En psychopathologie contemporaine et en sciences cognitives, l’apparition conjointe de multiples manifestations cliniques constitue bien plus qu’une simple coïncidence statistique : elle remet fondamentalement en question nos modèles diagnostiques traditionnels. La co-occurrence désigne la présence simultanée ou séquentielle d’au moins deux entités pathologiques, cognitives ou comportementales distinctes chez un même individu au cours d’une période temporelle définie. Ce phénomène, autrefois perçu comme une exception ou un artefact nosologique, s’est imposé comme une caractéristique prévalente et centrale du fonctionnement psychologique humain, révélant la porosité des frontières diagnostiques et la complexité des trajectoires de vie.
Co-occurrence
1. Définition concise
La co-occurrence renvoie à la manifestation simultanée ou consécutive de deux ou plusieurs états, symptômes, syndromes ou troubles mentaux chez un individu ou au sein d’un système donné. En psychologie et en psychiatrie, ce terme est fréquemment utilisé de manière quasi interchangeable avec celui de comorbidité, tout en conservant une acception descriptive plus neutre, exempte des postulats étiologiques stricts souvent associés au modèle biomédical classique.
Au-delà de cette acception générale, la co-occurrence englobe un spectre très vaste de réalités cliniques et méthodologiques. Elle s’observe tant à l’échelle des symptômes élémentaires (par exemple, l’association intime entre insomnie, ruminations anxieuses et anhédonie) qu’à l’échelle des catégories diagnostiques formelles reconnues par les nosographies internationales, telles que l’association entre le trouble dépressif majeur et le trouble panique. Dans le champ de la neuropsychologie et des neurosciences comportementales, la co-occurrence décrit également la convergence de déficits cognitifs spécifiques, tels que la concomitance d’un déficit d’attention avec hyperactivité et de troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, dyscalculie), soulignant l’imbrication dynamique des systèmes neurobiologiques sous-jacents.
L’utilisation délibérée du terme « co-occurrence » plutôt que de concepts nosologiquement plus chargés permet aux chercheurs et aux cliniciens d’étudier l’interaction entre diverses manifestations sans préjuger immédiatement de leur indépendance étiologique, de leur hiérarchie temporelle ou de leur statut ontologique respectif. Cette neutralité descriptive en fait un outil fondamental pour appréhender la complexité des profils psychopathologiques réels, lesquels échappent quasi systématiquement à la pureté théorique des classifications idéales.
2. Étymologie et origine linguistique
Le vocable « co-occurrence » trouve ses racines lexicales dans le latin classique et médiéval. Il est formé par l’adjonction du préfixe latin co- (dérivé de cum, signifiant « avec », « ensemble » ou « de concert ») et du verbe occurrere, lui-même composé du préfixe ob- (« vers », « à la rencontre de ») et de currere (« courir »). Le verbe occurrere signifiait originellement « courir au-devant de », « se présenter à l’esprit » ou « avoir lieu ». Par conséquent, sur le plan étymologique strict, la co-occurrence désigne l’action de courir ensemble ou d’advenir simultanément en un même point de rencontre.
L’usage du terme s’est d’abord formalisé dans la linguistique distributionnelle et le traitement automatique des langues au milieu du vingtième siècle, où la co-occurrence renvoyait à l’apparition conjointe de deux unités lexicales au sein d’un énoncé ou d’un corpus donné. Ce n’est que progressivement, à partir des années 1970 et 1980, que les sciences comportementales et la psychopathologie quantitative ont emprunté et adapté ce syntagme. Cette adoption répondait au besoin de qualifier l’apparition simultanée de plusieurs affections sans endosser la terminologie de « comorbidité », initialement conceptualisée par Alvan Feinstein dans un cadre strictement épidémiologique et médical général.
Dans la littérature francophone savante, la graphie avec trait d’union (« co-occurrence ») s’est imposée pour préserver la distinction morphologique et la lisibilité phonétique, bien que la forme soudée (« cooccurrence ») soit parfois tolérée par les rectifications orthographiques contemporaines. L’intégration de ce terme dans le champ psychologique a permis d’enrichir le métalangage diagnostique d’une expression descriptive dénuée d’hypothèses causales a priori.
3. Prononciation et forme grammaticale
Sur le plan phonétique, le mot se transcrit en alphabet phonétique international sous la forme /kɔ.ɔ.ky.ʁɑ̃s/. La prononciation standard du français contemporain marque une légère disjonction vocalique entre les deux voyelles antérieures /ɔ/, évitant ainsi l’amalgamation en une voyelle unique allongée. L’accent tonique naturel se pose sur la syllabe finale nasalisée.
