Score de genou d’Oxford

1. Résumé / Abstract

Le Score de genou d’Oxford (couramment désigné sous le sigle anglophone Oxford Knee Score ou OKS) est un instrument d’évaluation standardisé fondé sur les résultats rapportés par les patients (Patient-Reported Outcome Measure ou PROM), initialement conçu en 1998 par Jill Dawson et ses collaborateurs de l’Université d’Oxford. Développé spécifiquement pour apprécier les répercussions de la gonarthrose sévère et évaluer l’efficacité clinique et fonctionnelle des interventions de chirurgie prothétique du genou (notamment l’arthroplastie totale ou unicompartimentale), le questionnaire évalue l’état fonctionnel et les symptômes douloureux ressentis par le patient au cours des quatre semaines précédant la passation.

L’instrument se compose de 12 items ciblés explorant deux dimensions cliniques fondamentales étroitement imbriquées : la sévérité de la douleur articulaire et le degré d’incapacité fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne (telles que la marche, l’utilisation des escaliers, la toilette corporelle, les transferts assis-debout et la réalisation des courses domestiques). Chaque item est renseigné au moyen d’une échelle de type Likert en 5 points. Historiquement coté de 12 (meilleur état / symptômes minimes) à 60 (pire état / handicap maximal), le système de cotation a été harmonisé et inversé en 2007 par Murray et ses collaborateurs : chaque item est désormais noté de 0 (symptôme maximal ou incapacité sévère) à 4 (absence de symptôme ou fonction optimale), aboutissant à un score global variant de 0 à 48, où un score plus élevé reflète une meilleure santé articulaire.

Sur le plan métrologique, l’OKS présente des propriétés psychométriques exceptionnelles documentées dans de multiples cohortes internationales et dans diverses traductions validées transculturellement (dont les versions française, néerlandaise, allemande, espagnole et chinoise). La cohérence interne est systématiquement élevée, avec un coefficient alpha de Cronbach généralement compris entre 0,87 et 0,93. La fidélité test-retest présente un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) supérieur à 0,90. La validité de construit convergente est attestée par des corrélations fortes avec les dimensions douleur et fonction physique d’instruments de référence tels que le SF-36, le questionnaire WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) et le KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Sa sensibilité au changement postopératoire est particulièrement remarquable, affichant des tailles d’effet standardisées souvent supérieures à 1,5, faisant de l’OKS une mesure de référence incontournable tant en recherche clinique orthopédique que dans les registres nationaux d’implants.

2. Mots-clés / Keywords

Score de genou d’Oxford, Oxford Knee Score, OKS, arthroplastie du genou, gonarthrose, mesure rapportée par le patient, PROM, douleur articulaire, limitation fonctionnelle, psychométrie, validité transculturelle, sensibilité au changement.

3. Auteurs / Authors

Le questionnaire original a été élaboré par une équipe multidisciplinaire de l’Université d’Oxford associant des épidémiologistes cliniques, des chirurgiens orthopédistes et des spécialistes des sciences sociales :

• Jill Dawson, MSc, DPhil : Épidémiologiste, Department of Public Health et Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences (NDORMS), Université d’Oxford, Royaume-Uni.
• Ray Fitzpatrick, PhD : Professeur de santé publique et de soins primaires, Department of Public Health, Université d’Oxford, Royaume-Uni.
• David W. Murray, MD, FRCS (Orth) : Professeur de chirurgie orthopédique, Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences (NDORMS), Université d’Oxford et Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford, Royaume-Uni.
• Andrew J. Carr, ChM, FRCS : Professeur de chirurgie orthopédique et directeur de département, Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences (NDORMS), Université d’Oxford, Royaume-Uni.

La validation de la version néerlandaise de référence citée dans le document source a été menée par Daniël Haverkamp et ses collaborateurs en 2005 au sein du département de chirurgie orthopédique de l’Academic Medical Center d’Amsterdam, Pays-Bas. L’adaptation et la validation transculturelle francophone ont quant à elles été conduites par des équipes universitaires françaises et suisses en chirurgie orthopédique et traumatologique.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental du Score de genou d’Oxford est de fournir une évaluation standardisée, reproductible, valide et directement issue de la perspective du patient, quantifiée en termes de sévérité de l’atteinte arthrosique et d’efficacité des interventions chirurgicales du genou. Traditionnellement, l’évaluation des résultats en chirurgie orthopédique reposait presque exclusivement sur des critères objectifs mesurés par le clinicien, tels que l’amplitude articulaire en degrés (goniométrie), l’usure radiologique sur les clichés standards, la stabilité ligamentaire ou l’absence de complications infectieuses ou mécaniques. Or, les recherches en santé publique ont amplement démontré qu’il existe une discordance substantielle entre les constatations radiologiques ou biomécaniques du praticien et le vécu subjectif du patient, notamment en ce qui concerne l’intensité de la douleur, l’autonomie au quotidien et la qualité de vie globale.

