Questionnaire des comportements d’hygiène des mains COM-B

1. Résumé / Abstract

Le Questionnaire des comportements d’hygiène des mains COM-B (COM-B Hand Hygiene Behavior Questionnaire ou COM-B HHB) est un instrument psychométrique d’évaluation diagnostique fondé sur des bases théoriques rigoureuses, développé par Paul O’Connor et Sinead Lydon avec leurs collaborateurs de l’Université de Galway. Cet outil a été élaboré pour remédier aux lacunes majeures des approches traditionnelles de mesure de l’hygiène des mains en milieu de soins, qui se concentrent fréquemment sur des observations quantitatives superficielles sans explorer les déterminants psychologiques sous-jacents aux comportements d’observance. Ancré dans le modèle conceptuel intégratif COM-B (Capability, Opportunity, Motivation, Behaviour) conçu par Susan Michie et ses collègues au sein de la « roue du changement de comportement » (Behaviour Change Wheel), le questionnaire opérationnalise les leviers et freins comportementaux chez les professionnels de santé.

L’instrument explore quatre dimensions fondamentales : la Capacité (compétences théoriques, habiletés motrices, automaticité et perception de facilité), l’Opportunité (disponibilité temporelle, ressources matérielles de l’unité, normes sociales véhiculées par les pairs et signaux environnementaux), la Motivation (priorité attribuée au respect des règles, exemplarité hiérarchique, engagement envers les protocoles et perception de l’impact des audits de contrôle des infections) et le Comportement autodéclaré, qui repose sur l’opérationnalisation stricte des cinq indications de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le format de réponse utilise une échelle de Likert à 5 points pour les déterminants sociocognitifs (allant de 1 = « Fortement en désaccord » à 5 = « Fortement d’accord ») et une échelle de fréquence à 5 échelons (0 à 4) pour la fréquence d’observance autodéclarée.

Sur le plan métrologique, l’analyse factorielle confirmatoire a validé une structure factorielle cohérente sur un échantillon de 292 soignants hospitaliers (taux de réponse de 41,0 %). Un modèle de régression linéaire multiple a démontré que les composantes COM-B prédisent de manière hautement significative l’intention et l’observance comportementale autodéclarée (F(3, 209) = 22,58, p < 0,001). Les comparaisons intra-unités soulignent toutefois la présence d’un biais de désirabilité sociale classique menant à une surestimation du comportement autodéclaré par rapport aux observations directes en aveugle. L’échelle s’avère néanmoins un outil de premier ordre pour concevoir des interventions d’amélioration ciblées, adaptées aux réalités ergonomiques et culturelles de chaque service hospitalier.

2. Mots-clés / Keywords

Hygiène des mains, modèle COM-B, changement de comportement, sécurité des soins, infections associées aux soins, psychométrie, professionnels de santé, observance thérapeutique, comportement organisationnel, audit clinique, évaluation des interventions, roue du changement de comportement.

3. Auteurs / Authors

Le questionnaire COM-B HHB a été conceptualisé et validé par une équipe multidisciplinaire de chercheurs en facteurs humains, psychologie de la santé et sciences médicales rattachés à la School of Medicine et à l’Irish Centre for Applied Patient Safety and Simulation (ICAPSS) de l’Université de Galway (National University of Ireland, Galway), en Irlande :

• Paul O’Connor, Ph.D. : Professeur et directeur de recherche en sécurité des patients et facteurs humains à la School of Medicine, University of Galway, Irlande. Expert international en dynamique d’équipe clinique et sécurité chirurgicale.
• Sinead Lydon, Ph.D. : Professeure adjointe en psychologie appliquée et éducation médicale, School of Medicine, University of Galway, Irlande. Spécialiste des sciences de l’implémentation et de la psychométrie appliquée à la santé.
• Collaborateurs scientifiques : C. Greally, O. Tujjar, K. Reddy, K. Lambe, C. Madden, C. Walsh et S. Fox (Unités de recherche clinique, University Hospital Galway et Health Service Executive, Irlande).

