L’Indice des obstacles couramment rencontr\u00e9s dans les soins de sant\u00e9<\/strong> (en anglais, Commonly Experienced Health Care Barriers Index<\/em> ou CEHCBI<\/strong> ; Rivers et al., 2024) constitue un instrument psychom\u00e9trique bref, standardis\u00e9 et rigoureusement valid\u00e9, sp\u00e9cifiquement con\u00e7u pour quantifier l’exposition cumul\u00e9e aux freins structurels, financiers, logistiques et interpersonnels qui entravent le recours aux services m\u00e9dicaux au sein de la population g\u00e9n\u00e9rale adulte. Contrairement aux approches psychom\u00e9triques traditionnelles reposant sur des mod\u00e8les de mesure r\u00e9flexifs (o\u00f9 les items constituent les manifestations d’un trait latent non observ\u00e9), le CEHCBI a \u00e9t\u00e9 intentionnellement op\u00e9rationnalis\u00e9 selon le paradigme des mod\u00e8les \u00e0 indicateurs causaux<\/strong> (ou mod\u00e8les formatifs). Dans ce cadre m\u00e9thodologique, les diff\u00e9rents items repr\u00e9sentent des conditions exog\u00e8nes distinctes qui, prises collectivement, d\u00e9terminent et composent le niveau global de barri\u00e8re subi par l’individu.<\/p>\n D\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 travers une s\u00e9quence de trois \u00e9tudes empiriques approfondies, le CEHCBI a d\u00e9but\u00e9 par une phase de g\u00e9n\u00e9ration qualitative d’items visant \u00e0 cartographier exhaustivement le domaine conceptuel des obstacles aux soins. Ce corpus initial a ensuite \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement raffin\u00e9 au moyen d’analyses typologiques (cluster analysis<\/em>) afin de s\u00e9lectionner le plus petit ensemble possible d’indicateurs non redondants maximisant la validit\u00e9 de contenu<\/a>. L’outil final est compos\u00e9 de six items formul\u00e9s de mani\u00e8re homog\u00e8ne, \u00e9valuant respectivement l’insuffisance financi\u00e8re ou assurantielle, les contraintes de transport, l’impossibilit\u00e9 de s’absenter du travail, l’absence de m\u00e9decin traitant r\u00e9gulier, les d\u00e9lais d’attente prohibitifs pour l’obtention d’un rendez-vous et les exp\u00e9riences n\u00e9gatives ou maltraitances per\u00e7ues au sein des structures m\u00e9dicales. L’\u00e9valuation s’effectue sur une \u00e9chelle de Likert en 4 points, gradu\u00e9e de 1 (\u00ab Pas du tout vrai \u00bb \/ NOT true<\/em>) \u00e0 4 (\u00ab Compl\u00e8tement vrai \u00bb \/ completely true<\/em>).<\/p>\n Les investigations psychom\u00e9triques men\u00e9es aupr\u00e8s d’\u00e9chantillons d’adultes aux \u00c9tats-Unis ont mis en \u00e9vidence d’excellentes qualit\u00e9s m\u00e9trologiques. La fid\u00e9lit\u00e9 test-retest \u00e0 un intervalle de trois semaines s’av\u00e8re exceptionnellement robuste pour un indice formatif ($r = 0{,}83$<\/span>, $p < 0{,}001$<\/span>), avec des coefficients de stabilit\u00e9 temporelle au niveau des items individuels variant de 0{,}54 \u00e0 0{,}79. Sur le plan de la sensibilit\u00e9 aux disparit\u00e9s et de la r\u00e9activit\u00e9 du test (test responsiveness<\/em>), l’instrument discrimine avec succ\u00e8s les participants noirs et blancs, r\u00e9v\u00e9lant un score moyen significativement plus \u00e9lev\u00e9 d’obstacles chez les personnes noires ($d = 0{,}29$<\/span>, $t(739) = 3{,}65$<\/span>, $p < 0{,}001$<\/span>), ce qui atteste son ad\u00e9quation pour la capture empirique des in\u00e9galit\u00e9s raciales de sant\u00e9<\/a>. La validit\u00e9 convergente est confirm\u00e9e par des corr\u00e9lations substantielles avec l’omission de soins indispensables, les prescriptions non honor\u00e9es, l’absent\u00e9isme aux rendez-vous, le recours inappropri\u00e9 aux urgences, l’alt\u00e9ration de l’alliance th\u00e9rapeutique, la confusion m\u00e9dicale, la d\u00e9gradation de la qualit\u00e9 de vie li\u00e9e \u00e0 la sant\u00e9 ainsi que divers stresseurs contextuels (difficult\u00e9s financi\u00e8res, violence communautaire). En r\u00e9sum\u00e9, le CEHCBI se positionne comme un outil de d\u00e9pistage et de recherche \u00e9pid\u00e9miologique d’une efficience remarquable pour identifier les leviers modifiables de l’in\u00e9quit\u00e9 en sant\u00e9.<\/p>\n Obstacles aux soins de sant\u00e9, disparit\u00e9s de sant\u00e9, mod\u00e8le \u00e0 indicateurs causaux, acc\u00e8s aux soins, renoncement aux soins, validit\u00e9 psychom\u00e9trique, fid\u00e9lit\u00e9 test-retest, d\u00e9terminants sociaux de la sant\u00e9, utilisation des services de sant\u00e9, r\u00e9activit\u00e9 du test.<\/p>\n L’acc\u00e8s \u00e9quitable et opportun aux services de sant\u00e9 constitue l’un des piliers fondamentaux de la sant\u00e9 publique mondiale et du bien-\u00eatre psychosocial. Pourtant, des millions d’individus se heurtent quotidiennement \u00e0 des frictions structurelles, organisationnelles et interpersonnelles qui entra\u00eenent le report ou l’omission pure et simple de consultations m\u00e9dicales pr\u00e9ventives ou curatives. Ces reports de soins sont directement corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 une d\u00e9t\u00e9rioration pr\u00e9matur\u00e9e de l’\u00e9tat de sant\u00e9, \u00e0 une morbidit\u00e9 accrue, \u00e0 des hospitalisations \u00e9vitables et \u00e0 une augmentation vertigineuse des co\u00fbts pour les syst\u00e8mes de sant\u00e9. L’objectif fondamental pr\u00e9sidant \u00e0 la cr\u00e9ation de l’Indice des obstacles couramment rencontr\u00e9s dans les soins de sant\u00e9 (CEHCBI)<\/strong> par Rivers et ses collaborateurs (2024) est de disposer d’un instrument m\u00e9trologique \u00e0 la fois ultra-bref, standardis\u00e9 et hautement repr\u00e9sentatif, capable d’identifier et de quantifier les facteurs modifiables \u00e9troitement li\u00e9s aux disparit\u00e9s de sant\u00e9 et aux difficult\u00e9s r\u00e9currentes d’utilisation des services m\u00e9dicaux.<\/p>\n Historiquement, les instruments tentant de mesurer les entraves aux soins souffraient de limitations m\u00e9thodologiques substantielles. Bon nombre de questionnaires existants pr\u00e9sentaient une longueur excessive (d\u00e9passant parfois 30 \u00e0 50 items), ce qui interdisait leur inclusion dans de grandes enqu\u00eates \u00e9pid\u00e9miologiques ou dans des protocoles de recherche clinique o\u00f9 le temps de passation est compt\u00e9. De surcro\u00eet, de nombreux outils disponibles avaient \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9s pour des populations cliniques hautement sp\u00e9cifiques (telles que les patients atteints de cancers avanc\u00e9s, d’affections psychiatriques s\u00e9v\u00e8res ou de maladies chroniques