L’adhésion thérapeutique constitue l’un des piliers cardinaux de l’efficacité clinique contemporaine, reliant intimement les avancées de la pharmacothérapie et des psychothérapies aux réalités subjectives du comportement humain. Dans les disciplines médicales et psychologiques, ce concept ne se résume plus à une simple obéissance passive, mais incarne une négociation continue et un partenariat éclairé entre le soignant et le soigné. Comprendre les mécanismes cognitifs, émotionnels et relationnels qui sous-tendent cette adhésion permet d’éclairer les disparités observées dans les pronostics de santé et de transformer durablement la relation de soin.
Adhésion thérapeutique
1. Définition concise
L’adhésion thérapeutique (souvent désignée sous le terme d’adhérence thérapeutique) désigne le degré de concordance entre le comportement d’un individu — qu’il s’agisse de la prise médicamenteuse, du suivi d’un régime nutritionnel, de l’exécution d’exercices physiques ou de la participation active à une psychothérapie — et les recommandations préalablement convenues avec un professionnel de la santé. Contrairement aux approches paternalistes historiques, cette notion postule un accord mutuel et une validation conjointe du projet de soin par le patient.
Selon la conceptualisation fondamentale de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), l’adhésion est un phénomène multidimensionnel qui transcende le simple acte comportemental d’ingestion d’une molécule. Elle englobe l’intégration psychologique du traitement au sein de l’identité du sujet, la gestion proactive des effets indésirables, la persévérance temporelle et la communication transparente en cas d’interruption ou d’adaptation du protocole de soins.
2. Étymologie et origine linguistique
Le terme « adhésion » trouve son origine dans le verbe latin adhaerere, formé du préfixe ad- (vers, à proximité) et de haerere (être attaché, coller, demeurer uni). Au sens propre, le mot décrit un contact physique étroit et durable entre deux surfaces distinctes. Dans son évolution métaphorique dès le XVIIe siècle en langue française, l’adhésion a pris le sens intellectuel et moral d’un consentement réfléchi, d’un ralliement volontaire à une doctrine, à une idée ou à un parti pris.
Dans la littérature biomédicale anglo-saxonne, le terme adherence a été formellement introduit pour remplacer progressivement compliance (qui dérive du verbe transitif to comply, marquant la soumission à un ordre extérieur). Ce glissement terminologique visait à expurger le lexique médical de ses relents coercitifs et asymétriques. En français, bien que le calque « adhérence » soit fréquemment rencontré dans le milieu hospitalier par influence directe de l’anglais, l’Académie nationale de médecine et les linguistes préconisent le terme « adhésion », car il souligne la dimension d’assentiment psychologique et d’autonomie délibérative.
3. Prononciation et forme grammaticale
Le terme se prononce phonétiquement /a.de.zjɔ̃ te.ʁa.pø.tik/ en français standard. Il s’agit d’un syntagme nominal féminin (« une adhésion thérapeutique », « l’adhésion thérapeutique »). Son pluriel régulier s’écrit « des adhésions thérapeutiques », bien que le concept soit majoritairement employé au singulier lorsqu’il désigne la construction théorique globale.
Sur le plan morphologique et dérivationnel, on emploie l’adjectif « adhérent » pour qualifier un patient engagé de façon constante dans son traitement (« un patient adhérent »), ou le verbe « adhérer » (« adhérer à un plan de prise en charge »). En psychopathologie et en psychologie de la santé, le substantif s’associe souvent à des qualificatifs dimensionnels tels que « adhésion primaire », « adhésion intentionnelle » ou « adhésion sous-optimale ».
4. Explication conceptuelle détaillée
L’adhésion thérapeutique représente un processus dynamique, évolutif et biopsychosocial qui dépasse radicalement le cadre de la binarité « observant versus non-observant ». Elle ne constitue pas un trait de personnalité immuable, mais un état comportemental fluide influencé par les fluctuations de la motivation, l’évolution de la symptomatologie, la charge mentale du quotidien et la qualité du lien thérapeutique. Un patient peut faire preuve d’une adhésion rigoureuse durant les phases aiguës d’une pathologie, pour ensuite relâcher ses efforts au fur et à mesure de la rémission clinique perçue.