L’OKS a été conçu pour combler ce fossé épistémologique et méthodologique. Il s’applique prioritairement :

• En pratique clinique courante : pour évaluer la sévérité préopératoire du handicap articulaire, aider à l’indication chirurgicale partagée entre le chirurgien et le patient, et monitorer longitudinalement la récupération fonctionnelle après une arthroplastie totale de genou (PTG) ou une arthroplastie unicompartimentale (PUG).
• Dans la recherche clinique et les essais contrôlés randomisés : en tant que critère de jugement principal (primary outcome) pour comparer différentes techniques chirurgicales, abords anatomiques, types d’implants prothétiques ou protocoles de rééducation postopératoire.
• Dans les registres nationaux et internationaux d’arthroplastie : tels que le National Joint Registry (NJR) au Royaume-Uni ou les registres scandinaves et néerlandais, servant d’outil d’audit clinique à large échelle pour détecter précocement les défaillances de prothèses ou les sous-performances de certaines pratiques de soins.

La brièveté de l’OKS (12 items) a été délibérément pensée pour minimiser le fardeau de réponse (respondent burden), réduisant considérablement le taux de données manquantes par rapport à des questionnaires plus exhaustifs mais plus lourds comme le WOMAC (24 items) ou le KOOS (42 items). Il cible spécifiquement la période des quatre semaines écoulées, offrant une fenêtre temporelle suffisamment large pour lisser les fluctuations douloureuses quotidiennes et suffisamment restreinte pour limiter les biais de mémoire rétrospective.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit psychologique et fonctionnel sous-jacent à l’Oxford Knee Score repose sur la théorie de la mesure de la santé perçue et du handicap spécifique à une pathologie articulaire. Bien que l’OKS soit fréquemment analysé et interprété comme un score unidimensionnel sommatif du retentissement de la gonarthrose, son architecture repose en réalité sur l’imbrication étroite de deux domaines cliniques majeurs : la douleur articulaire et la fonction physique / mobilité.

1. La dimension algique (Douleur)

La douleur liée à l’arthrose du genou ne se limite pas à une intensité sensorielle ponctuelle ; elle se caractérise par sa chronicité, son caractère mécanique lors de la mise en charge et son potentiel à perturber le repos. L’OKS évalue cette dimension sous plusieurs angles écologiques :

• La douleur usuelle globale : appréciation de la douleur moyenne ressentie par le patient dans la vie quotidienne (Item 1).
• La douleur nocturne : perturbation du sommeil par les douleurs au lit (Item 8), qui constitue un marqueur clinique cardinal de sévérité arthrosique et d’altération majeure de la qualité de vie.
• La douleur post-statique : enraidissement douloureux et difficulté lors du passage de la position assise prolongée à la station debout (Item 5), typique de l’altération du cartilage fémoro-tibial et fémoro-patellaire.
• L’interférence douloureuse : retentissement direct de la douleur sur le travail usuel ou les tâches ménagères (Item 9).

2. La dimension fonctionnelle (Limitations d’activités et mobilité)

La dégradation articulaire entraîne une cascade d’incapacités biomécaniques et motrices qui restreignent l’autonomie personnelle du sujet. L’OKS sonde les activités motrices fondamentales selon un gradient croissant de sollicitation articulaire :