rares), limitant drastiquement leur g\u00e9n\u00e9ralisabilit\u00e9 \u00e0 la population g\u00e9n\u00e9rale adulte confront\u00e9e aux soins ambulatoires de routine. D’autres mesures ciblaient uniquement une facette isol\u00e9e du probl\u00e8me, comme les seuls co\u00fbts \u00e9conomiques, omettant les dimensions de transport, d’organisation du travail ou d’affinit\u00e9s relationnelles avec le corps m\u00e9dical. Le CEHCBI a \u00e9t\u00e9 con\u00e7u pour transcender ces \u00e9cueils en fournissant une m\u00e9trique parcimonieuse de six items, tout en conservant une couverture int\u00e9grale du spectre des barri\u00e8res de sant\u00e9 les plus pr\u00e9valentes.<\/p>\n Sur le plan des applications cliniques<\/strong>, le CEHCBI a \u00e9t\u00e9 structur\u00e9 pour servir d’outil de d\u00e9pistage rapide au moment de l’accueil du patient (par exemple, dans les centres de sant\u00e9 communautaires, les cabinets de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale ou les cliniques universitaires). En permettant d’isoler imm\u00e9diatement si le renoncement aux soins d’un patient d\u00e9coule d’un horaire de travail rigide, d’un probl\u00e8me de transport, d’un manque de couverture d’assurance ou d’une m\u00e9fiance relationnelle aliment\u00e9e par des exp\u00e9riences pass\u00e9es d\u00e9gradantes, le clinicien et l’\u00e9quipe de travail social peuvent concevoir des interventions de soutien cibl\u00e9es (t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, am\u00e9nagement d’horaires, m\u00e9diation de transport, conseil assurantiel). Sur le plan de la recherche fondamentale et translationnelle<\/strong>, l’\u00e9chelle permet de mod\u00e9liser avec pr\u00e9cision le r\u00f4le m\u00e9diateur ou mod\u00e9rateur des obstacles aux soins entre les d\u00e9terminants socio-\u00e9conomiques de la sant\u00e9 (revenu, ethnicit\u00e9, capital social) et les issues de sant\u00e9 \u00e0 long terme, telles que la gestion de l’hypertension, du diab\u00e8te ou des troubles d\u00e9pressifs.<\/p>\n Le construit psychologique appr\u00e9hend\u00e9 par le CEHCBI renvoie \u00e0 la charge globale des entraves per\u00e7ues \u00e0 l’acc\u00e8s et \u00e0 l’utilisation des soins<\/em> (health care barriers<\/em>). Dans la taxonomie psychom\u00e9trique, un obstacle aux soins est d\u00e9fini comme toute condition situationnelle, organisationnelle, financi\u00e8re ou relationnelle qui s’interpose entre l’intention d’un individu de solliciter une consultation m\u00e9dicale et la concr\u00e9tisation effective de cette d\u00e9marche. Le CEHCBI agr\u00e8ge six indicateurs sp\u00e9cifiques, chacun repr\u00e9sentant une dimension critique du domaine conceptuel global :<\/p>\n L’originalit\u00e9 \u00e9pist\u00e9mologique de ce construit r\u00e9side dans son architecture en mod\u00e8le \u00e0 indicateurs causaux (ou formatif)<\/strong>. Contrairement \u00e0 un construit latent r\u00e9flectif traditionnel (tel que l’extraversion ou la d\u00e9pression, o\u00f9 les manifestations symptomatiques corr\u00e8lent fortement entre elles car elles d\u00e9rivent d’une cause sous-jacente unique), les obstacles mesur\u00e9s ici ne sont pas suppos\u00e9s d\u00e9couler d’une entit\u00e9 psychologique interne commune. Au contraire, ce sont ces six conditions objectives ou per\u00e7ues qui, de mani\u00e8re cumulative, cr\u00e9ent l’entrave globale aux soins. Par cons\u00e9quent, un individu peut pr\u00e9senter un score tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 sur la barri\u00e8re du transport tout en disposant d’une excellente mutuelle et d’un employeur flexible. L’indice agr\u00e8ge ces facteurs h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes en un score composite refl\u00e9tant la vuln\u00e9rabilit\u00e9 globale d’acc\u00e8s.