La désinstitutionnalisation représente l’une des transformations sociopolitiques et cliniques les plus profondes de l’histoire de la psychiatrie moderne. En contestant la légitimité du grand asile psychiatrique comme lieu exclusif de prise en charge de la folie, ce mouvement a redéfini les frontières entre santé mentale, liberté civique et intégration communautaire.
Désinstitutionnalisation
1. Définition concise
La désinstitutionnalisation désigne le processus sociopolitique, médical et administratif visant à réduire drastiquement, voire à supprimer, le recours aux séjours prolongés au sein des hôpitaux psychiatriques traditionnels, au profit d’un réseau diversifié de soins, d’accompagnements et de logements implantés au cœur de la communauté. Ce paradigme repose sur le principe fondamental selon lequel les personnes souffrant de troubles psychiques sévères possèdent des droits inaliénables à la citoyenneté, à l’autonomie et à l’inclusion sociale.
Sur le plan clinique, la désinstitutionnalisation n’est pas une simple fermeture de lits asilaires ou une mesure comptable d’éviction hospitalière. Elle implique une refonte globale de l’appareil thérapeutique, combinant le traitement pharmacologique ambulatoire, la réhabilitation psychosociale, le soutien au logement autonome et la prévention des rechutes. L’objectif cardinal est de substituer à l’aliénation institutionnelle un continuum de soins de proximité respectueux de la dignité et de l’agentivité de l’individu.
Sur le plan philosophique et sociologique, elle incarne une rupture épistémologique avec le modèle ségrégatif hérité du XIXe siècle. Elle postule que l’enfermement psychiatrique produit lui-même des handicaps acquis — la chronicisation et la perte d’aptitudes relationnelles — et qu’un environnement ouvert, bien qu’exigeant, offre des conditions infiniment plus favorables au rétablissement psychologique.
2. Étymologie et origine linguistique
Le vocable « désinstitutionnalisation » est un néologisme construit à partir de plusieurs morphèmes d’origine latine et française. Le préfixe privatif ou inversif dé- (dérivé du latin de, marquant l’éloignement, la séparation ou la cessation) s’adjoint au substantif « institution », issu du latin institutio (action d’établir, fondation, disposition ordonnée, éducation), lui-même dérivé du verbe instituere (poser, dresser, instaurer). Les suffixes -al, -iser et -tion confèrent au terme sa valeur de procès actif et transformationnel : l’action systématique de démanteler ou de transformer une organisation établie.
Le concept a initialement émergé dans le monde anglo-saxon sous la forme deinstitutionalization au cours des années 1950 et 1960, au sein des débats nord-américains sur la santé mentale publique. Il a ensuite été intégré dans le corpus francophone de la psychiatrie et de la sociologie de la déviance pour qualifier la sortie du modèle asilaire. Alors que l’anglais utilisait couramment le terme pour désigner l’évacuation physique des lits d’hôpitaux, la littérature francophone, influencée par la psychothérapie institutionnelle, a souvent enrichi cette notion d’une dimension critique : « désaliéner » l’institution avant même de la détruire matériellement.
3. Prononciation et forme grammaticale
Le terme se prononce phonétiquement [de.zɛ̃s.ti.ty.sjɔ.na.li.za.sjɔ̃] en français standard. Il s’agit d’un substantif féminin singulier (la désinstitutionnalisation, une désinstitutionnalisation). Son pluriel, bien que morphologiquement possible (des désinstitutionnalisations), demeure rare et ne s’emploie que pour désigner des vagues historiques distinctes ou des comparaisons entre plusieurs politiques nationales.
Dans la syntaxe clinique et sociologique, le terme s’emploie couramment comme complément de nom (« les écueils de la désinstitutionnalisation », « la politique de désinstitutionnalisation ») ou comme sujet de verbes d’action (« la désinstitutionnalisation a transformé la prise en charge psychiatrique »). L’adjectif dérivé est « désinstitutionnalisé » (ex. : « un patient désinstitutionnalisé »), tandis que le verbe correspondant est « désinstitutionnaliser ».