Grammaticalement, « co-occurrence » est un substantif féminin singulier. Son pluriel s’écrit régulièrement avec l’adjonction d’un « s » final : « co-occurrences » (/kɔ.ɔ.ky.ʁɑ̃s/). Le terme donne lieu à diverses flexions et dérivés adjectivaux et verbaux :
- Co-occurrent, co-occurrente : adjectif qualifiant un événement, un trouble ou un trait apparaissant conjointement à un autre (ex. : « un état anxieux co-occurrent »).
- Co-occurrer : verbe intransitif du premier groupe, décrivant le processus d’apparition simultanée (ex. : « ces deux symptômes co-occurrent fréquemment »).
Dans la pratique académique francophone, l’expression nominale est souvent employée dans des syntagmes descriptifs rigoureux, tels que « troubles co-occurrents » ou « patterns de co-occurrence », servant d’alternative élégante et méthodologiquement neutre aux formulations purement nosologiques telles que « pathologies associées » ou « poly-pathologies ».
4. Explication conceptuelle détaillée
La co-occurrence constitue un principe d’organisation fondamental de la psychopathologie humaine, remettant en cause l’idéal typologique d’une nosologie catégorielle pure. Loin de représenter un phénomène marginal ou fortuit, l’apparition conjointe de multiples difficultés psychologiques représente la norme statistique dans les cohortes cliniques et épidémiologiques. Comprendre la co-occurrence exige de distinguer ses modalités d’apparition temporelle, sa portée systémique ainsi que les mécanismes dynamiques qui la sous-tendent au sein des trajectoires individuelles.
On distingue traditionnellement deux grandes formes de co-occurrence sur le plan temporel : la co-occurrence concomitante (ou simultanée) et la co-occurrence séquentielle (ou longitudinale). La co-occurrence concomitante décrit la situation où deux conditions distinctes se manifestent au cours du même intervalle d’observation (par exemple, un épisode dépressif majeur survenant en même temps qu’un trouble de l’usage de substances psychoactives). La co-occurrence séquentielle, quant à elle, caractérise le déploiement successif de troubles distincts au cours du développement : l’apparition précoce d’une anxiété de séparation durant l’enfance peut ainsi précéder l’émergence d’une phobie sociale à l’adolescence, laquelle ouvrira ultérieurement la voie à un trouble dépressif récurrent à l’âge adulte. Cette dynamique longitudinale suggère l’existence de vulnérabilités partagées sous-jacentes qui se métamorphosent au fil du développement ontogénétique, un phénomène souvent formalisé sous le concept de pléiotropie développementale ou d’hétérotypie.
Sur le plan conceptuel, la survenue conjointe de troubles mentaux peut être éclairée par plusieurs modèles explicatifs majeurs. Le premier modèle repose sur l’hypothèse de facteurs de risque partagés, qu’ils soient de nature génétique, neurobiologique ou environnementale. Par exemple, l’exposition à des traumatismes précoces durant l’enfance ou des polymorphismes affectant la régulation sérotoninergique constituent des catalyseurs ubiquitaires prédisposant tant aux troubles de l’humeur qu’aux troubles de la personnalité de type limite ou aux conduites addictives. Le deuxième modèle postule une relation de causalité directe ou réciproque, où l’émergence d’une pathologie initiale altère le fonctionnement psychologique, biologique ou social de l’individu au point de précipiter une seconde pathologie. L’exemple paradigmatique en est l’automédication : une anxiété sociale sévère et invalidante incite le sujet à consommer de l’alcool pour atténuer l’inhibition phobique, engendrant à terme une dépendance secondaire.
Un troisième modèle conceptuel appréhende la co-occurrence non pas comme la coexistence de deux maladies autonomes, mais comme la résultante artificielle d’un découpage nosologique imparfait. Dans cette perspective critique, le morcellement analytique des critères diagnostiques opéré par les manuels statistiques contemporains crée une comorbidité factice : deux entités diagnostiquées chez le même individu ne sont en réalité que les facettes d’un seul et unique processus pathologique sous-jacent à spectre large, arbitrairement scindé en plusieurs étiquettes distinctes par la nosographie.