<\/p>\n Le d\u00e9veloppement du CEHCBI s’inscrit au croisement de deux champs th\u00e9oriques majeurs : la sociologie m\u00e9dicale de l’utilisation des services de sant\u00e9 et la psychom\u00e9trie des mod\u00e8les de mesure formatifs.<\/p>\n Sur le plan conceptuel, l’architecture du CEHCBI s’enracine profond\u00e9ment dans le mod\u00e8le comportemental d’Andersen<\/a> (Andersen’s Behavioral Model of Health Services Use<\/em>), d\u00e9velopp\u00e9 par Ronald M. Andersen d\u00e8s la fin des ann\u00e9es 1960 et enrichi au fil des d\u00e9cennies. Ce mod\u00e8le postule que l’utilisation des soins par un individu est r\u00e9gie par trois cat\u00e9gories de facteurs fondamentaux :<\/p>\n Le CEHCBI op\u00e9rationnalise sp\u00e9cifiquement le d\u00e9ficit de ressources habilitantes (enabling deficits<\/em>) et les barri\u00e8res \u00e9mergentes au point de contact avec le syst\u00e8me (d\u00e9lais d’attente, absence de clinicien attitr\u00e9, climat relationnel per\u00e7u). En capturant ces \u00e9l\u00e9ments, l’indice mat\u00e9rialise les leviers environnementaux imm\u00e9diats qui freinent la transformation d’un besoin de sant\u00e9 objectif en une visite m\u00e9dicale effective.<\/p>\n Sur le plan psychom\u00e9trique, Rivers et al. (2024) ont explicitement articul\u00e9 la construction de l’\u00e9chelle autour des recommandations m\u00e9thodologiques de Bollen, Diamantopoulos et Edwards relatives aux mod\u00e8les formatifs ou \u00e0 indicateurs causaux<\/strong> (causal indicator models<\/em>). Dans un mod\u00e8le r\u00e9flectif classique (paradigme de Spearman), l’exclusion d’un item n’alt\u00e8re pas la d\u00e9finition fondamentale du construit si le domaine reste \u00e9chantillonn\u00e9. En revanche, dans un mod\u00e8le formatif, le construit est d\u00e9fini par ses indicateurs<\/em>. Omettre une composante cl\u00e9 (comme le transport ou la maltraitance per\u00e7ue) reviendrait \u00e0 tronquer la d\u00e9finition m\u00eame du construit d’\u00ab entrave aux soins \u00bb.<\/p>\n Cette approche th\u00e9orique justifie la d\u00e9marche des auteurs : plut\u00f4t que de rechercher une consistance interne maximale (qui force artificiellement les items \u00e0 \u00eatre interchangeables et fortement colin\u00e9aires), les auteurs ont cherch\u00e9 \u00e0 maximiser la repr\u00e9sentativit\u00e9 du spectre tout en r\u00e9duisant la redondance via des analyses typologiques. Chaque item apporte ainsi une fraction unique de variance expliqu\u00e9e au statut global d’inaccessibilit\u00e9 m\u00e9dicale du participant.<\/p>\n La validit\u00e9 psychom\u00e9trique du CEHCBI a \u00e9t\u00e9 document\u00e9e de fa\u00e7on exhaustive \u00e0 travers une s\u00e9rie de validations crois\u00e9es publi\u00e9es dans les travaux de Rivers, Sanford, Brewington et Buchanan (2024).