4. Explication conceptuelle détaillée
La désinstitutionnalisation dépasse largement le cadre d’une réforme administrative des services de santé : elle représente une transformation paradigmatique de la relation que la société entretient avec la folie, la souffrance psychique et l’altérité. Pour comprendre sa portée, il convient d’analyser les mécanismes par lesquels l’asile du XIXe et de la première moitié du XXe siècle fonctionnait comme un dispositif d’exclusion totale. L’asile concentrait en un lieu unique et clos l’hébergement, la surveillance, l’alimentation, l’occupation et le soin médical, coupant l’aliéné de tout ancrage relationnel et social extérieur. Ce modèle a engendré ce que les théoriciens ont nommé le syndrome institutionnel : une apathie profonde, une perte d’initiative, une docilité mécanique et une incapacité fonctionnelle à subsister en dehors des murs protecteurs et coercitifs de l’hôpital.
Le concept de désinstitutionnalisation repose ainsi sur un trépied programmatique indissociable. Le premier volet est la dépénalisation et la déshospitalisation : il s’agit de réduire la durée moyenne de séjour, de fermer les grands pavillons d’hébergement asilaires et d’éviter les hospitalisations de longue durée grâce à des interventions de crise précoces. Le deuxième volet est la diversification ambulatoire : la création de dispositifs de substitution au sein de la cité, tels que les centres médico-psychologiques (CMP), les hôpitaux de jour, les appartements thérapeutiques, les ateliers protégés et les équipes mobiles d’intervention psychiatrique. Le troisième volet est la réhabilitation psychosociale et la citoyenneté : la restauration de l’usager dans ses droits civiques, politiques et juridiques, lui permettant de redevenir locataire de son logement, travailleur adapté ou bénéficiaire direct de ses allocations, tout en participant activement à son projet thérapeutique.
Les frontières conceptuelles de la désinstitutionnalisation doivent être tracées avec rigueur. Il ne s’agit ni d’un refus de la psychiatrie ni d’une négation de la maladie mentale, bien que certains courants de l’antipsychiatrie y aient concouru. La véritable désinstitutionnalisation maintient une haute technicité de soin, mais déplace le centre de gravité de l’intervention clinique : le lieu naturel de l’existence humaine n’est pas l’hôpital, mais l’environnement ordinaire. Lorsque ce principe n’est pas soutenu par des investissements médico-sociaux suffisants, la désinstitutionnalisation bascule dans ce que les sociologues nomment le « délaissement » ou l’abandon thérapeutique, entraînant une errance urbaine des personnes vulnérables.
Enfin, ce concept touche à la dimension existentielle de l’individu. En quittant le statut de « malade interné » soumis à l’arbitraire du règlement asilaire pour acquérir celui de « citoyen usager » de la santé mentale, le patient est confronté à la complexité, aux tensions et aux libertés du monde social. Ce transfert d’espace géographique est simultanément un transfert d’espace psychologique, engageant la reconstruction du sentiment d’auto-efficacité, de l’identité personnelle et des liens d’appartenance communautaire.
5. Évolution historique
L’histoire de la désinstitutionnalisation s’articule autour de plusieurs vagues et ruptures épistémologiques majeures survenues au cours du XXe siècle :
Au XIXe siècle, sous l’impulsion de réformateurs tels que Philippe Pinel et Jean-Étienne Esquirol en France, l’asile avait été conçu comme un instrument de guérison morale, soustrayant le malade aux influences corruptrices du milieu d’origine. Cependant, au fil des décennies, ces institutions ont subi une surpopulation dramatique, se transformant en d’immenses dépotoirs humains caractérisés par la chronicité, la coercition et l’indifférence clinique.