5. Évolution historique
L’histoire de la notion de co-occurrence est intrinsèquement liée à l’évolution des classifications diagnostiques en médecine et en santé mentale. Durant le dix-neuvième siècle et la première moitié du vingtième siècle, la psychiatrie clinique classique, dominée par les travaux de pionniers tels qu’Émil Kraepelin, Philippe Pinel et Eugen Bleuler, privilégiait le principe nosologique d’économie diagnostique. Selon ce dogme, fondé sur la règle de la hiérarchie nosologique, un clinicien devait s’efforcer d’attribuer l’ensemble des symptômes présentés par un patient à une seule et unique entité clinique fondamentale. Par exemple, des symptômes anxieux chez un patient schizophrène étaient systématiquement relégués au rang d’épiphénomènes secondaires de la psychose sous-jacente, interdisant tout diagnostic formel parallèle.
Le tournant conceptuel majeur s’opère en 1970 avec les travaux du médecin et épidémiologiste américain Alvan Feinstein. Dans un article séminal, Feinstein forge le concept de comorbidité pour désigner toute entité clinique distincte additionnelle survenant durant l’évolution clinique d’un patient atteint d’une maladie index. Bien que formalisé à l’origine dans le cadre des pathologies somatiques chroniques, ce cadre a profondément bouleversé la recherche psychiatrique lors de la transition vers des critères diagnostiques opérationnalisés.
La publication en 1980 de la troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III) par l’Association américaine de psychiatrie a marqué une véritable rupture paradigmatique. En abandonnant délibérément les théories étiologiques psychanalytiques non vérifiables au profit d’une approche descriptive, atéorique et néo-kraepelinienne, le DSM-III a supprimé la majorité des règles hiérarchiques d’exclusion mutuelle. Les cliniciens étaient désormais encouragés à assigner autant de diagnostics que nécessaire dès lors que les seuils symptomatiques étaient franchis. Cette libéralisation nosologique a provoqué une véritable explosion des taux observés de co-occurrence et de comorbidité.
Au cours des années 1990 et 2000, l’accumulation de données issues de vastes enquêtes d’épidémiologie psychiatrique internationale, telles que la National Comorbidity Survey dirigée par Ronald C. Kessler aux États-Unis, a apporté la preuve irréfutable que la co-occurrence n’était pas un accident statistique rare, mais la modalité prédominante d’expression des troubles mentaux. Constatant que plus de la moitié des individus recevant un diagnostic présentaient en réalité deux troubles ou davantage, les chercheurs contemporains ont progressivement déplacé leur regard : la co-occurrence est passée du statut d’artefact méthodologique encombrant à celui d’objet d’étude scientifique de premier plan, incitant à repenser la nosologie psychiatrique vers des modèles dimensionnels et hiérarchiques.
6. Fondements théoriques
Pour conceptualiser rigoureusement la co-occurrence, la psychologie et la psychopathologie contemporaines s’appuient sur plusieurs cadres théoriques sophistiqués qui tentent de dépasser les écueils de la nosologie catégorielle néo-kraepelinienne.
Le modèle le plus influent de ces deux dernières décennies est le modèle dimensionnel et hiérarchique, incarné notamment par le consortium HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology), initié par des chercheurs tels que Robert Kotov, Roman Kotov, David Watson et Robert Krueger. Ce cadre postule que les manifestations psychopathologiques s’organisent selon une hiérarchie continue allant de symptômes spécifiques à de larges dimensions transversales de vulnérabilité. Au sein de cette architecture, la co-occurrence massive observée entre dépression et anxiété s’explique simplement par le fait que ces deux troubles appartiennent au même sous-facteur d’« internalisation » (ou détresse émotionnelle négative), tandis que les troubles du comportement perturbateur et les abus de substances relèvent du spectre d’« externalisation ». Plus haut dans la hiérarchie trône le facteur général de psychopathologie, couramment nommé « facteur p » (introduit par Avshalom Caspi et ses collaborateurs), qui quantifie la propension globale d’un individu à développer une forme quelconque de souffrance psychique au cours de sa vie.
Une alternative théorique majeure réside dans l’approche des réseaux psychopathologiques (Network Approach), formalisée par le méthodologiste néerlandais Denny Borsboom et son équipe. Rejetant l’hypothèse de la maladie latente commune (selon laquelle les symptômes émergeraient d’un trouble sous-jacent invisible), ce modèle appréhende les troubles mentaux comme des systèmes dynamiques complexes d’éléments en interaction causale directe. Dans ce paradigme, la co-occurrence entre deux syndromes est médiée par des « symptômes passerelles » (bridge symptoms). Par exemple, les perturbations sévères du sommeil ou la perte d’énergie peuvent agir comme des nœuds connecteurs centraux : l’insomnie déclenchée par une hypervigilance anxieuse génère une fatigue chronique qui, à son tour, favorise l’anhédonie, l’aboulie et le désespoir dépressif, entraînant l’individu d’un état à l’autre sans qu’il soit nécessaire d’invoquer deux entités morbides séparées.