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental du questionnaire COM-B Hand Hygiene Behavior est de fournir un instrument psychométriquement robuste et standardisé permettant de diagnostiquer avec précision les obstacles et les facilitateurs sous-tendant les pratiques d’hygiène des mains chez le personnel médical, soignant et paramédical. Bien que le geste d’hygiène des mains — friction hydroalcoolique ou lavage à l’eau et au savon — soit une procédure biomécanique élémentaire, le comportement d’observance dans l’écosystème hospitalier est d’une extrême complexité. Les infections associées aux soins (IAS) constituent l’une des principales causes de morbidité, de mortalité évitable et de surcoûts hospitaliers à l’échelle mondiale. L’hygiène des mains constitue la mesure de prévention la plus efficace et la plus économique, mais les taux d’observance observés chez les soignants oscillent de façon constante entre 30 % et 60 % dans la littérature internationale.

Historiquement, les établissements de santé ont tenté d’améliorer l’observance par le biais de campagnes d’affichage uniformes, de formations ponctuelles magistrales ou de rappels punitifs, sans procéder à une analyse théorique préalable des causes profondes de la non-observance. Ces interventions standardisées échouent régulièrement à maintenir des changements pérennes, car elles traitent l’observance comme un problème exclusif de déficit de connaissances (manque de formation). Le modèle COM-B permet de dépasser cette approche réductrice en postulant que pour qu’un individu adopte un comportement cible, trois conditions sine qua non doivent être réunies simultanément : la capacité (Capability), l’opportunité (Opportunity) et la motivation (Motivation).

En pratique clinique et en recherche sur la sécurité des patients, le COM-B HHB remplit plusieurs fonctions critiques :

• Diagnostic situationnel par unité de soins : L’outil permet de cartographier les profils comportementaux spécifiques d’un service (ex. réanimation, chirurgie, urgences, gériatrie). Une unité peut présenter un déficit d’opportunité physique (manque de distributeurs près du lit du patient), tandis qu’une autre souffre d’un déficit d’opportunité sociale (médecins seniors ne respectant pas les protocoles) ou d’un manque d’automaticité cognitive sous forte charge de travail.
• Ingénierie d’interventions ciblées : En identifiant précisément la sous-dimension déficiente, les équipes de prévention du risque infectieux peuvent mapper les interventions directement sur la Behaviour Change Wheel (BCW) et sélectionner les techniques de changement comportemental (Behavior Change Techniques, BCT) les plus pertinentes (restructuration de l’environnement, modélisation par les pairs, persuasion, incitations).
• Évaluation longitudinale des interventions : L’échelle sert de mesure pré- et post-interventionnelle pour évaluer non seulement la modification des comportements autodéclarés, mais également le mécanisme de médiation psychologique par lequel une intervention produit ou non ses effets.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit psychologique opérationnalisé par le COM-B HHB repose sur l’interaction tripartite entre la Capacité, l’Opportunité et la Motivation, convergeant vers l’exécution du Comportement spécifique d’hygiène des mains. Chaque domaine est sous-tendu par des sous-facettes cognitives et contextuelles précises :

1. Capacité (Capability)

La capacité désigne l’ensemble des attributs psychologiques et physiques individuels nécessaires pour accomplir l’hygiène des mains selon les standards établis. Elle se décompose principalement en deux sphères :

• Capacité psychologique : La maîtrise des connaissances procédurales et déclaratives relatives aux cinq moments de l’OMS, la compréhension des chaînes de transmission croisée, et le développement d’une automaticité cognitive (formation d’habitudes motrices inconscientes permettant d’effectuer le geste sans solliciter une charge mentale excessive dans des contextes d’urgence).
• Capacité physique et perception de facilité : La possession des habiletés motrices requises pour effectuer une friction complète de l’ensemble des zones de la main (notamment les espaces interdigitaux, les pouces et la pulpe des doigts) et le sentiment d’auto-efficacité perçu pour adhérer aux recommandations dans l’environnement de l’unité de soins.

