Questionnaire sur les attaques de panique

1. Résumé / Abstract

Le Questionnaire sur les attaques de panique (Panic Attack Questionnaire, PAQ), initialement développé par G. Ron Norton et ses collaborateurs en 1985 à l’Université de Winnipeg, est un instrument psychométrique auto-rapporté de référence conçu pour explorer de manière multidimensionnelle la phénoménologie clinique et subclinique des attaques de panique. Structuré à l’origine autour des critères diagnostiques du DSM-III, le questionnaire débute par une définition standardisée de l’attaque de panique afin d’uniformiser l’ancrage conceptuel des répondants avant de recueillir des données détaillées sur l’histoire naturelle des crises. L’instrument évalue de façon exhaustive la fréquence des épisodes, le contexte situationnel d’apparition (attaques spontanées versus situationnelles), la sévérité de treize symptômes somatiques et cognitifs cardinaux, ainsi que les stratégies d’adaptation, les stresseurs associés et les trajectoires de soins.

La section centrale des symptômes évalue 13 manifestations caractéristiques (notamment la dyspnée, les palpitations, la douleur thoracique, les vertiges, la dépersonnalisation et les peurs catastrophiques) selon une échelle d’intensité en 5 points (de 0 = « Pas du tout » à 4 = « Très sévère ») ou un format dichotomique (Présence/Absence). D’un point de vue psychométrique, le PAQ présente une excellente cohérence interne (alpha de Cronbach se situant généralement entre 0,84 et 0,89 pour l’échelle de sévérité symptomatique) et une remarquable validité convergente, démontrée notamment par des corrélations robustes avec l’Inventaire d’anxiété de Beck (BAI) et l’Indice de sensibilité à l’anxiété (ASI). Utilisé aussi bien en psychiatrie clinique que dans les recherches épidémiologiques sur les paniqueurs non cliniques (« nonclinical panickers »), le PAQ demeure une contribution séminale à l’évaluation empirique des troubles anxieux.

2. Mots-clés / Keywords

Attaques de panique, trouble panique, agoraphobie, évaluation psychométrique, DSM-III, sévérité symptomatique, cognitions catastrophiques, sensibilité à l’anxiété, validité convergente, fidélité test-retest, auto-évaluation, manifestations somatiques.

3. Auteurs / Authors

Le Questionnaire sur les attaques de panique a été élaboré par une équipe de chercheurs du Département de psychologie de l’Université de Winnipeg (Manitoba, Canada) :

• G. Ron Norton, Ph.D. : Professeur émérite de psychologie, chercheur pionnier dans l’étude des attaques de panique en population générale et des approches cognitivo-comportementales des troubles anxieux.
• B. Harrison, M.A. : Chercheur associé, Département de psychologie, Université de Winnipeg.
• J. Hauch, B.A. : Collaboratrice de recherche clinique, Université de Winnipeg.
• L. Rhodes, B.A. : Collaboratrice de recherche, spécialisée dans la collecte de données psychométriques en milieu universitaire.

Les versions ultérieures et validations croisées ont impliqué d’autres chercheurs renommés de la psychopathologie cognitive canadienne, notamment Brian J. Cox et Richard P. Swinson du Clarke Institute of Psychiatry (Université de Toronto).

4. Objectif / Purpose

Le développement du Questionnaire sur les attaques de panique par Norton et al. (1985) répondait à un impératif scientifique et clinique majeur consécutif à l’introduction du DSM-III par l’Association américaine de psychiatrie en 1980. Cette révision nosographique avait pour la première fois individualisé le trouble panique comme une entité diagnostique distincte de la névrose d’angoisse classique et des phobies simples. Dès lors, la communauté scientifique manquait d’outils standardisés et exhaustifs permettant de quantifier fidèlement la phénoménologie de la panique au-delà des contextes strictement hospitaliers.