<\/p>\n Afin de garantir une validit\u00e9 de contenu irr\u00e9prochable sans alourdir le fardeau de passation, les auteurs ont conduit dans un premier temps une enqu\u00eate qualitative approfondie permettant d’identifier un r\u00e9servoir \u00e9tendu d’obstacles v\u00e9cus. Ce corpus initial a ensuite \u00e9t\u00e9 analys\u00e9 \u00e0 l’aide d’une analyse de grappes (cluster analysis)<\/strong>. Cette proc\u00e9dure math\u00e9matique a permis de regrouper les \u00e9nonc\u00e9s conceptuellement proches et d’extraire le nombre minimal d’indicateurs empiriquement distincts capables de saturer la totalit\u00e9 de l’espace conceptuel des barri\u00e8res aux soins, aboutissant \u00e0 la s\u00e9lection d\u00e9finitive des six items constitutifs de l’indice.<\/p>\n Une pr\u00e9occupation centrale lors de l’\u00e9valuation du CEHCBI r\u00e9sidait dans sa capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9tecter les iniquit\u00e9s document\u00e9es en sant\u00e9 publique. L’indice a fait preuve d’une excellente sensibilit\u00e9 discriminative : les comparaisons intergroupes entre participants noirs et blancs ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une diff\u00e9rence statistiquement significative, les individus noirs rapportant des scores globaux d’obstacles significativement plus \u00e9lev\u00e9s que les individus blancs ($t(739) = 3{,}65$<\/span>, $p < 0{,}001$<\/span>), avec une taille d’effet de $d = 0{,}29$<\/span>. Ce r\u00e9sultat confirme que l’\u00e9chelle est r\u00e9active aux disparit\u00e9s raciales structurelles op\u00e9rant au sein du syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain et poss\u00e8de la sensibilit\u00e9 requise pour servir de biomarqueur psychom\u00e9trique d’injustice sociale.<\/p>\n La validit\u00e9 convergente du CEHCBI a \u00e9t\u00e9 \u00e9tay\u00e9e par des patterns d’associations th\u00e9oriquement coh\u00e9rents avec de multiples variables de fonctionnement sanitaire et psychosocial :<\/p>\n L’\u00e9valuation de la fid\u00e9lit\u00e9 dans le cadre de mod\u00e8les de mesure formatifs requiert une approche adapt\u00e9e. En effet, le calcul classique du coefficient alpha de Cronbach<\/a> repose sur l’hypoth\u00e8se de parall\u00e9lisme ou de tau-\u00e9quivalence des items dans un mod\u00e8le r\u00e9flectif (o\u00f9 tous les items doivent \u00eatre fortement corr\u00e9l\u00e9s entre eux). Dans un indice formatif comme le CEHCBI, les indicateurs peuvent \u00eatre relativement ind\u00e9pendants (par exemple, avoir des soucis de transport n’implique pas n\u00e9cessairement de subir des d\u00e9lais de rendez-vous excessifs). Par cons\u00e9quent, l’alpha de Cronbach n’est pas un indicateur m\u00e9thodologiquement pertinent pour juger de la fiabilit\u00e9 d’un mod\u00e8le \u00e0 indicateurs causaux.<\/p>\n En revanche, la stabilit\u00e9 temporelle (fid\u00e9lit\u00e9 test-retest)<\/strong> constitue le standard de r\u00e9f\u00e9rence pour attester de la fiabilit\u00e9 m\u00e9trologique d’un indice formatif. Dans l’\u00e9tude princeps de Rivers et al. (2024), la fid\u00e9lit\u00e9 test-retest \u00e0 un intervalle de 3 semaines<\/strong> s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e remarquablement \u00e9lev\u00e9e pour l’\u00e9chelle globale :<\/p>\n $r = 0{,}83$<\/span>, $p < 0{,}001$<\/span><\/strong><\/p>\n Cette corr\u00e9lation d\u00e9montre que, bien que les obstacles puissent fluctuer \u00e0 tr\u00e8s long terme en fonction des changements de statut social ou d’emploi, la perception globale des contraintes d’acc\u00e8s aux soins demeure d’une grande stabilit\u00e9 \u00e0 court et moyen terme chez les participants adultes.