Le premier électrochoc survient lors de la Seconde Guerre mondiale. En France occupée, plus de 40 000 malades mentaux meurent de faim dans les asiles du fait des restrictions et de l’abandon du régime de Vichy. Cette tragédie suscite une prise de conscience éthique fulgurante chez des psychiatres résistants, notamment à l’hôpital de Saint-Alban en Lozère. Sous la direction de François Tosquelles, entouré de Jean Oury et Frantz Fanon, émerge le mouvement de la psychothérapie institutionnelle, qui affirme qu’il faut « soigner l’institution » pour qu’elle cesse d’aliéner ceux qu’elle prétend traiter.
Au cours des années 1950, l’avènement de la psychopharmacologie moderne marque un tournant décisif. La découverte des propriétés sédatives et antipsychotiques de la chlorpromazine en 1952 par Jean Delay et Pierre Deniker permet de juguler les délires aigus et l’agitation catatonique sans recourir à la contention mécanique permanente. Les patients deviennent accessibles au dialogue et à la thérapie ambulatoire, rendant envisageable leur maintien dans la société.
Dans les années 1960 et 1970, le mouvement prend une dimension internationale et politique. Aux États-Unis, le président John F. Kennedy promulgue le Community Mental Health Act en 1963, prévoyant le transfert du financement fédéral vers des centres de santé mentale communautaires. En France, la circulaire du 15 mars 1960 jette les bases de la politique de secteur, subdivisant le territoire en zones géographiques coordonnées où une même équipe assure la prévention, les soins hospitaliers et le suivi ambulatoire de la population locale.
L’expérience la plus radicale se déroule en Italie sous l’impulsion du psychiatre Franco Basaglia. Dirigeant les hôpitaux de Gorizia puis de Trieste, Basaglia dénonce l’asile comme une institution de contrôle des classes dominées. Son combat aboutit en 1978 à l’adoption de la loi 180 (connue sous le nom de Legge Basaglia), qui ordonne la fermeture pure et simple de tous les hôpitaux psychiatriques publics d’Italie et interdit toute nouvelle admission, constituant l’expérience pionnière la plus audacieuse de désinstitutionnalisation intégrale au monde.
6. Fondements théoriques
La désinstitutionnalisation s’enracine au croisement de plusieurs édifices conceptuels relevant de la sociologie critique, de la psychopathologie dynamique et de la philosophie politique.
Le socle sociologique est magistralement posé par Erving Goffman dans son ouvrage séminal Asylums (traduit en français sous le titre Asiles : Études sur la condition sociale des malades mentaux, 1961). Goffman y forge le concept d’institution totale pour caractériser un lieu de résidence et de travail où un grand nombre d’individus, coupés du monde extérieur pour une longue période, mènent une vie recluse dont les modalités sont explicitement et minutieusement réglées. Il démontre que l’institution asilaire procède à une « mortification du moi », spoliant l’entrant de ses rôles civils, de ses biens personnels et de son autonomie décisionnelle. Dès lors, le comportement régressif du malade interné n’est pas la simple manifestation de sa pathologie, mais une adaptation défensive aux contraintes de la structure totalitaire.
Sur le versant psychiatrique militant, le courant de l’antipsychiatrie anglo-saxonne, représenté par David Cooper, Ronald D. Laing et le psychanalyste Thomas Szasz, dénonce l’étiquetage diagnostique comme un instrument de contrôle social et de répression normative. Szasz, dans Le mythe de la maladie mentale (1961), soutient que la maladie mentale est une construction idéologique visant à masquer des conflits moraux et politiques. Bien que controversée, cette critique théorique a fourni un puissant argumentaire en faveur du démantèlement des asiles et de la restitution de la responsabilité individuelle aux personnes diagnostiquées.
En Europe continentale, le modèle démocratique italien de Franco Basaglia (Psichiatria Democratica) développe une analyse d’inspiration phénoménologique et gramscienne. Pour Basaglia, la mise entre parenthèses de la maladie est nécessaire pour voir l’homme qui souffre et pour exposer les contradictions de l’ordre social qui produit l’exclusion. L’institution asilaire est analysée comme un dispositif verrouillant la chronicité pour masquer l’incapacité de la société bourgeoise à intégrer la déviance.