L’objectif fondamental du PAQ est d’opérationnaliser l’évaluation empirique des attaques de panique à travers un continuum allant de la normalité à la pathologie avérée. L’instrument a été conçu pour répondre à plusieurs nécessités scientifiques :

• Identifier et caractériser les paniqueurs non cliniques : Avant les travaux de Norton et al., les attaques de panique étaient presque exclusivement étudiées chez des patients psychiatriques sévèrement atteints ou agoraphobes institutionnalisés. Le PAQ a permis de documenter l’existence, la prévalence et les caractéristiques d’individus subissant des attaques de panique occasionnelles ou peu fréquentes (« infrequent panic attacks ») sans nécessairement solliciter de soins psychiatriques.
• Disséquer la microstructure sémiologique des crises : Le PAQ ne se contente pas d’enregistrer la présence ou l’absence d’un épisode ; il permet de cartographier avec précision la constellation symptomatique de l’attaque type, l’intensité individuelle de chaque manifestation viscérale ou cognitive, la vitesse d’ascension de la détresse (atteinte du pic paroxystique en moins de dix minutes) et la durée totale de l’épisode.
• Différencier la panique spontanée de la panique situationnelle : L’outil recueille le contexte d’apparition des crises, permettant de distinguer les attaques inattendues (« uncued / spontaneous »), caractéristiques du trouble panique pur, des attaques situationnellement déclenchées (« cued »), plus fréquentes dans l’anxiété sociale ou les phobies spécifiques.
• Évaluer les dimensions thérapeutiques et fonctionnelles : La dernière section du PAQ s’intéresse aux répercussions psychosociales, aux conduites d’évitement agoraphobique associées, à la consommation de substances ou de psychotropes (notamment les benzodiazépines et l’alcool utilisés comme automédication) et aux stresseurs existentiels ayant précédé l’émergence des crises.

En clinique, le PAQ sert d’outil d’évaluation initiale approfondie lors du bilan diagnostique des troubles anxieux, ainsi que d’instrument de suivi longitudinal pour mesurer l’efficacité des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et des interventions pharmacologiques.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit psychologique opérationnalisé par le PAQ est l’attaque de panique, définie sur le plan nosologique comme une période discrète d’inconfort ou de peur intense, survenant de manière brutale, atteignant son paroxysme en quelques minutes et s’accompagnant d’un sentiment de catastrophe imminente. Le PAQ appréhende ce phénomène non comme un événement binaire homogène, mais comme un syndrome multidimensionnel complexe comprenant des composantes physiologiques périphériques, des altérations sensorielles et perceptives, ainsi que des cognitions catastrophiques spécifiques.

1. Composante cardiorespiratoire

Cette dimension regroupe les manifestations autonomiques centrales de la réaction de lutte ou de fuite. Elle est évaluée à travers :

• Dyspnée ou sensation d’étouffement : Difficulté subjective aiguë à respirer, souvent associée à un réflexe d’hyperventilation involontaire entraînant une hypocapnie.
• Palpitations, tachycardie ou cognitions de cœur qui cogne : Conscience exacerbée et anxiogène de l’accélération du rythme cardiaque.
• Douleur ou gêne thoracique : Sensations de constriction rétrosternale, de pointe ou de lourdeur, fréquemment interprétées à tort par le patient comme un signe d’infarctus du myocarde.
• Sensations d’étranglement : Spasmes pharyngés ou sensation de constriction mécanique de la gorge (globus hystericus).

2. Composante vestibulaire et d’instabilité centrale

Cette dimension reflète les perturbations hémodynamiques et vestibulaires associées à l’hypoperfusion cérébrale légère provoquée par l’hyperventilation et la vasoconstriction sympathique :

• Vertiges, sensations d’instabilité ou étourdissements : Perte perçue de l’équilibre postural, sensation que le sol se dérobe ou tangage intérieur.
• Sensations de syncope imminente (faintness) : Peur imminente d’une perte de connaissance complète, bien que la syncope vasovagale pure soit physiologiquement rare au cours d’une attaque de panique non associée à une phobie du sang.