Enfin, le modèle transactionnel et développemental met en lumière l’accumulation cumulative de stresseurs et les boucles de rétroaction entre le sujet et son écologie relationnelle. Ce cadre démontre comment l’émergence d’une vulnérabilité initiale modifie l’environnement social de l’individu (rejet par les pairs, échec scolaire, rupture de l’étayage familial), créant un contexte écosystémique appauvri qui catalyse l’apparition de troubles co-occurrents ultérieurs.
7. Composantes clés, types et dimensions
L’analyse rigoureuse des manifestations de co-occurrence nécessite de décomposer ce concept en sous-types fonctionnels, temporels et structurels :
- Co-occurrence homotypique : Désigne l’association de deux troubles ou manifestations appartenant à la même sphère nosologique ou fonctionnelle générale. C’est typiquement le cas de l’apparition concomitante de deux troubles anxieux (ex. : agoraphobie et trouble d’anxiété généralisée) ou de deux addictions (ex. : dépendance au tabac et abus d’alcool).
- Co-occurrence hétérotypique : Caractérise l’association de deux entités relevant de domaines conceptuellement distincts ou opposés selon les taxonomies usuelles. Elle s’illustre exemplairement par la coexistence d’un trouble internalisé et d’un trouble externalisé, comme un trouble de conduite associé à une dépression majeure, ou l’intrication d’un trouble du neurodéveloppement avec une pathologie psychiatrique aiguë.
- Co-occurrence syndromique vs sous-syndromique : Réfère à la sévérité des manifestations combinées. La co-occurrence syndromique implique que chaque condition remplit l’intégralité des critères requis pour un diagnostic plein, tandis que la forme sous-syndromique désigne des tableaux où une condition majeure s’accompagne de constellations de symptômes cliniquement significatifs mais demeurant sous le seuil nosographique conventionnel.
- Co-occurrence séquentielle vs simultanée : Dimension axée sur l’axe temporel diachronique. La co-occurrence simultanée exige le chevauchement absolu des manifestations dans une même fenêtre chronologique, alors que la co-occurrence séquentielle documente une succession ordonnée ou une alternance d’états au long cours au sein d’une même trajectoire individuelle.
- Co-occurrence épiphénoménale ou artificielle : Représente un artefact diagnostique découlant directement du chevauchement de critères identiques au sein de deux catégories nosologiques distinctes (ex. : la fatigue et les difficultés de concentration figurant simultanément parmi les critères de l’épisode dépressif et du trouble d’anxiété généralisée).
- Co-occurrence étiologique partagée : Cas de figure où les multiples troubles observés constituent l’expression phénotypique variable d’une seule et même altération génomique, neurobiologique ou d’un même traumatisme développemental sévère.
8. Exemples et cas illustratifs
Afin de rendre concrète la réalité clinique de la co-occurrence, examinons plusieurs scénarios représentatifs fréquemment rencontrés dans la pratique psychologique et psychiatrique contemporaine.
Le premier cas illustratif concerne l’intrication classique entre le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) chez l’enfant d’âge scolaire. Maxime, un jeune garçon de huit ans, présente depuis son entrée en maternelle une impulsivité motrice et des difficultés massives à maintenir son attention soutenue sur les tâches académiques. Progressivement, confronté à des réprimandes incessantes de la part des enseignants et des parents, Maxime développe un sentiment d’incompétence et une hypersensibilité au sentiment d’injustice. Vers l’âge de sept ans, le tableau se complexifie par l’apparition d’un comportement d’opposition actif, de provocations verbales régulières et de crises de colère violentes face aux contraintes de l’adulte. Ici, la co-occurrence entre le trouble neurodéveloppemental primaire (le TDAH) et le trouble du comportement externalisé (le TOP) résulte d’une dynamique transactionnelle continue où le déficit d’inhibition primaire interagit avec des réponses environnementales négatives pour engendrer une seconde entité clinique distincte mais indissociable du parcours initial.