Enfin, dès les années 1980 et 1990, le paradigme du rétablissement (recovery movement), initié par les usagers eux-mêmes (Patricia Deegan, William Anthony), apporte une assise théorique contemporaine à la désinstitutionnalisation. Ce paradigme postule qu’une personne vivant avec un trouble psychique sévère peut mener une vie signifiante, riche d’espoir et d’accomplissement, indépendamment de la disparition complète des symptômes cliniques. Cette approche place l’autodétermination, le soutien par les pairs et la participation sociale au cœur du processus thérapeutique.
7. Composantes clés, types et dimensions
La désinstitutionnalisation s’articule autour de composantes structurelles et de dimensions opératoires interdépendantes qu’il convient de distinguer :
- La réduction asilaire (Déshospitalisation) : Diminution progressive et programmée du nombre de lits d’hospitalisation à temps plein, déclassement des pavillons anciens et réduction drastique de la durée moyenne de séjour hospitalier lors des décompensations aiguës.
- La dérivation (Diversion) : Mise en place de protocoles d’évaluation et de crise permettant d’éviter l’admission hospitalière dès le premier épisode psychotique, en orientant immédiatement l’individu vers des alternatives communautaires.
- Le déploiement du réseau communautaire : Création et maillage serré de structures de soins ambulatoires de proximité :
- Centres Médico-Psychologiques (CMP) assurant les consultations pluridisciplinaires et la dispensation des soins de première ligne ;
- Hôpitaux de jour et Centres d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) favorisant la resocialisation et le travail médiatisé ;
- Équipes Mobiles de Crise et de Soins Intensifs à Domicile (de type ACT ou Assertive Community Treatment).
- La réhabilitation du logement : Transition des dortoirs collectifs vers des formules d’habitat diversifiées : résidences d’accueil, appartements associatifs partagés, pensions de famille, ou accompagnement vers le logement individuel autonome selon le modèle « Un chez-soi d’abord » (Housing First).
- L’insertion socioprofessionnelle et la citoyenneté : Accompagnement individualisé vers le travail ordinaire (méthode IPS : Individual Placement and Support) ou en milieu protégé (ESAT), accès à la tutelle/curatelle protectrice respectueuse de la volonté du majeur, et valorisation de la pair-aidance professionnelle.
8. Exemples et cas illustratifs
Pour illustrer la réalité de la désinstitutionnalisation, plusieurs cas historiques et trajectoires cliniques méritent d’être présentés avec précision.
Sur le plan macro-historique, la ville de Trieste en Italie offre l’archétype le plus spectaculaire de cette transformation. Dans les années 1970, l’Hôpital Psychiatrique Provincial de San Giovanni hébergeait plus de 1 200 malades dans des conditions de contention et de déshumanisation extrêmes. Sous la direction de Franco Basaglia, l’asile a été progressivement ouvert, les ateliers de travail collectif ont été transformés en coopératives de travailleurs autonomes, et les pavillons ont été fermés les uns après les autres. Le budget asilaire a été intégralement transféré vers des Centres de Santé Mentale ouverts 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 dans chaque quartier de la ville, adossés à des coopératives sociales de restauration, de culture et d’hôtellerie. Trieste est devenue la référence mondiale de l’Organisation mondiale de la santé en matière de santé mentale sans hôpital d’aliénés.
À l’inverse, l’expérience nord-américaine de la Californie, après le vote du Lanterman-Petris-Short Act en 1967 sous la gouvernance de Ronald Reagan, illustre les dérives d’une désinstitutionnalisation non coordonnée. Les lits d’asiles publics d’État ont été fermés en masse dans l’intention théorique de financer des cliniques de comté. Cependant, les fonds publics ont été détournés ou rabotés par des réductions budgétaires. Des dizaines de milliers d’anciens patients psychiatriques se sont retrouvés sans hébergement stable ni suivi psychiatrique, entraînant une explosion du sans-abrisme dans des métropoles comme San Francisco et Los Angeles, ainsi qu’une saturation des maisons d’arrêt locales.