3. Composante neurovégétative périphérique et thermorégulatrice

Elle traduit l’hyperactivité globale du système nerveux sympathique médiée par la libération massive de catécholamines :

• Transpiration : Sudation profuse, sueurs froides localisées aux paumes et au front ou généralisées.
• Tremblements ou secousses musculaires : Fasciculations, secousses cloniques des membres supérieurs ou frissons intenses.
• Paresthésies : Engourdissements, fourmillements acroparesthésiques au niveau des mains, des pieds et de la région péribuccale, résultant de l’alcalose respiratoire induite par l’hyperventilation.
• Bouffées de chaleur ou frissons : Instabilité de la vasomotricité cutanée créant des alternances thermiques pénibles.

4. Composante cognitive et métacognitive de catastrophe

Au cœur de la psychopathologie de la panique se trouvent les distorsions interprétatives et les peurs catastrophiques réflexes :

• Peur de mourir : Conviction subjective absolue que l’organisme subit une défaillance somatique fatale (arrêt cardiaque, arrêt respiratoire, accident vasculaire cérébral).
• Peur de devenir fou ou de commettre un acte incontrôlé : Crainte angoissante d’une perte de contrôle psychique irréversible, d’une décompensation psychotique ou de comportements publiquement honteux et destructeurs.
• Sentiments d’irréalité (déréalisation et dépersonnalisation) : Expérience dissociative pénible où l’environnement apparaît distant, artificiel ou onirique, ou sentiment d’être détaché de son propre corps.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le Questionnaire sur les attaques de panique repose sur l’intersection de deux courants scientifiques majeurs : la psychiatrie descriptive athéorique incarnée par le courant néo-kraepelinien du DSM-III et les modèles cognitivo-comportementaux modernes de l’anxiété développés dans les années 1980.

Le modèle cognitif de David M. Clark

Le cadre conceptuel dominant éclairant l’architecture du PAQ est le modèle cognitif de la panique formulé par David M. Clark (1986). Selon ce modèle, l’attaque de panique est le produit d’un cercle vicieux auto-entretenu :

1. Un stimulus interne (palpitations, variation de la fréquence respiratoire, sensation d’instabilité) ou externe (foule, espace confiné) déclenche un état d’appréhension.
2. Cette appréhension génère des sensations somatiques périphériques normales associées à la réponse au stress.
3. L’individu produit une interprétation catastrophique de ces sensations bénignes (ex. : « Mon cœur s’accélère, je suis en train de faire un infarctus » ou « J’ai des vertiges, je vais perdre conscience »).
4. Cette cognition catastrophique majore immédiatement l’activation sympathique, intensifiant en retour les sensations corporelles perçues, ce qui confirme la validité de la croyance catastrophique initiale et précipite l’acmé de l’attaque de panique.

Le PAQ évalue explicitement les maillons de cette boucle cybernétique en couplant l’intensité des symptômes physiques à la mesure rigoureuse des pensées de mort imminente ou de perte de contrôle mental.

Le conditionnement intéroceptif et la vulnérabilité émotionnelle de Barlow

Le cadre théorique de David H. Barlow (1988, 2002) sur la « triple vulnérabilité » (biologique, psychologique générale et psychologique spécifique) postule que les attaques de panique résultent de « fausses alarmes » neurobiologiques. Lorsque ces fausses alarmes surviennent chez un individu doté d’une sensibilité intéroceptive accrue, les sensations viscérales deviennent des stimuli conditionnés capables de déclencher des attaques ultérieures par simple conditionnement classique intéroceptif. Le PAQ a été un outil pionnier pour mesurer ces réponses conditionnées dans des populations non institutionnalisées.

La théorie de la fausse alarme d’étouffement de Donald Klein

Sur le plan psychophysiologique, les travaux de Donald F. Klein (1993) concernant l’hypersensibilité au dioxyde de carbone et le « système d’alarme d’étouffement » (suffocation false alarm theory) ont également consolidé la pertinence du PAQ. Klein a démontré que les attaques de panique spontanées comportent une prépondérance marquée de symptômes respiratoires (dyspnée, sensation d’étouffement), ce que le PAQ permet de distinguer statistiquement des attaques principalement caractérisées par des symptômes vestibulaires ou autonomiques généraux.

7. Validité / Validity

La validité psychométrique du Questionnaire sur les attaques de panique a fait l’objet d’investigations rigoureuses menées sur des échantillons cliniques (patients souffrant de trouble panique avec ou sans agoraphobie) et non cliniques (étudiants universitaires, adultes de la population générale).