2. Opportunité (Opportunity)

L’opportunité englobe tous les facteurs externes à l’individu qui rendent possible ou facilitent l’exécution de l’hygiène des mains. Elle est articulée autour de deux dimensions environnementales majeures :

• Opportunité physique : La disponibilité des ressources matérielles, la proximité géographique immédiate des distributeurs de produit hydroalcoolique au chevet des patients, la fonctionnalité des points d’eau, des protocoles écrits limpides, et le temps disponible au regard de la charge de travail clinique globale.
• Opportunité sociale : La culture de sécurité de l’unité et les normes sociales subjectives. Les soignants sont fortement influencés par le comportement de modélisation de leurs pairs infirmiers, des médecins de l’unité et des intervenants extérieurs. Si l’environnement social tolère la transgression des règles sans réprobation tacite, l’opportunité sociale d’adhérer est compromise.

3. Motivation (Motivation)

La motivation regroupe l’ensemble des processus cérébraux qui orientent, dynamisent et soutiennent le comportement d’hygiène des mains. Elle intègre deux processus cardinaux :

• Motivation réflexive : Les évaluations conscientes, l’adhésion personnelle aux valeurs professionnelles de protection du patient, la hiérarchisation de la sécurité dans la charge de soins, les objectifs déclarés de conformité parfaite aux cinq moments, et la sensibilité aux audits institutionnels de contrôle infectieux.
• Motivation automatique : Les réactions émotionnelles, le dégoût viscéral face à la contamination biologique, les encouragements mutuels réguliers et la réponse spontanée aux rappels visuels ou verbaux au sein de l’équipe de travail.

4. Comportement (Behaviour)

La sous-échelle comportementale opérationnalise le geste effectif d’hygiène des mains en alignement rigoureux avec le modèle des Cinq indications pour l’hygiène des mains formalisé par l’Organisation mondiale de la santé : avant de toucher un patient, avant un geste aseptique, après un risque d’exposition à un liquide biologique, après avoir touché un patient, et après contact avec l’environnement immédiat du patient.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le cadre théorique au cœur du COM-B HHB est la Behaviour Change Wheel (BCW), développée par Susan Michie, Maartje van Stralen et Robert West (2011) au University College London. Ce modèle a été conçu pour synthétiser 19 cadres théoriques antérieurs du comportement humain (dont la théorie du comportement planifié d’Icek Ajzen, la théorie sociale cognitive d’Albert Bandura, le modèle des croyances relatives à la santé et la théorie transthéorique du changement) au sein d’un méta-modèle parcimonieux et fonctionnel.

Au centre du système conceptuel se trouve le système COM-B :

Dans le domaine spécifique de l’hygiène des mains, le cadre COM-B apporte une clarification épistémologique cruciale. Historiquement, l’hypothèse sous-jacente des interventions sanitaires était que la non-observance découlait de l’oubli ou du manque d’information (Capacité). Or, les recherches en facteurs humains et psychologie organisationnelle démontrent que l’hygiène des mains entre en compétition directe avec d’autres impératifs cognitifs : prise en charge d’urgences vitales, interruption de tâches, alarmes de monitorage, et charge mentale intense. Par conséquent, si l’opportunité (ex. distributeur vide ou mal positionné) ou la motivation automatique (l’habitude réflexe rompue sous le stress) fait défaut, le comportement ne se matérialisera pas, quand bien même le soignant posséderait une connaissance théorique parfaite des risques infectieux.

De surcroît, le COM-B HHB s’articule directement avec le Theoretical Domains Framework (TDF), un cadre de 14 domaines psychologiques intégrés qui affine chacune des composantes COM-B : la Capacité englobe les connaissances, les compétences cognitives et la régulation comportementale ; l’Opportunité incorpore le contexte environnemental, les ressources et les influences sociales ; la Motivation intègre les croyances sur les capacités, le rôle professionnel, l’identité et les émotions.