Sur le plan micro-clinique, considérons le cas de « Marc », 45 ans, diagnostiqué d’une schizophrénie paranoïde complexe à l’âge de 20 ans. Dans un modèle asilaire traditionnel, Marc aurait été interné durablement après plusieurs fugues et décompensations délirantes, passant des décennies dans un dortoir pavillonnaire sous neuroleptiques de première génération à fortes doses. Dans le cadre contemporain de la désinstitutionnalisation intégrée, Marc a fait l’objet d’hospitalisations courtes lors de ses rechutes aiguës, régulées par un CMP de secteur. Il est aujourd’hui locataire d’un appartement autonome au sein d’une résidence sociale avec accompagnement d’un SAMSAH (Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés). Il consulte son psychiatre une fois par mois, reçoit l’aide hebdomadaire d’un infirmier pour la préparation de son traitement par antipsychotique atypique, participe à un club thérapeutique géré par un Groupement d’Entraide Mutuelle (GEM) et travaille à temps partiel dans une coopérative d’espaces verts. Malgré la persistance occasionnelle d’hallucinations auditives résiduelles, Marc exerce ses droits civiques et maintient un réseau d’amitiés au sein de son quartier.
9. Mesure et évaluation
L’évaluation des politiques et des trajectoires de désinstitutionnalisation requiert un ensemble complexe d’indicateurs épidémiologiques, cliniques et médico-économiques. Les chercheurs et les planificateurs sanitaires ne peuvent se satisfaire de la simple comptabilisation de la fermeture des lits asilaires ; ils doivent évaluer la qualité réelle de l’intégration sociale et la pérennité du soin.
Parmi les instruments épidémiologiques de base figure le taux de lits psychiatriques pour 100 000 habitants, un indicateur standardisé utilisé par l’OCDE et l’OMS pour évaluer le désengagement hospitalier. Il est impératif de le croiser avec le taux de réhospitalisation précoce (le syndrome de la porte tournante ou revolving door) mesurant le pourcentage de patients réadmis dans les 30 ou 90 jours suivant leur décharge, ce qui signale souvent une carence d’étayage ambulatoire.
Sur le plan de l’évaluation clinique et fonctionnelle, plusieurs échelles validées internationalement sont employées :
- L’échelle HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) : Instrument standardisé évaluant la sévérité des symptômes comportementaux, des déficits cognitifs, des problèmes physiques et des limitations d’insertion sociale.
- L’évaluation des besoins de Camberwell (Camberwell Assessment of Need – CAN) : Échelle clinique évaluant 22 domaines de la vie quotidienne (logement, alimentation, relations, argent, soins) en distinguant les besoins satisfaits et insatisfaits selon le point de vue du clinicien et du patient.
- Les échelles de qualité de vie : Notamment la Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) ou le questionnaire WHOQOL-BREF de l’OMS, mesurant la satisfaction existentielle dans le contexte communautaire.
- L’échelle de rétablissement (Recovery Assessment Scale – RAS) : Outil d’auto-évaluation mesurant des dimensions subjectives telles que l’espoir, la gestion des symptômes, l’estime de soi et la confiance en l’avenir.
10. Applications et portée pratique
La mise en œuvre pratique de la désinstitutionnalisation s’est traduite par une diversification remarquable des modèles organisationnels en santé mentale et en psychiatrie sociale.
L’une des innovations cliniques les plus probantes est l’organisation en équipes d’Assertive Community Treatment (ACT) ou suivi intensif dans le milieu. Ce modèle déplace l’acte de soin hors du bureau de consultation : une équipe pluridisciplinaire (psychiatres, infirmiers, travailleurs sociaux, médiateurs de santé pairs) se rend quotidiennement sur le lieu de vie du patient, partageant la charge clinique sans discontinuité, afin de prévenir les ruptures de suivi chez les individus les plus sévèrement désorganisés.