Validité de contenu et d’apparence

La validité de contenu du PAQ découle directement de l’opérationnalisation fidèle des critères sémiologiques définis par le comité d’experts du DSM-III pour l’épisode de panique. En fournissant en préambule une vignette descriptive standardisée, l’instrument garantit que le participant évalue une expérience d’anxiété paroxystique authentique et non une anxiété généralisée diffuse ou une simple fluctuation thymique passagère.

Validité convergente

La validité convergente du PAQ est largement documentée. Dans une étude méthodologique majeure, Cox, Cohen, Direnfeld et Swinson (1996) ont examiné les propriétés métrologiques du PAQ auprès d’une cohorte clinique de patients souffrant de trouble panique :

• Les scores d’intensité symptomatique totale du PAQ corrélaient de manière hautement significative avec l’Inventaire d’anxiété de Beck (BAI), avec des coefficients compris entre $r = 0{,}62$ et $r = 0{,}74$ ($p < 0{,}001$), confirmant que le PAQ capture fidèlement la sévérité globale de la détresse anxieuse aiguë.
• Des corrélations substantielles ont également été rapportées avec l’Anxiety Sensitivity Index (ASI ; $r = 0{,}55$ à $0{,}68$), attestant du lien étroit entre les scores de sévérité du PAQ et la propension à redouter les sensations physiques anxiogènes.
• Une convergence notable a été observée avec les sous-échelles d’anxiété somatique de la Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R).

Validité discriminante

Le PAQ démontre une excellente capacité à discriminer l’anxiété paroxystique panique d’autres entités psychopathologiques :

• Les corrélations entre le score de sévérité des symptômes du PAQ et les mesures de symptomatologie dépressive, telles que le Beck Depression Inventory (BDI), sont significativement plus faibles ($r = 0{,}28$ à $0{,}38$), établissant que l’instrument n’évalue pas un simple facteur général de détresse psychologique ou de névrosisme non spécifique.
• L’instrument différencie avec une sensibilité élevée les individus souffrant de trouble panique avéré des sujets présentant un trouble d’anxiété généralisée (TAG), ces derniers rapportant une intensité nettement inférieure sur les cognitions catastrophiques aiguës (peur de mourir ou de devenir fou) et les symptômes respiratoires brutaux.

Validité différentielle et épidémiologique

Dans l’étude inaugurale de Norton, Harrison, Hauch et Rhodes (1985), le PAQ a démontré une remarquable validité différentielle en séparant avec succès les paniqueurs occasionnels (« infrequent panickers », représentant environ 34 % de leur cohorte universitaire initiale) des non-paniqueurs. Les paniqueurs identifiés par le PAQ présentaient des niveaux d’anxiété générale, des scores phobiques et des perturbations somatiques significativement plus élevés que les témoins exempts de panique.

8. Fidélité / Reliability

Les indices de fidélité du Questionnaire sur les attaques de panique témoignent de sa solidité métrologique et de sa précision de mesure à travers le temps et la cohérence de ses items.

Cohérence interne

La cohérence interne de la section des 13 symptômes de panique est systématiquement évaluée comme robuste dans la littérature scientifique :

• Le coefficient alpha de Cronbach ($lpha$) global de l’échelle d’intensité symptomatique varie entre 0,84 et 0,89 selon les échantillons analysés (populations cliniques versus étudiantes), traduisant une excellente homogénéité du construit sans redondance excessive entre les items.
• Les corrélations item-total corrigées s’échelonnent de 0,41 à 0,72, chaque symptôme contribuant de façon statistiquement significative au score global d’intensité de la crise.