<\/p>\n De surcro\u00eet, les auteurs ont \u00e9valu\u00e9 la reproductibilit\u00e9 temporelle au niveau de chacun des six items pris isol\u00e9ment sur cette m\u00eame p\u00e9riode de trois semaines. Les coefficients de corr\u00e9lation test-retest individuels ont oscill\u00e9 entre $r = 0{,}54$<\/span> et $r = 0{,}79$<\/span><\/strong>, attestant d’une robustesse substantielle de chaque indicateur causal pris ind\u00e9pendamment.<\/p>\n Dans la litt\u00e9rature psychom\u00e9trique classique consacr\u00e9e aux \u00e9chelles r\u00e9flectives, les sections d\u00e9di\u00e9es \u00e0 l’analyse factorielle pr\u00e9sentent habituellement les r\u00e9sultats d’analyses factorielles exploratoires (AFE) ou confirmatoires (AFC), assorties d’indices d’ad\u00e9quation tels que le CFI, le TLI, le RMSEA et le SRMR. Cependant, les concepteurs du CEHCBI rappellent express\u00e9ment que les postulats math\u00e9matiques sous-jacents aux analyses factorielles traditionnelles \u00e0 facteur commun (common factor models<\/em>) reposent sur le principe que la covariance partag\u00e9e entre les items s’explique par un ou plusieurs facteurs latents r\u00e9flexifs.<\/p>\n Pour le CEHCBI, aucune analyse factorielle factorielle standard n’est rapport\u00e9e en tant que structure dimensionnelle latente (\u00ab No data is available<\/em> \u00bb selon la fiche technique de l’instrument), et cette absence est m\u00e9thodologiquement d\u00e9lib\u00e9r\u00e9e et pleinement justifi\u00e9e :<\/p>\n Rivers, A. S., Sanford, K., Brewington, M., & Buchanan, A. (2024). Development of a new measure of encounters with health care barriers: The Commonly Experienced Health Care Barriers Index. Psychological Assessment<\/em>, 36(1), 30\u201340. https:\/\/doi.org\/10.1037\/pas0001284<\/a><\/p>\n Andersen, R. M. (1995). Revisiting the behavioral model and access to medical care: Does it matter? Journal of Health and Social Behavior<\/em>, 36(1), 1\u201310. https:\/\/doi.org\/10.2307\/2137284<\/a><\/p>\n Bollen, K. A., & Bauldry, S. (2011). Three Cs in measurement models: Causal indicators, composite indicators, and covariates. Psychological Methods<\/em>, 16(3), 265\u2013284. https:\/\/doi.org\/10.1037\/a0024448<\/a><\/p>\n2. Mots-cl\u00e9s<\/h2>\n
3. Auteurs<\/h2>\n
Auteurs principaux<\/h3>\n
\n
4. Objectif<\/h2>\n
5. Construit psychologique<\/h2>\n
\n
6. Cadre th\u00e9orique<\/h2>\n
Le mod\u00e8le comportemental d’utilisation des services de sant\u00e9 d’Andersen<\/h3>\n
\n
La th\u00e9orie des mod\u00e8les de mesure formatifs (Indicateurs causaux)<\/h3>\n
7. Validit\u00e9<\/h2>\n
Validit\u00e9 de contenu<\/h3>\n
R\u00e9activit\u00e9 du test et disparit\u00e9s raciales (Test Responsiveness)<\/h3>\n
Validit\u00e9 convergente et nomologique<\/h3>\n
\n
8. Fid\u00e9lit\u00e9<\/h2>\n
9. Analyse factorielle<\/h2>\n
\n
10. Instrument de mesure<\/h2>\n
\n
\n
11. Permissions, Tarifs et Ann\u00e9e du test<\/h2>\n
\n
12. R\u00e9f\u00e9rences<\/h2>\n