Un deuxième exemple clinique frappant est celui des pathologies duelles chez l’adulte, associant un trouble de l’usage de substances à un trouble de stress post-traumatique (TSPT). Sophie, âgée de trente-cinq ans, consulte pour une dépendance sévère à l’alcool et aux benzodiazépines, accompagnée de tremblements matinaux et d’une perte d’autonomie socio-professionnelle. L’anamnèse clinique détaillée révèle que cette consommation massive et compulsive a débuté cinq ans plus tôt, à la suite d’une agression physique violente. Incapable de tolérer les reviviscences traumatiques nocturnes, l’hypervigilance permanente et les crises d’angoisse panique, Sophie a découvert que l’alcool agissait comme un anesthésiant émotionnel temporaire rapide. Au fil des mois, ce mécanisme d’adaptation dysfonctionnel a engendré une tolérance pharmacologique et une dépendance physiologique sévère. Chez Sophie, les deux pathologies s’alimentent mutuellement de manière pernicieuse : les phases de sevrage alcoolique exacerbent la labilité émotionnelle et l’hyperactivation neurovégétative du trauma, provoquant en retour une rechute addictive immédiate.
Enfin, un troisième cas d’école réside dans la co-occurrence internalisée fréquente unissant le trouble dépressif majeur et l’anxiété sociale. Julien, étudiant universitaire de vingt-deux ans, a toujours souffert d’une peur viscérale du jugement négatif d’autrui lors des interactions sociales et académiques. Progressivement, pour esquiver les situations anxiogènes, il s’est isolé dans sa chambre, renonçant aux sorties amicales et aux cours magistraux. Cet évitement massif a entraîné un appauvrissement drastique de ses renforçateurs positifs environnementaux, plongeant Julien dans une léthargie dépressive marquée par des idées de ruine, une aboulie totale et un désespoir existentiel profond. Dans cette situation clinique, l’anxiété sociale a servi de terreau fonctionnel direct à la décompensation dépressive secondaire.
9. Mesure et évaluation
L’évaluation diagnostique et la mesure quantitative des phénomènes de co-occurrence constituent des défis méthodologiques considérables, nécessitant une instrumentation standardisée et des démarches cliniques rigoureuses.
L’approche diagnostique repose en premier lieu sur l’administration d’entretiens cliniques semi-structurés ou structurés standardisés. Les outils les plus largement reconnus et validés à l’échelle internationale incluent la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), l’Entretien diagnostique international structuré (CIDI) conçu sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé, ainsi que la Structured Clinical Interview for DSM (SCID). Ces batteries d’évaluation systématique ont été expressément élaborées pour passer au crible l’ensemble des modules nosographiques indépendamment les uns des autres. En explorant méthodiquement chaque spectre syndromique sans interrompre l’évaluation à la première pathologie détectée, ces outils évitent l’effet d’ancrage clinique et permettent de cartographier avec fidélité l’ensemble des diagnostics co-occurrents portés par un même patient.
Sur le plan psychométrique et dimensionnel, les cliniciens et chercheurs emploient des batteries d’auto-questionnaires ou d’hétéro-évaluations multi-axiales. Chez l’enfant et l’adolescent, le système d’évaluation d’Achenbach (Achenbach System of Empirically Based Assessment – ASEBA), comprenant la Child Behavior Checklist (CBCL) et le Youth Self-Report (YSR), demeure la référence incontournable : il permet de tracer simultanément des profils de symptômes internalisés et externalisés, objectivant immédiatement l’intensité des co-occurrences hétérotypiques. Chez l’adulte, des instruments tels que le MMPI-3 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) ou l’inventaire PAI (Personality Assessment Inventory) procurent des configurations de profils cliniques globaux à travers des échelles étalonnées, dévoilant les superpositions syndromiques complexes.
Sur le plan statistique et épidémiologique, la quantification de la co-occurrence mobilise des indices mathématiques spécifiques. La simple observation du taux brut d’association étant insuffisante en raison de la prévalence propre à chaque trouble, les chercheurs calculent des rapports de cotes (odds ratios, OR) ajustés. Un odds ratio significativement supérieur à 1 indique que la présence du trouble A multiplie la probabilité de présenter concurremment le trouble B. Les analyses factorielles confirmatoires de second ordre et les modélisations en équations structurelles (SEM) sont massivement employées pour vérifier dans quelle mesure la co-occurrence empirique observée entre plusieurs variables manifestes est gouvernée par une variable latente unifiée (comme le facteur de détresse ou le facteur général p).
10. Applications et portée pratique
La prise en compte rigoureuse de la co-occurrence transforme radicalement les interventions pratiques en santé mentale, qu’il s’agisse de la prise en charge thérapeutique individuelle, de la planification organisationnelle des services de santé ou des interventions psycho-éducatives en milieu scolaire.