Dans le domaine de l’hébergement, le programme Housing First (traduit en France par « Un chez-soi d’abord ») a révolutionné la prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques graves en situation d’itinérance chronique. Rompant avec l’approche traditionnelle « par étapes » (qui exigeait qu’un patient prouve sa stabilité clinique et son abstinence avant d’accéder à un toit), le modèle fournit immédiatement un logement personnel stable et inconditionnel, tout en proposant un accompagnement médico-social intensif et mobile. Les résultats ont démontré une réduction spectaculaire des hospitalisations psychiatriques et une stabilisation clinique durable.
Au sein du secteur associatif et de l’entraide communautaire, les Groupements d’Entraide Mutuelle (GEM) constituent une application vivante de la désinstitutionnalisation citoyenne. Gérés par et pour les personnes concernées par un trouble psychique ou un traumatisme crânien, ces lieux d’accueil conviviaux ne dispensent aucun soin médical mais luttent contre l’isolement social et favorisent l’empowerment des membres par l’auto-gestion d’activités culturelles, de loisirs et d’échanges.
11. Recherche et données empiriques
Depuis les années 1970, une vaste littérature scientifique internationale a analysé les effets cliniques, économiques et sociologiques de la désinstitutionnalisation. Les données empiriques dissipent nombre d’idées reçues tout en mettant en lumière des disparités de mise en œuvre remarquables.
Le grand projet britannique TAPS (Team for the Assessment of Psychiatric Services), mené par Julian Leff et son équipe durant plus de douze ans à la suite de la fermeture des grands hôpitaux psychiatriques londoniens de Friern et Claybury, a constitué l’une des investigations prospectives les plus rigoureuses. Suivant une cohorte de plus de 700 patients transférés vers la communauté comparativement à des patients restés hospitalisés, l’étude TAPS a conclu que la grande majorité des anciens résidents chroniques conservaient leur stabilité psychique dans les structures de quartier, présentaient une amélioration mesurable de leurs compétences sociales et déclaraient massivement une préférence pour la vie dans la communauté plutôt qu’à l’asile. Le taux d’actes violents ou de marginalité extrême s’est avéré remarquablement faible dès lors qu’un réseau de soutien structuré était maintenu.
D’autres études longitudinales, notamment les travaux conduits en Suisse par Luc Ciompi (projet Soteria Berne), ont démontré que des environnements résidentiels de petite taille, chaleureux, hautement relationnels et peu médicalisés en termes de dosage pharmacologique, obtenaient des taux de rémission et de réinsertion professionnelle supérieurs aux services hospitaliers classiques lors du traitement d’épisodes psychotiques aigus.
Toutefois, la recherche met également en évidence des failles documentées. Des synthèses épidémiologiques menées par Richard Lamb et Leona Bachrach aux États-Unis ont démontré que sans transfert direct et sécurisé des budgets hospitaliers vers les services ambulatoires communautaires, le risque de sans-abrisme et d’incarcération des personnes avec troubles psychiatriques sévères augmente de manière exponentielle. Ces données empiriques ont confirmé que la fermeture d’un asile sans investissement proportionnel dans les services de proximité produit une catastrophe médico-sociale prévisible.
12. Considérations culturelles et transculturelles
La désinstitutionnalisation ne s’est pas déployée de manière homogène à travers le globe ; elle reflète les structures anthropologiques, économiques et familiales spécifiques à chaque aire culturelle.