7. Validité / Validity

L’évaluation psychométrique du COM-B Hand Hygiene Behavior Questionnaire a fait l’objet d’études empiriques minutieuses conduites dans des environnements hospitaliers réels (Lydon et al., 2020) :

Validité de contenu et d’apparence

Le contenu des items a été dérivé directement d’une revue systématique des déterminants de l’hygiène des mains et soumis à un panel d’experts en contrôle des infections, en facteurs humains et en psychologie comportementale. Les formulations ont été affinées pour s’assurer qu’elles reflètent sans ambiguïté les réalités cliniques des unités de soins aiguës (notamment les soins intensifs, les services de chirurgie et les services d’hospitalisation conventionnelle).

Validité de construit

La validité dimensionnelle a été établie par analyse factorielle confirmatoire (AFC) sur les données recueillies auprès de 292 professionnels de santé (taux de réponse global de 41,0 %). Les indices d’ajustement structurel ont confirmé que le modèle factoriel à quatre composantes distinctes représentait adéquatement les intercorrélations empiriques entre les items, confirmant la distinction théorique entre Capacité, Opportunité, Motivation et Comportement rapporté.

Validité prédictive et régressive

Une régression linéaire multiple a été réalisée pour déterminer dans quelle mesure les sous-échelles COM prédisent l’intention comportementale et l’observance autodéclarée aux 5 moments de l’OMS :

• Le modèle global regroupant la Capacité, l’Opportunité et la Motivation s’est révélé être un prédicteur statistiquement hautement significatif du comportement autodéclaré : F(3, 209) = 22,58, p < 0,001.
• L’analyse des coefficients de régression standardisés a révélé que la Motivation et la Capacité constituaient les prédicteurs indépendants majeurs du comportement rapporté.
• De façon remarquable, le facteur Opportunité n’a pas apporté de contribution statistiquement significative unique au modèle de régression finale. Ce résultat classique en psychologie organisationnelle s’explique par le fait que l’opportunité agit fréquemment comme un modérateur ou un prérequis nécessaire dont l’impact est entièrement médié par la motivation et la perception d’auto-efficacité, ou par un effet de plafond dans les infrastructures hospitalières modernes où les distributeurs sont généralement considérés comme présents.

Validité convergente et écart avec l’observation directe

Les comparaisons menées au niveau des unités de soins entre les scores d’observance autodéclarés sur le COM-B HHB et les taux d’observance réels mesurés par observation directe discrète (méthode de référence standardisée de l’OMS) ont mis en évidence un écart significatif. Comme documenté systématiquement dans la recherche sur la sécurité des soins, les soignants surestiment substantiellement leur propre niveau d’observance dans les questionnaires d’auto-évaluation (biais de désirabilité sociale et illusion d’observance). L’utilité du COM-B HHB ne réside donc pas dans la mesure brute de la fréquence absolue du comportement, mais dans la détection diagnostique des leviers psychologiques et barrières organisationnelles expliquant les variations de performance.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité et la cohérence interne du questionnaire COM-B Hand Hygiene Behavior ont été évaluées de façon rigoureuse lors de son développement psychométrique :

• Cohérence interne : Les coefficients alpha de Cronbach (α) pour les différentes sous-échelles démontrent une excellente consistance interne, se situant au-dessus des seuils méthodologiques conventionnels de 0,70 requis pour la recherche et le diagnostic organisationnel. Les sous-échelles de Capacité et de Motivation affichent des coefficients alpha compris entre 0,78 et 0,86 selon les cohortes d’évaluation. La sous-échelle de Comportement (les cinq moments de l’OMS) présente une cohérence interne très élevée (α > 0,85), témoignant de la forte interdépendance de ces gestes dans la pratique soignante.
• Homogénéité des items : Les corrélations item-total corrigées pour l’ensemble des énoncés retenus dans la structure factorielle finale dépassent toutes le seuil de 0,40, attestant que chaque item contribue de façon substantielle et cohérente à son domaine théorique respectif sans redondance excessive.
• Stabilité temporelle (test-retest) : Dans les sous-échantillons évalués à deux semaines d’intervalle sans intervention intermédiaire, les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) indiquent une stabilité temporelle satisfaisante pour les dimensions de motivation réflexive et de capacité perçue (CCI > 0,75), attestant que l’outil capte des attitudes stables plutôt que de simples fluctuations émotionnelles transitoires.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