Sur le plan de la psychothérapie clinique, la reconnaissance d’une co-occurrence impose d’abandonner les protocoles interventionnels monodiagnostiques rigides au profit d’approches transdiagnostiques intégrées. Le Protocole Unifié (Unified Protocol) pour le traitement transdiagnostique des troubles émotionnels, développé par David Barlow et son équipe, illustre parfaitement cette évolution. Plutôt que de dispenser consécutivement une thérapie pour une anxiété généralisée puis une autre pour un épisode dépressif, ce protocole cible directement les mécanismes psychologiques sous-jacents transversaux aux deux troubles : la dérégulation émotionnelle, l’intolérance aux ressentis aversifs et les conduites d’évitement expérientiel. Dans le domaine des conduites addictives, les programmes de soins intégrés (qui traitent simultanément le trouble lié à l’usage de substances et le trouble psychiatrique associé au sein de la même équipe soignante) ont démontré une supériorité éclatante par rapport aux anciens modèles de soins séquentiels ou parallèles, lesquels étaient marqués par des taux d’abandon thérapeutique massifs.
En pharmacothérapie psychiatrique, la co-occurrence guide le choix de molécules polyvalentes capables d’agir sur plusieurs spectres cliniques simultanés. Par exemple, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) sera préférentiellement prescrit pour traiter à la fois un trouble dépressif majeur et un trouble obsessionnel-compulsif co-occurrent, limitant ainsi la polypharmacie hasardeuse et les interactions médicamenteuses délétères.
À l’échelle organisationnelle et sociétale, la prévalence élevée de la co-occurrence constitue un impératif de restructuration pour les systèmes de santé publique. Les cloisonnements institutionnels historiques (séparant traditionnellement les centres de soins en addictologie, les cliniques psychiatriques de secteur et les dispositifs d’aide sociale) pénalisent lourdement les patients aux profils complexes, fréquemment renvoyés d’une structure à l’autre en raison de critères d’exclusion croisés. La mise en place de réseaux de soins coordonnés et de guichets uniques d’évaluation représente une nécessité absolue pour endiguer l’aggravation clinique et l’errance médicale de ces populations vulnérables.
11. Recherche et données empiriques
L’épidémiologie psychiatrique quantitative moderne a produit une quantité monumentale de données empiriques documentant l’universalité et l’ampleur des phénomènes de co-occurrence au sein des populations générales et cliniques.
Les investigations pionnières de la National Comorbidity Survey (NCS et NCS-R) menées aux États-Unis par Ronald C. Kessler et ses collaborateurs ont établi des faits statistiques majeurs qui n’ont jamais été démentis depuis. Les résultats ont révélé que la grande majorité des cas de troubles mentaux diagnostiqués au cours de la vie ne surviennent pas de manière isolée. Parmi les individus répondant aux critères d’un trouble au cours de leur existence, plus de 50 % remplissent les critères pour deux troubles ou plus. Plus spectaculaire encore, une fraction restreinte de la population (environ un sixième des individus) concentre plus de la moitié de l’ensemble des diagnostics cumulés au sein de la population globale, attestant d’une hypersusceptibilité individuelle caractérisée par une multimorbidité chronique et invalidante.
Dans le domaine de la pédopsychiatrie et de la psychologie du développement, les données de recherche confirment des niveaux d’intrication tout aussi massifs. Selon les méta-analyses contemporaines, entre 30 % et 50 % des enfants diagnostiqués avec un TDAH présentent concurremment un trouble oppositionnel avec provocation ou un trouble des conduites. De même, les taux de co-occurrence entre les troubles du spectre de l’autisme (TSA) et d’autres particularités neurodéveloppementales ou émotionnelles (notamment la déficience intellectuelle, les troubles moteurs et l’anxiété sévère) dépassent 70 % selon les cohortes analysées par l’équipe de Simon Baron-Cohen et d’autres consortiums internationaux.
Les investigations neurobiologiques et génomiques récentes, notamment les études d’association sur le génome entier (GWAS) menées par le Psychiatric Genomics Consortium (PGC), ont apporté un éclairage fondamental sur les substrats étiologiques de la co-occurrence. Ces recherches génétiques à très grande échelle ont démontré l’existence de corrélations génétiques hautement significatives entre des affections traditionnellement séparées dans nos nosologies, telles que la schizophrénie, le trouble bipolaire, la dépression majeure, le TDAH et l’autisme. Ces pathologies partagent des centaines de loci de risque génétique communs affectant la synaptogenèse, le développement du cortex préfrontal et la plasticité neuronale, fournissant une preuve biologique directe que la co-occurrence clinique repose sur une architecture génomique profondément partagée et pléiotropique.