Dans les sociétés occidentales individualistes d’Amérique du Nord et d’Europe du Nord, la psychiatrisation asilaire avait été si massive au XIXe siècle que la désinstitutionnalisation a constitué un bouleversement colossal, exigeant de réinventer l’aide sociale publique pour pallier la défaillance ou l’absence de réseaux de solidarité familiale. En revanche, dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne ou d’Asie du Sud, le modèle asilaire n’a historiquement jamais été implanté à grande échelle en dehors de quelques enclaves coloniales. La prise en charge de la souffrance psychique y est traditionnellement restée communautaire, assumée par la famille élargie, les guérisseurs traditionnels ou les autorités religieuses locales. Pour ces régions, la préoccupation de l’OMS ne consiste pas à fermer des asiles inexistants, mais à intégrer la santé mentale primaire dans les dispensaires de brousse tout en protégeant les patients contre des pratiques d’enchaînement ou de maltraitance coutumières.
En Europe du Sud (Italie, Espagne, Portugal), la cohésion familiale a joué un rôle moteur d’amortisseur social lors du démantèlement des asiles. Toutefois, cette réalité a engendré un fardeau considérable (burden) sur les aidants naturels, singulièrement sur les femmes, assignées au rôle d’auxiliaires de santé informelles sans soutien financier suffisant.
Dans les pays d’Europe centrale et orientale ayant appartenu à l’ancien bloc soviétique, la désinstitutionnalisation a connu un retard marqué. Le système dit « Semachko » privilégiait d’immenses internats médico-sociaux (internaty) situés à l’écart des grandes villes, où les personnes souffrant de handicaps mentaux ou de troubles psychiatriques étaient placées à vie. La transition vers des soins ouverts y progresse lentement depuis les années 2000, freinée par des pesanteurs bureaucratiques et une stigmatisation sociale encore très prégnante de la folie.
13. Critiques, débats et limites
Si la désinstitutionnalisation est unanimement reconnue comme un progrès des droits fondamentaux, elle demeure au centre de controverses et de débats passionnés au sein du monde médical et de la société civile.
La critique la plus percutante concerne le phénomène de transinstitutionnalisation. Les détracteurs d’une désinstitutionnalisation mal financée observent que les personnes vulnérables n’ont pas véritablement été intégrées dans la liberté de la vie urbaine, mais ont été transférées d’une institution vers une autre. Aux États-Unis, des sociologues ont forgé le concept de « psychiatrisation du système carcéral » : les prisons d’État (telles que celle de Rikers Island à New York ou la prison du comté de Cook à Chicago) hébergent aujourd’hui un nombre infiniment plus élevé d’individus atteints de psychose ou de trouble bipolaire sévère que l’ensemble des hôpitaux psychiatriques du pays. De même, en France et au Royaume-Uni, de nombreuses personnes désinstitutionnalisées sont reléguées dans des maisons de retraite non médicalisées, des hôtels meublés dégradés ou des structures pénitentiaires, subissant une marginalisation physique et sociale pire que celle de l’ancien asile.
Un autre axe de critique émane de familles de patients et de certains collèges de psychiatres cliniciens qui dénoncent l’idéalisme naïf de la désinstitutionnalisation totale. Ils soutiennent que pour une fraction de patients atteints de formes particulièrement réfractaires et déficitaires de schizophrénie, la confrontation continue avec le monde extérieur, ses stimuli incessants et ses exigences d’autonomie quotidienne engendre une angoisse persécutive intolérable et des rechutes chroniques. Pour ces personnes, l’institution hospitalière protectrice et contenante (l’asile au sens noble de refuge et d’abri) demeure une nécessité humaine et thérapeutique vitale, qu’aucun accompagnement ambulatoire parcellaire ne saurait remplacer sans cruauté.
Enfin, la réduction des lits d’hospitalisation de courte durée a provoqué une saturation dramatique des services d’urgences hospitalières générales. Privés de lits d’aval dans les services de psychiatrie publique, des patients en crise délirante ou suicidaire aiguë passent fréquemment des dizaines d’heures sur des brancards d’urgence somatiques, dans un environnement bruyant, anxiogène et inadapté, illustrant la crise structurelle des systèmes de santé contemporains.