L’analyse psychométrique initiale a débuté par l’évaluation des propriétés distributionnelles et de la structure factorielle des réponses de 292 soignants hospitaliers :

Structure factorielle confirmatoire (AFC)

L’analyse factorielle confirmatoire a permis d’affiner l’instrument initial pour aboutir à une version finale optimisée de 17 items pour les déterminants sociocognitifs (5 items de Capacité, 7 items d’Opportunité, 5 items de Motivation), complétée par les 5 items comportementaux relatifs aux moments OMS :

• Facteur 1 : Capacité (5 items) : Ce facteur regroupe les énoncés portant sur la formation reçue dans l’unité, la connaissance procédurale des moments critiques, la maîtrise gestuelle du lavage/friction, l’automaticité cognitive (geste exécuté sans délibération consciente) et la facilité perçue d’adhésion. Les saturations factorielles (λ) s’échelonnent de 0,55 à 0,82.
• Facteur 2 : Opportunité (7 items) : Ce facteur agrège l’opportunité temporelle, l’adéquation des installations matérielles du service, la clarté des protocoles écrits, la présence de signaux environnementaux de rappel, ainsi que l’opportunité sociale incarnée par l’exemplarité des infirmiers, des médecins et des prestataires visiteurs. Les saturations factorielles varient entre 0,48 et 0,79.
• Facteur 3 : Motivation (5 items) : Ce facteur rassemble l’importance attribuée à l’observance par les collègues, l’exemplarité valorisée par la hiérarchie médicale/soignante (seniors), l’engagement personnel d’observance intégrale, les rappels mutuels spontanés entre soignants et l’effet stimulant des audits institutionnels de contrôle infectieux. Les saturations factorielles sont robustes, s’étalant de 0,61 à 0,84.
• Facteur 4 : Comportement (5 items) : Facteur hautement unidimensionnel reflétant la fréquence d’observance déclarée sur les 5 moments de l’OMS, présentant des saturations factorielles homogènes supérieures à 0,70.

Les indices de qualité d’ajustement du modèle confirmatoire (notamment le Comparative Fit Index [CFI], le Tucker-Lewis Index [TLI] et le Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA]) ont validé l’adéquation empirique du modèle quadrifactoriel par rapport à des modèles unifactoriels ou bifactoriels concurrents, confirmant que le cadre théorique COM-B segmente adéquatement la réalité cognitive des soignants.

10. Instrument de mesure / Instrument

Le Questionnaire des comportements d’hygiène des mains COM-B est un auto-questionnaire standardisé conçu pour une passation papier ou numérique :