Ce construit s’articule autour de trois phases temporelles distinctes, formalisées par la taxonomie internationale ABC (Ascertaining Barriers for Compliance and Adherence) : l’initiation (le moment où le patient prend la première dose ou met en place la première consigne), la mise en œuvre (la fidélité quotidienne au schéma posologique prescrit, incluant le respect des intervalles et des consignes associées) et la persistance (la durée totale écoulée entre la première et la dernière dose avant un arrêt définitif). Une défaillance peut survenir à n’importe laquelle de ces étapes sans pour autant invalider la volonté globale du patient de se soigner.
Au cœur de la psychologie médicale, l’adhésion met en lumière le concept d’agentivité humaine. L’individu n’est pas un réceptacle passif d’ordres médicaux, mais un décideur actif qui évalue en permanence le rapport coût-bénéfice de sa thérapie. Il interprète les signaux somatiques, confronte les prescriptions à ses croyances préalables et opère des compromis pragmatiques pour préserver son sentiment d’identité, son confort et son autonomie sociale.
L’adhésion thérapeutique s’applique avec une égale complexité aux interventions pharmacologiques et non pharmacologiques. Dans le cadre de la psychothérapie, elle se traduit par la ponctualité aux séances, la réalisation des tâches inter-séances (par exemple, la tenue de carnets d’auto-observation en thérapie cognitive et comportementale), la prise de risque émotionnelle lors des exercices d’exposition et la persévérance face aux résistances internes. Dans les maladies chroniques telles que le diabète, l’hypertension ou les troubles psychiatriques majeurs, l’adhésion constitue la variable médiatrice la plus prédictive de la prévention des rechutes et de la mortalité globale.
5. Développement historique
L’histoire de la réflexion autour de l’adhésion thérapeutique coïncide avec l’évolution de l’éthique médicale et l’émergence des sciences du comportement au XXe siècle. Dès l’Antiquité, Hippocrate mettait en garde les praticiens contre les patients qui prétendaient suivre leurs remèdes tout en s’empressant de les jeter dès le départ du médecin. Toutefois, durant des siècles, le modèle paternaliste a prévalu, postulant que l’autorité incontestée du maître de l’art suffisait à garantir la docilité du malade.
Dans les années 1960 et 1970, l’avènement des essais cliniques randomisés et de l’épidémiologie moderne a révélé une disparité stupéfiante entre l’efficacité théorique des molécules (l’efficacité in abstracto) et leur efficacité clinique en vie réelle. David Sackett et Brian Haynes, pionniers de la médecine fondée sur les preuves à l’Université McMaster, ont publié en 1976 l’ouvrage inaugural Compliance with Therapeutic Regimens. Le terme de compliance dominait alors la littérature, mesurant l’écart par rapport à l’ordonnance médicale sous un prisme moralisateur et directif.
Le tournant paradigmatique s’est opéré au cours des décennies 1980 et 1990, sous l’impulsion conjuguée de l’épidémie de VIH/sida et de la montée en puissance des mouvements d’usagers de la santé. Confrontés à des trithérapies lourdes et éprouvantes, les patients ont revendiqué un statut d’acteurs, de partenaires et d’experts de leur propre vécu. Les psychologues de la santé ont alors démontré que qualifier les malades de « mauvais élèves » masquait les défaillances de communication du système de soins. En 2003, la publication par l’OMS du rapport de référence intitulé Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action a définitivement consacré le concept d’adhésion, imposant la reconnaissance des droits fondamentaux, de l’alliance et des barrières socio-économiques.
6. Fondements théoriques
L’adhésion thérapeutique est sous-tendue par plusieurs modèles cognitifs, motivationnels et systémiques majeurs issus de la psychologie sociale et de la psychologie de la santé.
Le premier modèle historique d’envergure est le Modèle des Croyances en Santé (Health Belief Model), initialement formulé par Rosenstock (1966) puis enrichi par Becker. Ce cadre théorique postule que la probabilité d’adhérer à un comportement préventif ou curatif dépend de l’évaluation combinée de la susceptibilité perçue à la maladie, de la gravité perçue de ses conséquences, ainsi que de la balance cognitive entre les bénéfices attendus de l’intervention et les barrières matérielles, financières ou psychologiques anticipées.