• La mobilité locomotrice de base : distance ou durée de marche continue avant l’apparition d’une douleur sévère (Item 4) et présence d’une boiterie à la marche (Item 6).
• Les activités motrices exigeantes : descente d’un étage d’escalier (Item 12), sollicitant particulièrement l’appareil extenseur et l’articulation fémoro-patellaire sous contrainte excentrique, et capacité à s’agenouiller puis à se relever (Item 7).
• Les activités de la vie domestique et sociale : utilisation des moyens de transport (voiture ou transports publics, Item 3) et réalisation autonome des courses pour le ménage (Item 11).
• Les soins personnels fondamentaux : capacité à se laver et à se sécher de manière autonome sur tout le corps (Item 2).
• La stabilité articulaire perçue : sensation de dérobement ou de défaillance soudaine du genou (giving way, Item 10), témoignant soit d’une instabilité mécanique, soit d’une sidération musculaire réflexe liée à la douleur.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement de l’Oxford Knee Score s’inscrit au carrefour de deux cadres conceptuels et méthodologiques fondamentaux : le modèle biopsychosocial de la santé et la théorie classique des tests (TCT), enrichie ultérieurement par les approches modernes de la théorie de réponse aux items (modèles de Rasch).

Le modèle conceptuel du handicap et de la santé (OMS / Engel)

Sur le plan conceptuel, l’OKS opérationnalise les concepts issus de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la santé. Selon cette approche, une atteinte structurelle (telle que la destruction du cartilage articulaire visible à la radiographie) ne se traduit pas de manière linéaire par un niveau de handicap uniforme chez tous les individus. L’expérience de la maladie résulte de l’interaction complexe entre les altérations organiques (déficiences), les limitations d’activités (incapacité à descendre les escaliers ou à marcher) et les restrictions de participation sociale (impossibilité de faire ses courses ou de travailler).

En adoptant une approche centrée sur le patient, Dawson et collaborateurs ont privilégié la mesure directe des limitations d’activités et des symptômes tels que vécus dans l’environnement écologique du sujet, rompant avec l’hégémonie des scores purement biomédicaux administrés par les cliniciens (tels que le score de la Knee Society – KSS ou le score de Lequesne).

Fondements psychométriques : de la TCT aux modèles de Rasch

Durant sa phase initiale de construction, l’OKS a été conçu selon les règles de la théorie classique des tests : sélection rigoureuse d’items candidats générés à partir d’entretiens qualitatifs avec des patients souffrant de gonarthrose, élimination des items redondants ou peu discriminants, et analyse des corrélations item-total. L’objectif était d’obtenir une échelle parcimonieuse possédant une variance maximale et une excellente consistance interne.

Dans les années 2000 et 2010, plusieurs chercheurs ont réexaminé les propriétés de l’OKS à l’aune du modèle de mesure de Rasch. Ces travaux ont confirmé que, malgré une structure bifactorielle latente sous-jacente (douleur vs fonction), l’échelle satisfait aux exigences d’un modèle unidimensionnel d’ordre supérieur ou d’une échelle quasi-unidimensionnelle, justifiant l’addition des 12 items en un score total unique représentatif du niveau global d’altération articulaire.

7. Validité / Validity

La validité de l’Oxford Knee Score a fait l’objet d’investigations exhaustives dans un grand nombre d’études cliniques et de contextes culturels distincts :

Validité de contenu et d’apparence

Lors de sa genèse, le contenu de l’instrument a été directement tiré d’entretiens approfondis avec des patients candidats à une arthroplastie du genou. Les items retenus couvrent les aspects de la vie quotidienne jugés les plus cruciaux et les plus pénalisants par les personnes atteintes. L’absence de terminologie médicale complexe confère à l’OKS une validité d’apparence optimale, le rendant parfaitement compréhensible pour des populations âgées ou à faible littératie en santé.

Validité convergente et discriminante

La validité convergente a été démontrée par l’existence de corrélations statistiques fortes à très fortes avec d’autres échelles mesurant des construits similaires :

• WOMAC : des corrélations de Pearson ou de Spearman variant de r = 0,75 à r = 0,88 ont été systématiquement rapportées entre le score total de l’OKS et les sous-échelles de douleur et de fonction du WOMAC.
• SF-36 : des corrélations modérées à fortes (r = 0,60 à 0,72) ont été observées avec le score de fonctionnement physique (PF) et le score de douleur physique (BP) du SF-36, tandis que les corrélations avec les composantes de santé mentale (MH) étaient nettement plus faibles (r = 0,25 à 0,35), confirmant une excellente validité discriminante vis-à-vis des dimensions psychologiques pures.
• EuroQol EQ-5D : des corrélations substantielles (r = 0,65 à 0,75) sont observées entre l’OKS et l’indice d’utilité de santé EQ-5D.