14. Termes connexes et distinctions
Pour clarifier l’appareil conceptuel de la psychiatrie publique, il importe de distinguer la désinstitutionnalisation de plusieurs termes connexes :
- Transinstitutionnalisation : Processus involontaire par lequel la fermeture de lits psychiatriques aboutit au transfert des individus vers d’autres institutions de régulation sociale (prisons, foyers de sans-abri, maisons de retraite médicalisées) sans véritable autonomisation communautaire.
- Politique de secteur (Secteur psychiatrique) : Modèle organisationnel français officialisé en 1960 subdivisant une zone géographique pour confier à une même équipe hospitalo-ambulatoire l’ensemble des besoins de santé mentale de ses résidents. Le secteur est un outil d’application pragmatique de la désinstitutionnalisation.
- Psychothérapie institutionnelle : Courant psychiatrique né en France (Saint-Alban) visant à transformer l’hôpital psychiatrique de l’intérieur en soignant l’institution elle-même (lutte contre la hiérarchie rigide, clubs thérapeutiques autogérés), distinct de la désinstitutionnalisation radicale qui préconise la fermeture physique des murs.
- Antipsychiatrie : Mouvement idéologique et médical contestant la validité même du concept de maladie mentale et dénonçant la psychiatrie comme instrument répressif, tandis que la désinstitutionnalisation est une réorganisation de l’offre de soins et des droits de l’usager.
- Rétablissement (Recovery) : Approche orientée vers la trajectoire personnelle du patient, visant à redonner du sens et de l’espoir à la vie en présence ou non de symptômes, constituant l’assise philosophique contemporaine de la désinstitutionnalisation.
15. Résumé et points clés
La désinstitutionnalisation marque le passage historique d’un modèle d’internement asilaire ségrégatif vers un système ouvert de soins et de soutien en santé mentale communautaire.
Ses moteurs historiques reposent sur la mémoire traumatique de l’abandon asilaire durant la Seconde Guerre mondiale, la révolution psychopharmacologique des années 1950, les analyses sociologiques de l’institution totale (Goffman) et la mobilisation politique pour les droits civiques (Basaglia, Kennedy).
Les dimensions fondamentales du processus associent la fermeture programmée des lits chroniques, la diversification de l’offre ambulatoire (CMP, hôpitaux de jour, équipes mobiles), la réhabilitation psychosociale et l’accès garanti à un habitat autonome.
Le principal péril de la désinstitutionnalisation réside dans l’insuffisance de moyens alloués à la communauté, susceptible de transformer l’émancipation promise en transinstitutionnalisation vers les prisons, le sans-abrisme urbain et l’épuisement des aidants familiaux.
L’enjeu contemporain de la désinstitutionnalisation ne consiste plus à démolir les bâtiments d’autrefois, mais à construire une cité inclusive, bienveillante et solidaire, capable d’offrir à chaque citoyen traversant l’épreuve de la souffrance psychique un refuge, des soins de haute qualité et une place reconnue au sein de la société.
Références
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- Foucault, M. (1961). Histoire de la folie à l’âge classique. Plon.
- Goffman, E. (1961). Asylums: Essays on the social situation of mental patients and other inmates. Doubleday Anchor. https://www.worldcat.org/title/asylums-essays-on-the-social-situation-of-mental-patients-and-other-inmates/oclc/260814
- Lamb, H. R., & Bachrach, L. L. (2001). Some perspectives on deinstitutionalization. Psychiatric Services, 52(8), 1039-1045. https://doi.org/10.1176/appi.ps.52.8.1039
- Leff, J., & Trieman, N. (2000). Long-stay patients discharged from psychiatric hospitals: Social and clinical outcomes after five years in the community (The TAPS Project 46). The British Journal of Psychiatry, 176(3), 217-223. https://doi.org/10.1192/bjp.176.3.217
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- Szasz, T. S. (1961). The myth of mental illness: Foundations of a theory of personal conduct. Hoeber-Harper.
- Tosquelles, F. (1992). De la personne au groupe : À propos des équipes de soins. Érès.