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle des données recueillies par le PAQ a été évaluée sur des intervalles de deux à six semaines :

• Pour la sévérité globale des symptômes lors d’une attaque typique, le coefficient de corrélation test-retest ($r$) s’établit entre 0,78 et 0,85 chez des sujets dont l’état clinique est stable, démontrant une remarquable fidélité du rappel phénoménologique.
• La classification catégorielle de la présence/absence d’attaques de panique au cours de la période écoulée présente un coefficient de concordance Kappa de Cohen ($kappa$) oscillant entre 0,70 et 0,82, ce qui témoigne d’une stabilité diagnostique satisfaisante pour un instrument auto-rapporté.
• Les composantes les plus stables à travers le temps s’avèrent être les symptômes cardiorespiratoires et les cognitions catastrophiques, tandis que les symptômes isolés tels que les sueurs ou les paresthésies montrent une variabilité situationnelle légèrement supérieure.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle des treize symptômes du PAQ a fait l’objet de nombreuses analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) destinées à tester si l’attaque de panique constitue une entité unitaire ou un syndrome multifactoriel.

Structure multidimensionnelle classique

Les analyses factorielles factorielles en composantes principales avec rotation varimax ou promax révèlent généralement une structure comprenant trois à quatre facteurs sous-jacents, expliquant conjointement entre 55 % et 68 % de la variance totale :

• Facteur 1 : Symptômes cardiorespiratoires et thoraciques
  
  Ce facteur rassemble les items 1 (dyspnée/étouffement), 2 (palpitations/tachycardie), 3 (douleur/inconfort thoracique) et 4 (sensations d’étranglement). Les saturations factorielles pour ces items sont particulièrement élevées, s’échelonnant habituellement de 0,65 à 0,82. Ce facteur représente le noyau physiologique le plus pur de la décharge adrénergique aiguë.
• Facteur 2 : Symptômes cognitifs et dissociatifs
  
  Il regroupe l’item 6 (déréalisation/dépersonnalisation), l’item 12 (peur de mourir) et l’item 13 (peur de perdre le contrôle ou de devenir fou). Les saturations varient de 0,58 à 0,79. Ce facteur reflète la détresse métacognitive et l’altération paroxystique de la conscience de soi et de l’environnement.
• Facteur 3 : Instabilité vestibulaire et présyncope
  
  Composé des items 5 (vertiges, instabilité) et 10 (sensations de syncope imminente), avec des saturations factorielles souvent supérieures à 0,70. Ce facteur est étroitement lié aux effets circulatoires centraux induits par les patrons respiratoires anormaux.
• Facteur 4 : Manifestations neurovégétatives périphériques
  
  Ce facteur réunit l’item 7 (paresthésies), l’item 8 (bouffées de chaleur/frissons), l’item 9 (transpiration) et l’item 11 (tremblements). Les saturations oscillent entre 0,52 et 0,71.

Ajustement des modèles confirmatoires (AFC)

Les études factorielles confirmatoires conduites sur des échantillons élargis démontrent qu’un modèle hiérarchique de second ordre — où un facteur général de sévérité de l’attaque de panique sous-tend ces trois ou quatre dimensions spécifiques de premier ordre — offre un ajustement statistique supérieur à celui d’un modèle strictement unidimensionnel :

• Indice de comparabilité de Bentler (CFI) $> 0{,}92$ ;
• Indice de Tucker-Lewis (TLI) $> 0{,}90$ ;
• Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) $< 0{,}06$ (IC 90 % : 0,045 – 0,072).

Ces données confirment la légitimité psychométrique de calculer à la fois un score global d’intensité de panique (somme de tous les items) et des scores dimensionnels de profils de panique (ex. : profil à dominante respiratoire versus profil à dominante cognitive/dissociative).

10. Instrument de mesure / Instrument

Le Questionnaire sur les attaques de panique est un auto-questionnaire standardisé papier-crayon ou informatisé comprenant des modules structurés et semi-structurés :