Un deuxième courant s’appuie sur la Théorie du Comportement Planifié d’Icek Ajzen (1991). Ce modèle stipule que l’intention comportementale — prédicteur immédiat de l’adhésion — est régie par l’attitude envers le traitement, les normes subjectives (la pression sociale ressentie de la part des proches et des professionnels) et le contrôle comportemental perçu. Ce dernier paramètre, très proche du sentiment d’auto-efficacité théorisé par Albert Bandura, correspond à la conviction intime de l’individu qu’il possède les compétences et les ressources cognitives nécessaires pour exécuter le protocole prescrit, même en situation d’adversité.
Enfin, le modèle d’autorégulation du sens commun développé par Howard Leventhal offre une perspective phénoménologique incontournable. Selon Leventhal, face à une menace somatique, les individus construisent des représentations profanes spontanées de la maladie selon cinq dimensions : l’identité du trouble (les étiquettes et symptômes perçus), la cause supposée, la durée temporelle anticipée (aiguë, cyclique, chronique), les conséquences sur la vie quotidienne et le degré de contrôlabilité perçu (par soi ou par le traitement). Si le modèle explicatif du patient diverge radicalement de l’explication biomédicale du praticien (par exemple, croire que l’hypertension ne nécessite un comprimé que les jours où l’on ressent un mal de tête), l’adhésion rationnelle du point de vue du sujet débouchera sur une non-adhésion objective du point de vue clinique.
7. Composantes clés, types et dimensions
Pour appréhender l’adhésion dans toute son épaisseur clinique, il convient de la décomposer selon ses manifestations comportementales, intentionnelles et temporelles :
- Adhésion intentionnelle : Décision active et délibérée du patient d’adapter, de diminuer ou de cesser son traitement en fonction de ses propres croyances, de la survenue d’effets indésirables intolérables, ou du sentiment d’être guéri.
- Adhésion non intentionnelle : Échecs comportementaux passifs indépendants de la volonté délibérée de l’individu, causés par des troubles de la mémoire prospective, une mauvaise compréhension des posologies, des difficultés d’accès financier ou des contraintes logistiques sévères.
- Adhésion primaire : Action consistant à faire enregistrer l’ordonnance et à récupérer les traitements à l’officine pharmaceutique lors de la première prescription. Une proportion significative de non-adhésion réside dans l’abandon initial sans aucune prise inaugurale.
- Persistance temporelle : Capacité à poursuivre la stratégie thérapeutique sur la durée prescrite, sans interruption prolongée non convenue. Elle s’évalue souvent en mois ou en années dans les pathologies chroniques.
- Régularité posologique (ou observance d’exécution) : Respect scrupuleux des heures, des doses fractionnées, des restrictions alimentaires associées (par exemple, prise à jeun) et des protocoles d’administration spécifiques.
- Adhésion aux modifications du mode de vie : Intégration durable de changements comportementaux complexes tels que le sevrage tabagique, la modification des habitudes diététiques ou la reprise d’une activité physique adaptée.
8. Exemples et cas illustratifs
Afin de concrétiser ces dimensions théoriques, observons le cas de Monsieur L., 54 ans, chez qui un diabète de type 2 et une hypertension artérielle asymptomatique viennent d’être diagnostiqués. Son médecin lui prescrit un antidiabétique oral biquotidien, un antihypertenseur et lui recommande de pratiquer trente minutes de marche rapide par jour ainsi que de réduire les glucides raffinés. Trois mois plus tard, le bilan biologique montre une hémoglobine glyquée inchangée et une tension toujours élevée.
L’exploration clinique révèle une défaillance composite : Monsieur L. prend fidèlement son antidiabétique le matin, mais oublie la prise vespérale une fois sur deux en raison d’une routine professionnelle chaotique (adhésion non intentionnelle). En revanche, il a volontairement cessé l’antihypertenseur après dix jours car le médicament provoquait des vertiges légers et qu’il se sentait parfaitement en bonne santé en l’absence de céphalées (adhésion intentionnelle guidée par une représentation erronée de l’hypertension). Concernant l’activité physique, il n’a jamais débuté, persuadé par son histoire familiale que le repos cardiaque est préférable à l’effort. Cet exemple démontre comment la non-adhésion agrège simultanément des failles d’organisation, des effets secondaires et des dissonances cognitives.