Sensibilité au changement et réactivité (Responsiveness)

L’OKS est reconnu comme l’un des instruments les plus réactifs et sensibles au changement après chirurgie prothétique du genou. La taille d’effet standardisée (Effect Size) et la réponse moyenne standardisée (Standardized Response Mean – SRM) mesurées entre 6 et 12 mois postopératoires dépassent couramment 1,5, et atteignent fréquemment des valeurs comprises entre 1,8 et 2,4 dans les grandes séries chirurgicales. La différence cliniquement importante minimale (DCIM ou Minimal Clinically Important Difference – MCID) est généralement estimée entre 4,3 et 5,0 points sur la version moderne cotée de 0 à 48 points.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité métrologique de l’Oxford Knee Score a été évaluée sous plusieurs aspects, attestant d’une robustesse de mesure remarquable :

Cohérence interne

Dans l’étude princeps de Dawson et al. (1998), l’échelle affichait une cohérence interne globale mesurée par un coefficient alpha de Cronbach de 0,87 en phase préopératoire et atteignant 0,93 en phase postopératoire. Les études de validation transculturelle internationales ont corroboré ces résultats avec des valeurs d’alpha de Cronbach systématiquement supérieures au seuil conventionnel de 0,80, oscillant le plus souvent entre 0,88 et 0,92 (par exemple 0,89 dans la version néerlandaise de Haverkamp et al., 2005, et 0,91 dans les études de validation francophones).

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle a été mesurée auprès de patients en phase préopératoire stable ou à distance de l’intervention (intervalles de ré-administration variant de 48 heures à 2 semaines). Les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) rapportés sont compris entre 0,91 et 0,96, démontrant une très faible variabilité aléatoire intra-individuelle en l’absence de changement clinique avéré.

Erreur standard de mesure et changement minimal détectable

L’erreur standard de mesure (Standard Error of Measurement – SEM) est estimée entre 1,8 et 2,2 points sur l’échelle de 0 à 48. Par conséquent, le changement minimal détectable (Minimal Detectable Change – MDC à 95 % de confiance), qui représente le seuil au-delà duquel la variation de score ne peut être attribuée à la simple imprécision de l’instrument, se situe approximativement entre 4,0 et 4,9 points.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle de l’Oxford Knee Score a fait l’objet de nombreux débats théoriques et statistiques au sein de la communauté psychométrique.

Analyses Factorielles Exploratoires et Confirmatoires (AFE / AFC)

Bien que l’OKS ait été conçu pour fournir un score récapitulatif unidimensionnel, la majorité des analyses factorielles exploratoires (AFE) appliquées aux matrices de corrélation font ressortir deux facteurs principaux expliquant ensemble plus de 55 % à 65 % de la variance totale :

• Facteur 1 : Limitation physique / Mobilité (regroupant préférentiellement les items 2, 3, 4, 6, 7, 11 et 12).
• Facteur 2 : Douleur et gêne sensorielle (regroupant préférentiellement les items 1, 5, 8, 9 et 10).

Toutefois, les analyses factorielles confirmatoires (AFC) ont démontré que ces deux facteurs latents sont extrêmement corrélés entre eux (coefficients de corrélation inter-facteurs souvent supérieurs à r = 0,75 à 0,85). Cette colinéarité substantielle s’explique cliniquement par le fait que l’incapacité motrice du patient gonarthrosique est quasi-exclusivement modulée et limitée par la douleur articulaire à la mobilisation.