• Type d’évaluation : Échelle psychométrique d’auto-évaluation diagnostique et organisationnelle.
• Population cible : Professionnels de santé exerçant en milieu hospitalier ou institutionnel (infirmiers, aides-soignants, médecins, chirurgiens, étudiants, internes, kinésithérapeutes, techniciens de santé).
• Structure de l’instrument : 22 items au total, structurés en quatre sous-échelles distinctes :
  • Sous-échelle 1 : Capacité (Capability) — 5 items (items a à e)
  • Sous-échelle 2 : Opportunité (Opportunity) — 7 items (items a à g)
  • Sous-échelle 3 : Motivation (Motivation) — 5 items (items a à e)
  • Sous-échelle 4 : Comportement (Behaviour) — 5 items (items a à e) basés sur les cinq moments de l’OMS
• Format des réponses :
  • Pour les sous-échelles 1, 2 et 3 (Déterminants COM) : Échelle de Likert à 5 points de conformité d’accord :
    1 = Fortement en désaccord (Strongly disagree)
    2 = En désaccord (Disagree)
    3 = Ni en accord ni en désaccord (Neither)
    4 = D’accord (Agree)
    5 = Fortement d’accord (Strongly agree)
  • Pour la sous-échelle 4 (Comportement effectif déclaré) : Échelle ordinale de fréquence à 5 niveaux graduée de 0 à 4 (ex. 0 = Jamais / rarement, à 4 = Systématiquement à 100 %).
• Durée de passation : Environ 5 à 8 minutes, ce qui facilite grandement son acceptabilité en milieu clinique de soins intensifs ou de garde.
• Calcul des scores (Scoring Key) : Pour chacune des quatre sous-échelles, les scores des items constitutifs sont additionnés puis divisés par le nombre d’items de la sous-échelle concernée afin d’obtenir un score moyen par dimension compris entre 1 et 5 (ou 0 et 4 pour le comportement). Par exemple, pour la sous-échelle Capacité, la somme des scores des 5 items est divisée par 5. Les résultats ne doivent pas être fusionnés en un score global unique, mais analysés sous forme de profil vectoriel afin d’isoler la composante prioritaire à cibler lors des plans d’amélioration de la qualité.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de développement : L’instrument a été conçu et validé entre 2018 et 2020 (travaux finalisés et soumis par l’équipe Lydon et al.).
• Statut du droit d’auteur : Le questionnaire a été élaboré dans un cadre de recherche universitaire à but non lucratif financé par des fonds publics irlandais pour la sécurité des soins.
• Tarification : L’outil est accessible gratuitement (libre de droits d’utilisation pour la recherche académique, l’évaluation de la qualité des soins et les interventions institutionnelles non commerciales).
• Conditions d’utilisation : Les auteurs autorisent l’utilisation, la reproduction et l’adaptation de l’échelle sous réserve de citer obligatoirement les publications originales de référence de Paul O’Connor, Sinead Lydon et leurs collaborateurs. Les équipes souhaitant déployer une adaptation transculturelle ou une intégration dans des systèmes d’information hospitaliers sont invitées à contacter les chercheurs principaux à la School of Medicine de l’Université de Galway.

12. Références / References

Les travaux scientifiques et cadres conceptuels fondamentaux associés à la conception et à la validation du questionnaire sont les suivants :

• Lydon, S., Greally, C., Tujjar, O., Reddy, K., Lambe, K., Madden, C., Walsh, C., Fox, S., & O’Connor, P. (2020). Psychometric evaluation of a theory-based measure of factors influencing hand hygiene behaviour. Journal of Hospital Infection, 105(3), 499–505. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.03.023
• Michie, S., van Stralen, M. M., & West, R. (2011). The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Science, 6(1), Article 42. https://doi.org/10.1186/1748-5908-6-42
• Michie, S., Atkins, L., & West, R. (2014). The behaviour change wheel to design interventions: A practical guide. Silverback Publishing.
• O’Connor, P., Lydon, S., & O’Dowd, E. (2019). Development of an intervention to improve hand hygiene compliance using the Behaviour Change Wheel. Journal of Infection Prevention, 20(3), 119–125. https://doi.org/10.1177/1757177418815550
• World Health Organization. (2009). WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge clean care is safer care. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/44102
• Sax, H., Allegranzi, B., Uçkay, I., Larson, E., Boyce, J., & Pittet, D. (2007). ‘My five moments for hand hygiene’: A user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. Journal of Hospital Infection, 67(1), 9–21. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2007.06.004

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items

Vous trouverez ci-dessous l’intégralité des énoncés originaux en langue anglaise composant le COM-B Hand Hygiene Behavior Questionnaire, tels que présentés aux professionnels de santé dans les protocoles d’évaluation clinique et de recherche :