Un second exemple pertinent est celui de Madame S., 32 ans, engagée dans une thérapie cognitive pour un trouble panique avec agoraphobie. Son adhésion en séance est remarquable : elle est ponctuelle, introspective et coopérative. Cependant, son adhésion extrathérapeutique est compromise : elle n’effectue jamais les exercices de respiration diaphragmatique ni les expositions graduées programmées à domicile. La confrontation bienveillante met en évidence une peur catastrophique de déclencher une crise cardiaque lors des exercices d’exposition sans la présence rassurante du psychologue. Ici, la non-adhésion est une stratégie d’évitement directement alimentée par la psychopathologie sous-jacente, exigeant un réajustement de l’alliance thérapeutique et un découpage plus progressif des tâches.
9. Mesure et évaluation
L’évaluation de l’adhésion thérapeutique représente un défi méthodologique majeur en recherche et en pratique clinique. Il n’existe pas de méthode universelle parfaite, ce qui justifie souvent une approche multiméthode combinant des indicateurs subjectifs et objectifs.
Les méthodes directes reposent sur la mesure objective de la présence de la substance active ou de ses métabolites dans les fluides biologiques (sang, urine, salive), ou sur la détection de marqueurs biologiques associés. Bien qu’elles fournissent une preuve irréfutable de la prise, ces mesures sont invasives, coûteuses, sujettes au phénomène de « l’adhésion en blouse blanche » (le patient prend scrupuleusement ses comprimés uniquement dans les 48 heures précédant la prise de sang) et ne renseignent aucunement sur la régularité temporelle globale.
Les méthodes indirectes objectives incluent les piluliers électroniques équipés de puces enregistrant chaque ouverture du flacon (systèmes MEMS, Medication Event Monitoring System), le décompte des pilules restantes lors des consultations, et l’analyse informatisée des taux de renouvellement des ordonnances via les bases de données de l’assurance maladie (comme le calcul du Medication Possession Ratio [MPR] ou de la Proportion of Days Covered [PDC]). Ces indicateurs fournissent des données longitudinales robustes mais ne garantissent pas que la pilule sortie de la boîte ait été effectivement avalée.
Les méthodes subjectives utilisent des auto-questionnaires validés administrés au patient, tels que l’Échelle d’adhésion médicamenteuse de Morisky (Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-4 ou MMAS-8), le Questionnaire sur les croyances relatives aux médicaments (Beliefs about Medicines Questionnaire, BMQ de Horne) ou l’Échelle d’adhésion de Girerd en contexte francophone. Si ces échelles sont économiques, rapides et permettent d’explorer les motivations subjectives de l’individu, elles sont structurellement vulnérables aux biais de désirabilité sociale et à l’amnésie rétrospective, conduisant presque systématiquement à une surestimation de l’adhésion réelle.
10. Applications et portée pratique
La compréhension approfondie des mécanismes d’adhésion trouve des applications directes dans la restructuration des soins de santé, en médecine générale, dans les spécialités hospitalières et en santé mentale. Elle soutient notamment l’essor de l’éducation thérapeutique du patient (ETP), qui vise à transférer des compétences d’auto-soin et d’adaptation psychosociale aux personnes vivant avec des affections de longue durée.
En pratique clinique quotidienne, l’application de l’entretien motivationnel, conceptualisé par William R. Miller et Stephen Rollnick, s’est avérée particulièrement féconde. Plutôt que de confronter frontalement le patient à sa non-observance par des arguments rationnels culpabilisants, le soignant explore son ambivalence, respecte son sentiment d’autodétermination et fait émerger son propre discours-changement. Cette posture réduit la réactance psychologique et favorise une adhésion authentique et pérenne.
Dans le domaine organisationnel et de la conception des systèmes de santé, la simplification des schémas thérapeutiques constitue un levier d’action pragmatique décisif. Le regroupement de plusieurs molécules au sein d’une seule gélule à libération prolongée (polypill), l’utilisation d’applications mobiles de santé intégrant des rappels interactifs, et la mise en place de programmes de suivi téléphonique par des infirmiers de coordination permettent d’atténuer considérablement l’impact de la charge mentale sur l’adhésion non intentionnelle.