Unidimensionnalité et modélisation de Rasch

Face à cette forte interdépendance, des analyses fondées sur la théorie de réponse aux items et sur le modèle polytomique de Rasch (Partial Credit Model) ont été conduites (notamment par Harris et al., 2013). Ces analyses ont mis en évidence que les 12 items présentent un niveau d’adéquation (Infit et Outfit Mean Square généralement situés entre 0,7 et 1,3) compatible avec l’existence d’un trait latent dominant unique. L’utilisation d’un score composite sommatif global est donc pleinement légitime et valide d’un point de vue métrologique, tout en simplifiant considérablement l’interprétation en pratique clinique.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom officiel : Oxford Knee Score (OKS) / Score de genou d’Oxford.
• Nature de l’évaluation : Questionnaire d’auto-évaluation rapporté par le patient (Patient-Reported Outcome Measure – PROM).
• Population cible : Adultes et personnes âgées présentant une arthrose symptomatique du genou (gonarthrose), candidats ou ayant bénéficié d’une chirurgie d’arthroplastie (prothèse totale ou unicompartimentale).
• Période de référence : Les 4 dernières semaines.
• Nombre d’items : 12 questions fermées.
• Temps de passation : Environ 3 à 5 minutes.
• Modalité d’administration : Auto-administration papier-crayon, formulaire électronique sur tablette/smartphone ou entretien guidé en cas de trouble visuel.
• Échelle de réponse : 5-point Likert scale (originally scored 1 to 5, modern scoring commonly 0 to 4): e.g., 0 = None / Not at all to 4 = Severe / All the time (or 4 = Best outcome, 0 = Worst outcome under the updated 0-48 system).
• Système de cotation :
  • Système original (Dawson et al., 1998) : Chaque item est coté de 1 (meilleur état) à 5 (pire état). Le score total varie de 12 (fonction optimale, douleur absente) à 60 (invalidité articulaire majeure et douleurs extrêmes).
  • Système moderne harmonisé (Murray et al., 2007) : Chaque item est coté de 0 (symptôme maximal / pire résultat) à 4 (aucun symptôme / meilleur résultat). Le score total s’échelonne de 0 (pire état articulaire) à 48 (fonction et confort articulaires optimaux).
• Interprétation clinique usuelle (système 0 à 48 points) :
  • 0 à 19 points : Arthrose sévère avec handicap majeur. Indication chirurgicale fréquente.
  • 20 à 29 points : Arthrose modérée à sévère avec retentissement fonctionnel substantiel.
  • 30 à 39 points : Arthrose légère à modérée.
  • 40 à 48 points : Fonction articulaire excellente ou satisfaisante.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de création originale : 1998 (Université d’Oxford). Mise à jour du système de cotation standardisée publiée en 2007.
• Propriété intellectuelle : Détenue et gérée par l’Université d’Oxford via son entité de transfert de technologies, Oxford University Innovation Ltd (anciennement Isis Innovation Ltd).
• Conditions d’accès et licences :
  • Usage académique et recherche non financée / Pratique clinique courante individuelle : L’accès à l’instrument et l’autorisation de passation sont généralement accordés à titre gratuit sur demande et enregistrement formel auprès du portail de gestion d’Oxford University Innovation.
  • Essais cliniques sponsorisés par l’industrie pharmaceutique ou fabricants de dispositifs médicaux : Soumis à des droits de licence commerciale et à une tarification contractuelle auprès d’Oxford University Innovation.
• Gestionnaire officiel des droits : Clinical Outcomes Team, Oxford University Innovation Ltd, Buxton Court, 3 West Way, Oxford OX2 0SZ, Royaume-Uni.

12. Références / References

• Dawson, J., Fitzpatrick, R., Murray, D., & Carr, A. (1998). Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement. Journal of Bone and Joint Surgery – British Volume, 80-B(1), 63–69. https://doi.org/10.1302/0301-620X.80B1.0800063
• Haverkamp, D., Breugem, S. J. M., Sierevelt, I. N., Blankevoort, L., & van Dijk, C. N. (2005). Translation and validation of the Dutch version of the Oxford 12-item knee score for putatively evaluating knee arthroplasty. Acta Orthopaedica, 76(4), 532–540. https://doi.org/10.1080/17453670510041538
• Murray, D. W., Fitzpatrick, R., Rogers, K., Pandit, H., Beard, D. J., Carr, A. J., & Dawson, J. (2007). The use of the Oxford hip and knee scores. The Journal of Bone and Joint Surgery – British Volume, 89-B(8), 1010–1014. https://doi.org/10.1302/0301-620X.89B8.19424
• Harris, K., Dawson, J., Doll, H., Field, R. E., Murray, D. W., Fitzpatrick, R., & Beard, D. J. (2013). Can the Oxford Knee Score be used to evaluate all patients undergoing knee surgery? An analysis of unidimensionality and measurement invariance. Quality of Life Research, 22(8), 2119–2131. https://doi.org/10.1007/s11136-012-0338-7
• Jenny, J. Y., Diesinger, Y., & Gaudias, J. (2014). Cross-cultural adaptation and validation of the French version of the Oxford Knee Score. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 100(7), 809–812. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2014.07.017

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items