• Format d’administration : Auto-évaluation individuelle (auto-rapporté).
• Temps de passation : Environ 15 à 25 minutes selon la fréquence et l’histoire clinique des attaques chez le participant.
• Structure générale :
  • Module d’introduction : Présentation d’une définition standardisée de l’attaque de panique conforme aux critères du DSM-III, servant de cadre de référence absolu pour le répondant.
  • Module épidémiologique et historique : Questions fermées et semi-ouvertes sur le nombre d’attaques au cours de la vie, au cours de la dernière année et au cours du dernier mois ; âge d’apparition de la première crise ; durée moyenne des épisodes et rapidité d’atteinte du pic d’intensité.
  • Module de sévérité sémiologique (Cœur de l’échelle) : Évaluation des 13 symptômes cardinaux du DSM-III survenant lors d’une attaque typique.
  • Module contextuel et étiologique : Analyse des déclencheurs situationnels (lieux publics, transports, moments de solitude, sommeil/panique nocturne), des facteurs de stress psychosociaux précipitants.
  • Module médical et thérapeutique : Questions ouvertes et fermées sur les consultations médicales antérieures (urgences, cardiologie), les prescriptions de psychotropes (anxiolytiques, antidépresseurs), la consommation d’alcool/substances à visée anxiolytique et les antécédents de psychothérapie.
• Échelle de réponse pour la sévérité des symptômes :
  
  Échelle ordinale de Likert en 5 points :
  • 0 = Not at all (Pas du tout)
  • 1 = Mild (Léger)
  • 2 = Moderate (Modéré)
  • 3 = Severe (Sévère)
  • 4 = Very severe (Très sévère)

  Remarque : L’instrument autorise également une cotation dichotomique alternative (Oui / Non) pour déterminer la simple présence ou absence de chaque symptôme au cours de l’attaque typique.

• Modalités de cotation et d’interprétation diagnostique :
  • Critère de seuil diagnostique DSM-III : Pour qu’un épisode soit qualifié d’attaque de panique complète, au moins quatre (4) des treize symptômes doivent être présents à un niveau cliniquement significatif (cotation dichotomique « Oui » ou score $ge 1$ selon la sévérité retenue). Les épisodes comportant moins de quatre symptômes sont qualifiés « d’attaques à symptômes limités » (limited-symptom attacks).
  • Score global d’intensité symptomatique : Somme arithmétique directe des 13 items de symptômes (score minimal = 0, score maximal = 52). Un score plus élevé indique une sévérité paroxystique majeure et une détresse physique et cognitive plus aiguë.
  • Scores de sous-échelles : Possibilité de sommer les scores factoriels (cardiorespiratoire, vestibulaire, neurovégétatif, cognitif) pour établir le profil sémiologique dominant du patient afin de guider l’exposition intéroceptive ciblée en TCC.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication initiale : 1985 (publié dans le Journal of Abnormal Psychology).
• Statut des droits d’auteur et permissions : L’instrument original relève du domaine de la recherche académique ouverte. Il n’est pas commercialisé par un éditeur privé de tests psychotechniques. Conformément aux usages scientifiques, son utilisation est libre de droits dans le cadre de la recherche fondamentale, de l’enseignement universitaire et de la pratique clinique non commerciale, sous réserve de citer scrupuleusement la publication originale de référence (Norton et al., 1985).
• Tarification : Accès gratuit ($0 USD). Aucun coût d’acquisition de licence ou de redevance par passation n’est exigé.
• Matériel requis : Questionnaire imprimé ou interface d’évaluation informatisée standardisée.

12. Références / References

Les sources académiques suivantes fournissent les bases méthodologiques, théoriques et psychométriques du Questionnaire sur les attaques de panique :

• American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890420188
• Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. Guilford Press.
• Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). Guilford Press.
• Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461-470. https://doi.org/10.1016/0005-7967(86)90011-2
• Cox, B. J., Cohen, E., Direnfeld, L. K., & Swinson, R. P. (1996). Does the Beck Anxiety Inventory measure anything beyond panic attack symptoms? Behaviour Research and Therapy, 34(11-12), 957-961. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(96)00057-0
• Klein, D. F. (1993). False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: An integrative hypothesis. Archives of General Psychiatry, 50(4), 306-317. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1993.01820160076009
• Norton, G. R., Harrison, B., Hauch, J., & Rhodes, L. (1985). Characteristics of people with infrequent panic attacks. Journal of Abnormal Psychology, 94(2), 216-221. https://doi.org/10.1037/0021-843X.94.2.216
• Norton, G. R., Dorward, J., & Cox, B. J. (1986). Factors associated with panic attacks in nonclinical subjects. Behavior Therapy, 17(3), 239-252. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(86)80053-1

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items