11. Recherches et preuves empiriques
La masse de données probantes accumulée au cours des quatre dernières décennies atteste de l’impact critique de l’adhésion thérapeutique sur les issues de santé publique. Les méta-analyses pionnières de Robin DiMatteo ont démontré de manière transversale qu’un niveau élevé d’adhésion est corrélé à une réduction de 26 % du risque de mortalité globale, toutes pathologies confondues, comparativement à une faible adhésion.
Dans le champ de la psychiatrie, les travaux de Lieberman et al. (notamment l’étude CATIE sur la schizophrénie) ont souligné que l’interruption précoce des antipsychotiques multiplie par cinq le risque de rechute psychotique et d’hospitalisation d’urgence dans les six mois. De surcroît, les recherches en neurobiologie et en psychologie clinique révèlent un paradoxe récurrent : les déficits cognitifs exécutifs (troubles de la mémoire de travail, de la planification) induits par certaines pathologies dégradent directement les capacités d’auto-administration, créant un cercle vicieux où la maladie sabote le traitement censé la juguler.
Les synthèses systématiques de la Collaboration Cochrane confirment régulièrement que les interventions unilatérales (purement informatives ou purement techniques) ont une efficacité modeste et transitoire. En revanche, les protocoles complexes combinant éducation personnalisée, soutien cognitivo-comportemental, simplification posologique et suivi relationnel renforcé obtiennent des améliorations statistiquement et cliniquement significatives de l’adhésion et des critères biologiques finaux (contrôle glycémique, baisse de la charge virale dans le VIH, contrôle tensionnel).
12. Considérations culturelles et transculturelles
L’adhésion thérapeutique s’inscrit au carrefour des systèmes de valeurs culturels, religieux et communautaires. La conception biomédicale occidentale, axée sur l’individualisme méthodologique, le rationalisme organique et l’autonomie personnelle, ne fait pas nécessairement consensus au sein de toutes les populations.
Dans de nombreuses cultures traditionnelles ou collectivistes, la décision de prendre un traitement ou de consulter un praticien relève de la structure familiale élargie ou de figures d’autorité communautaires plutôt que de la seule volonté individuelle. Si le chef de famille ou le réseau d’appartenance perçoit le diagnostic médical comme stigmatisant — particulièrement dans les troubles psychiatriques, l’infertilité ou les maladies infectieuses —, l’adhésion au traitement conventionnel peut être proscrite ou subordonnée à des pratiques de guérison traditionnelles, spirituelles ou chamaniques.
Par ailleurs, les métaphores employées pour conceptualiser le corps et la maladie (par exemple, les logiques d’équilibre chaud/froid issues de médecines traditionnelles asiatiques ou latino-américaines) conditionnent la manière dont les patients absorbent les médicaments. Durant des périodes rituelles telles que le jeûne du Ramadan, l’adhésion aux traitements chroniques subit des perturbations majeures si les cliniciens omettent de négocier des aménagements posologiques adaptés aux impératifs confessionnels des croyants. Une véritable compétence culturelle du soignant est indispensable pour éviter les ruptures thérapeutiques silencieuses.
13. Critiques, débats et limites
Bien que le concept d’adhésion thérapeutique représente une avancée démocratique indéniable par rapport à la vieille notion de compliance, il demeure l’objet de vives controverses épistémologiques et éthiques. Certains sociologues de la santé arguent que le terme « adhésion » n’est souvent qu’un vernis sémantique adoucissant, masquant la persistance d’une attente d’obéissance médicale inavouée. Si le patient refuse de consentir à la proposition médicale après discussion, le système de santé continue fréquemment de le considérer comme défaillant ou « non observant », niant ainsi son droit légitime à l’autodétermination.
Un autre débat concerne la notion de « non-adhésion intelligente » (intelligent non-compliance). De nombreuses études ont montré que certains patients adaptent judicieusement leurs posologies à la baisse pour échapper à des effets indésirables débilitants non reconnus par les protocoles standardisés, maintenant ainsi une qualité de vie fonctionnelle satisfaisante sans compromettre leur pronostic vital. Qualifier ces ajustements pragmatiques de comportements pathologiques ou déviants reflète l’incapacité d’une médecine standardisée à intégrer l’expertise empirique de la personne malade.
