u00ab exclusion du deuil \u00bb demeure quant \u00e0 elle cantonn\u00e9e au domaine de la taxinomie psychiatrique descriptive.<\/p>\n Pour saisir toute la port\u00e9e th\u00e9orique de l’exclusion du deuil, il convient de replacer ce concept au c\u0153ur de la tension permanente qui traverse la psychiatrie : la distinction entre souffrance normale contextualis\u00e9e et trouble mental intrins\u00e8que. Historiquement, la psychopathologie descriptive a toujours reconnu que les r\u00e9actions \u00e9motionnelles aigu\u00ebs d\u00e9clench\u00e9es par des \u00e9v\u00e9nements de vie catastrophiques partagent une ph\u00e9nom\u00e9nologie de surface avec les troubles affectifs majeurs. Le deuil repr\u00e9sente l’arch\u00e9type universel de cette souffrance r\u00e9actionnelle.<\/p>\n Lorsqu’un individu perd une personne significative, il \u00e9prouve de mani\u00e8re quasi syst\u00e9matique une constellation de sympt\u00f4mes qui recoupent les crit\u00e8res d’un \u00e9pisode d\u00e9pressif majeur : humeur triste, pleurs fr\u00e9quents, insomnie d’endormissement ou r\u00e9veils nocturnes, diminution de l’app\u00e9tit avec perte de poids, sentiment de vide, fatigue et d\u00e9sint\u00e9r\u00eat temporaire pour les activit\u00e9s habituelles. L’exclusion du deuil agissait comme un filtre diagnostique stipulant que ces manifestations, bien qu’intenses, constituent une r\u00e9ponse humaine proportionn\u00e9e, compr\u00e9hensible et transitoire \u00e0 une rupture d’attachement primordiale.<\/p>\n Toutefois, ce filtre n’\u00e9tait pas absolu. Le DSM-III puis le DSM-IV avaient assorti cette exclusion d’une s\u00e9rie de d\u00e9rogations pr\u00e9cises. Le clinicien \u00e9tait autoris\u00e9, voire encourag\u00e9, \u00e0 outrepasser l’exclusion et \u00e0 poser le diagnostic d’\u00e9pisode d\u00e9pressif majeur si le tableau clinique pr\u00e9sentait l’une des caract\u00e9ristiques suivantes :<\/p>\n En l’absence de ces crit\u00e8res de gravit\u00e9, le clinicien devait s’abstenir de diagnostiquer une d\u00e9pression majeure pendant une p\u00e9riode initiale fix\u00e9e \u00e0 un an dans le DSM-III, puis raccourcie \u00e0 deux mois dans le DSM-IV. La disparition de cette clause dans le DSM-5 a repos\u00e9 sur l’argument que le deuil ne conf\u00e8re aucune immunit\u00e9 biologique contre la d\u00e9pression caract\u00e9ris\u00e9e et qu’un retard diagnostique pourrait priver des patients vuln\u00e9rables d’une prise en charge pharmacologique ou psychoth\u00e9rapeutique adapt\u00e9e.<\/p>\n La distinction entre l’affliction cons\u00e9cutive \u00e0 un d\u00e9c\u00e8s et la m\u00e9lancolie pathologique plonge ses racines dans l’histoire de la m\u00e9decine occidentale, depuis les \u00e9crits d’Hippocrate jusqu’aux travaux d’Emil Kraepelin. N\u00e9anmoins, l’ancrage moderne de cette diff\u00e9renciation doit une part d\u00e9cisive \u00e0 Sigmund Freud et \u00e0 son essai s\u00e9minal de 1917, Deuil et m\u00e9lancolie<\/em> (Trauer und Melancholie<\/em>). Freud y postulait que si le deuil et la m\u00e9lancolie partagent une m\u00eame tonalit\u00e9 affective douloureuse, le deuil se caract\u00e9rise par la pr\u00e9servation de l’estime de soi, le monde apparaissant appauvri et vide, tandis que dans la m\u00e9lancolie, c’est le moi lui-m\u00eame qui devient indigne, d\u00e9chu et appauvri.<\/p>\n Dans la premi\u00e8re moiti\u00e9 du XXe si\u00e8cle, les classifications nosographiques (telles que le DSM-I en 1952 et le DSM-II en 1968) adoptaient une approche d’inspiration psychodynamique, cat\u00e9gorisant la plupart des manifestations affectives cons\u00e9cutives \u00e0 un stress externe sous la banni\u00e8re des \u00ab r\u00e9actions d\u00e9pressives \u00bb. Les crit\u00e8res de Feighner publi\u00e9s en 1972 par l’\u00e9cole de Saint-Louis, puis les Crit\u00e8res Diagnostiques de Recherche (RDC) de Spitzer, Endicott et Robins en 1978, ont pos\u00e9 les fondations du virage op\u00e9rationnel et n\u00e9o-kraepelinien qui allait donner naissance au DSM-III en 1980.<\/p>\n C’est pr\u00e9cis\u00e9ment dans le DSM-III, sous la direction de Robert Spitzer, que la clause d’exclusion du deuil est formul\u00e9e de mani\u00e8re explicite et standardis\u00e9e. L’objectif \u00e9tait d’\u00e9viter que les nouveaux crit\u00e8res diagnostiques descriptifs, volontairement d\u00e9pourvus de toute r\u00e9f\u00e9rence \u00e9tiologique, n’englobent l’ensemble des personnes endeuill\u00e9es. La dur\u00e9e tol\u00e9r\u00e9e pour la r\u00e9action de deuil non compliqu\u00e9e \u00e9tait alors fix\u00e9e \u00e0 un an. Lors de la parution du DSM-IV en 1994, sous la houlette d’Allen Frances, cette dur\u00e9e fut drastiquement r\u00e9duite \u00e0 deux mois, afin d’identifier plus pr\u00e9cocement les d\u00e9pressions caract\u00e9ris\u00e9es survenant apr\u00e8s un deuil.<\/p>\n Le tournant le plus radical survient au d\u00e9but des ann\u00e9es 2010 lors de la pr\u00e9paration du DSM-5. Le groupe de travail sur les troubles de l’humeur, pr\u00e9sid\u00e9 par Kenneth Kendler et David Kupfer, pr\u00e9conise la suppression pure et simple de l’exclusion du deuil. Malgr\u00e9 une lev\u00e9e de boucliers men\u00e9e par des figures de premier plan telles qu’Allen Frances et Jerome Wakefield, le DSM-5 ent\u00e9rine en mai 2013 l’\u00e9limination de cette clause, la rempla\u00e7ant par une simple note de bas de page invitant le clinicien \u00e0 distinguer avec prudence le deuil normal d’un \u00e9pisode d\u00e9pressif majeur. Cette \u00e9volution a \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9e en 2022 dans le DSM-5-TR par l’officialisation d’une nouvelle entit\u00e9 diagnostique : le trouble du deuil prolong\u00e9<\/a> (Prolonged Grief Disorder<\/em>).<\/p>\n2. \u00c9tymologie et origines linguistiques<\/h3>\n
3. Prononciation et forme grammaticale<\/h3>\n
4. Explication conceptuelle d\u00e9taill\u00e9e<\/h3>\n
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5. \u00c9volution historique<\/h3>\n
6. Fondements th\u00e9oriques<\/h3>\n