12. Considérations culturelles et transculturelles
L’expression, la conceptualisation et la tolérance à l’égard des troubles co-occurrents varient substantiellement selon les matrices socioculturelles au sein desquelles évoluent les individus, soulevant d’importantes questions d’équité diagnostique dans les contextes multiculturels.
Dans de nombreuses sociétés non occidentales, la dichotomie cartésienne classique entre l’esprit et le corps n’existe pas sous la forme prévalente en Occident. Par conséquent, la co-occurrence s’y exprime très fréquemment à travers une imbrication intime de plaintes somatiques et de souffrances psychologiques. En Chine ou dans diverses communautés d’Asie du Sud-Est, les patients manifestant une détresse émotionnelle profonde consultent couramment pour des motifs de somatisation (fatigue viscérale, céphalées, oppression thoracique ou « neurasthénie »), alors même qu’une anamnèse clinique poussée décèle une co-occurrence massive de symptômes dépressifs et paniques. L’interprétation stricte de ces tableaux via les critères occidentaux risque d’occulter le fait que l’expression corporelle est le véhicule culturellement légitime et valorisé de l’expression du mal-être psychologique.
De plus, le sens accordé aux comportements et leur seuil de tolérance communautaire modifient considérablement les taux de co-occurrence signalés. Dans certaines cultures collectivistes où l’harmonie interpersonnelle et la docilité sont des normes cardinales, les manifestations d’agressivité ou d’opposition chez l’enfant sont très précocement étiquetées comme déviantes, entraînant une surévaluation diagnostique de co-occurrences hétérotypiques (TDAH et troubles des conduites). À l’inverse, dans les contextes où l’inhibition et la réserve sont perçues comme des vertus morales de modestie, les manifestations modérées d’anxiété sociale co-occurrentes à d’autres difficultés peuvent demeurer totalement invisibilisées et non répertoriées par les familles et les soignants.
L’anthropologie médicale critique souligne également le danger de l’« impérialisme catégoriel », qui consisterait à exporter aveuglément les catégories diagnostiques occidentales et leurs règles de co-occurrence sans validation transculturelle approfondie. Les concepts de détresse propres à certaines cultures (les idioms of distress ou syndromes liés à la culture répertoriés dans les glossaires de l’Association américaine de psychiatrie, comme l’Ataque de nervios en Amérique latine ou le Taijin kyofusho au Japon) regroupent en une seule entité cohérente pour la communauté des symptômes qu’un clinicien formé au DSM décomposerait artificiellement en une co-occurrence complexe d’attaque de panique, de trouble dissociatif et d’anxiété sociale généralisée.
13. Critiques, débats et limites
Bien que la co-occurrence soit devenue un pivot analytique de la psychopathologie contemporaine, son statut épistémologique fait l’objet de vives controverses parmi les théoriciens, les méthodologistes et les cliniciens de terrain.
La critique la plus radicale dénonce la co-occurrence comme un pur artefact nosologique engendré par la prolifération catégorielle démesurée des manuels diagnostiques contemporains. Selon des épistémologues et des cliniciens critiques, à mesure que les éditions successives du DSM et de la CIM ont morcelé la souffrance humaine en une multitude de micro-catégories distinctes définies par des critères ultra-spécifiques, la co-occurrence est devenue une fatalité mathématique. Si l’on applique vingt critères descriptifs étroits pour couvrir ce qui correspond historiquement à l’ensemble du champ de la névrose ou de l’affect dépressif, un même individu manifestera inévitablement des critères relevant de quatre ou cinq diagnostics distincts. Ce morcellement descriptif donne l’illusion d’une « épidémie de multimorbidité » alors qu’il ne reflète qu’une défaillance dans le niveau d’abstraction de nos instruments de découpage taxinomique.
Un deuxième point de débat majeur concerne la validité incrémentielle des diagnostics multiples dans la pratique de terrain. Nombre de praticiens soulignent que l’accumulation d’étiquettes diagnostiques multiples sur le dossier d’un patient (par exemple, diagnostiquer consécutivement un trouble bipolaire, un trouble de la personnalité borderline, un trouble panique et une fibromyalgie) engendre une confusion clinique dommageable plutôt qu’une aide à la décision. Ce cumul d’étiquettes peut mener à une iatrogénie sévère, notamment par la prescription désordonnée de cocktails psychotropes antagonistes ou redondants, chaque molécule étant censée traiter l’un des volets de la mosaïque co-occurrente.