Enfin, focaliser excessivement l’attention clinique sur la responsabilité individuelle du patient quant à son adhésion risque d’occulter les déterminants sociaux de la santé. Lorsqu’un individu précaire ne prend pas ses traitements en raison du coût des quotes-parts d’assurance, de l’éloignement géographique des officines, de l’analphabétisme fonctionnel ou d’un mal-logement insalubre, imputer la non-adhésion à un déficit motivationnel relève d’un biais d’attribution fondamental préjudiciable à la justice sociale.
14. Termes connexes et distinctions
La littérature médicale et psychologique utilise plusieurs termes aux frontières conceptuelles parfois poreuses. Il est impératif de bien distinguer les notions suivantes :
- Observance (Compliance) : Degré auquel le comportement du patient coïncide avec les prescriptions médicales données sur un mode directif. Ce concept met l’accent sur la passivité, la soumission à l’autorité médicale et le respect aveugle de la prescription, sans valoriser l’accord concerté.
- Adhésion (Adherence) : Degré d’accord et de collaboration active entre le patient et le soignant. Elle implique que le patient a approuvé les objectifs du traitement et participe activement aux décisions thérapeutiques le concernant.
- Concordance : Modèle de communication et de philosophie clinique originaire du Royaume-Uni, qui ne mesure pas un comportement du patient, mais la nature du processus consultatif. La concordance décrit une négociation entre deux experts aux savoirs différents (l’expert clinique et l’expert de son propre corps et de son quotidien) débouchant sur un consensus partagé, qu’il aboutisse ou non à la prescription d’un traitement.
- Persistance : Paramètre purement chronologique mesurant la durée ininterrompue durant laquelle le patient continue de prendre le traitement prescrit, depuis son initiation jusqu’à sa cessation définitive.
- Alliance thérapeutique : Qualité globale de la relation collaborative entre le praticien et le patient, caractérisée par un lien affectif de confiance réciproque, un accord mutuel sur les buts thérapeutiques et une entente claire sur les tâches à accomplir. L’alliance constitue l’un des prédicteurs psychologiques les plus puissants de l’adhésion.
15. Synthèse et points clés
L’adhésion thérapeutique incarne le passage historique d’un modèle médical autoritaire et asymétrique à une médecine collaborative et personnalisée. Phénomène hautement complexe, elle ne se résume pas à une décision ponctuelle mais reflète une dynamique continue où interagissent des croyances personnelles, des barrières matérielles, des émotions et des influences socio-environnementales. Sa dégradation silencieuse représente l’une des causes prépondérantes d’échec clinique et de surcoûts hospitaliers à l’échelle planétaire.
Pour optimiser l’adhésion, les approches contemporaines abandonnent les discours culpabilisants au profit de stratégies d’autonomisation : simplification des schémas posologiques, communication empathique centrée sur le patient, éducation thérapeutique structurée et recours aux principes de l’entretien motivationnel. Reconnaître le patient comme un acteur doté d’une rationalité propre permet de concevoir des alliances thérapeutiques résilientes, garantes d’une efficacité clinique optimale et du respect fondamental de la dignité humaine.
Références
- Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179–211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T
- DiMatteo, M. R., Giordani, P. J., Lepper, H. S., & Croghan, T. W. (2002). Patient adherence and medical treatment outcomes: A meta-analysis. Medical Care, 40(9), 794–811. https://doi.org/10.1097/00005650-200209000-00009
- Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. L. (Eds.). (1979). Compliance in Health Care. Johns Hopkins University Press.
- Horne, R., Weinman, J., & Hankins, M. (1999). The beliefs about medicines questionnaire: The development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychology & Health, 14(1), 1–24. https://doi.org/10.1080/08870449908407311
- Leventhal, H., Brissette, I., & Leventhal, E. A. (2003). The common-sense model of self-regulation of health and illness. In L. D. Cameron & H. Leventhal (Eds.), The Self-Regulation of Health and Illness Behaviour (pp. 42–65). Routledge.
- Miller, W. R., & Rollnick, S. (2012). Motivational Interviewing: Helping People Change (3rd ed.). Guilford Press.
- World Health Organization. (2003). Adherence to long-term therapies: Evidence for action. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/42682