Enfin, sur le plan philosophique et ontologique, la controverse persiste quant à la nature réelle des entités co-occurrentes : les troubles mentaux sont-ils des entités naturelles dotées de limites intrinsèques franches (des natural kinds) qui peuvent accidentellement se superposer, ou sont-ils de simples construits d’utilité pratique découpés de manière pragmatique dans un continuum psychologique globalement indistinct ? L’absence de biomarqueurs pathognomoniques univoques pour la quasi-totalité des affections psychiatriques confère à ce débat une acuité particulière : sans test biologique discriminant, affirmer avec certitude que deux troubles co-occurrents sont deux maladies étanches ou deux nuances du même phénomène relève encore de l’arbitrage théorique plutôt que de la certitude scientifique absolue.
14. Termes connexes et distinctions
La précision terminologique étant indispensable en psychologie académique, il importe de distinguer nettement la co-occurrence d’une série de notions voisines fréquemment confondues dans la littérature courante :
- Comorbidité : Bien que souvent employé comme un strict synonyme, ce concept est issu de l’épidémiologie médicale somatique (Alvan Feinstein). Il postule implicitement la coexistence de deux maladies distinctes possédant chacune leur propre entité physiopathologique et nosologique. La co-occurrence est un terme plus prudent, descriptif et neutre, qui n’impose aucun postulat quant à l’indépendance organique ou étiologique des entités observées.
- Multimorbidité : Terme générique principalement utilisé en gériatrie et en santé publique pour désigner la présence simultanée de multiples pathologies chroniques chez un individu âgé, sans qu’aucune affection ne soit nécessairement considérée comme la maladie principale (« index »).
- Pathologie duelle : Expression clinique spécialisée, réservée strictement à la co-occurrence spécifique entre au moins un trouble psychiatrique majeur (ex. : schizophrénie, dépression sévère, trouble bipolaire) et au moins un trouble de l’usage de substances psychoactives (alcool, opioïdes, stimulants).
- Diagnostic différentiel : Processus clinique d’évaluation et de raisonnement hypothético-déductif consistant à comparer les signes d’un patient à plusieurs diagnostics possibles afin d’en choisir un et d’écarter les autres. Le diagnostic différentiel repose sur une logique d’exclusion mutuelle, tandis que la co-occurrence entérine la validation et l’attribution conjointe de plusieurs diagnostics.
- Symptôme passerelle (Bridge Symptom) : Concept spécifique issu de la théorie des réseaux psychopathologiques, désignant un symptôme partagé ou fortement corrélé à deux clusters distincts de symptômes, agissant comme le vecteur dynamique par lequel l’activation d’un trouble propage son instabilité vers un second trouble.
15. Résumé et points clés
En synthèse, la co-occurrence constitue une caractéristique dominante, incontournable et structurante de la réalité psychopathologique humaine contemporaine, dont les points saillants peuvent être récapitulés comme suit :
- La co-occurrence décrit la manifestation simultanée ou séquentielle de multiples symptômes, syndromes ou catégories diagnostiques chez une même personne au cours d’une période donnée.
- Dans la population générale comme dans les cohortes cliniques, la co-occurrence représente la règle plutôt que l’exception : la majorité des individus recevant un diagnostic psychiatrique au cours de leur vie répondent aux critères de deux affections ou davantage.
- Ce phénomène s’explique par une combinaison de facteurs de risque génétiques et environnementaux partagés, de relations causales directes (telles que l’automédication), de dynamiques de réseau via des symptômes passerelles, mais aussi par des artefacts nosologiques inhérents au découpage catégoriel des manuels diagnostiques.
- Les classifications modernes s’orientent de plus en plus vers des architectures hiérarchiques et dimensionnelles (telles que le modèle HiTOP et le facteur général p), qui rendent compte naturellement des co-occurrences massives en les intégrant dans des spectres de vulnérabilité plus larges.
- L’évaluation clinique exige des entretiens structurés rigoureux pour cartographier l’ensemble des problématiques sans focalisation prématurée, tandis que la prise en charge thérapeutique gagne à s’orienter vers des approches transdiagnostiques intégrées ciblant les mécanismes psychologiques sous-jacents transversaux.
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