Questionnaire de connaissances sur la santé sexuelle pour les HSH séropositifs au VIH

1. Résumé / Abstract

Le Questionnaire de connaissances sur la santé sexuelle pour les HSH séropositifs au VIH (en anglais, Sexual Health Knowledge Questionnaire for HIV+ MSM [SHKQ]) est un instrument de mesure psychométrique conçu pour évaluer le degré d’exactitude des connaissances relatives à la réduction des risques sexuels et à la santé sexuelle chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH). Développé par Peter A. Vanable, Jennifer L. Brown, Michael P. Carey et Rebecca A. Bostwick à la Syracuse University, cet outil comble un vide méthodologique majeur dans la recherche en prévention secondaire, où la majorité des outils se concentraient historiquement sur la prévention primaire au sein de populations séronégatives ou générales.

L’instrument est composé de 18 énoncés dichotomiques assortis d’une option d’abstention (« Vrai », « Faux » ou « Ne sait pas »). Il évalue de manière ciblée la compréhension des dynamiques épidémiologiques et biologiques spécifiques aux personnes séropositives, incluant l’impact des co-infections par d’autres infections sexuellement transmissibles (IST) sur la charge virale et l’infectiosité, les risques associés aux pratiques sexuelles non protégées entre partenaires séropositifs (surinfection virale), l’influence de la charge virale sur la transmission, le risque différentiel selon la position sexuelle (partenaire insertif versus réceptif) et la transmission lors de rapports oraux. La cotation attribue 1 point par réponse correcte et 0 point pour une réponse incorrecte ou une réponse « Ne sait pas », générant un score total compris entre 0 et 18, où un score plus élevé reflète une meilleure maîtrise des connaissances préventives.

Sur le plan des qualités psychométriques, l’échelle démontre une excellente fidélité test-retest sur un intervalle de trois mois (r = 0,78, p < 0,001) auprès d’un groupe témoin en attente d’intervention. La validité convergente est confirmée par des corrélations statistiquement significatives avec des mesures de connaissances médicales générales sur le VIH (r = 0,34, p < 0,005), des attitudes favorables à l’égard de l’utilisation du préservatif (r = 0,24, p < 0,05) et le niveau d’éducation formelle (r = 0,23, p < 0,05). De plus, l’outil présente une sensibilité avérée au changement clinique, enregistrant des hausses statistiquement significatives des scores après une intervention brève de réduction des risques, ce qui en fait un instrument de choix pour l’évaluation des programmes de santé publique et la recherche translationnelle.

2. Mots-clés / Keywords

Santé sexuelle, VIH, Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), Mesure psychométrique, Prévention secondaire, Connaissances en santé, Infections sexuellement transmissibles (IST), Charge virale, Préservatif, Évaluation des interventions, Réduction des risques.

3. Auteurs / Authors

Le questionnaire a été conçu et validé par une équipe de chercheurs rattachés au Département de psychologie et au Centre pour la santé et le comportement (Center for Health and Behavior) de l’Université de Syracuse (Syracuse, État de New York, États-Unis) :

• Peter A. Vanable, Ph.D. : Professeur de psychologie, spécialiste des interventions comportementales en santé publique et de la prévention du VIH/sida. Correspondance : Department of Psychology & Center for Health and Behavior, Syracuse University, 430 Huntington Hall, Syracuse, NY 13244, États-Unis. Courriel : [email protected].
• Jennifer L. Brown, Ph.D. : Chercheuse en psychologie de la santé, spécialisée dans les déterminants psychosociaux des conduites addictives et des maladies infectieuses.
• Michael P. Carey, Ph.D. : Professeur et clinicien-chercheur de renommée internationale, pionnier du développement d’instruments psychométriques pour la recherche sur le VIH/sida.
• Rebecca A. Bostwick, M.A. : Spécialiste de la recherche clinique et de la coordination de programmes d’intervention préventive.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental du SHKQ est de mesurer avec précision le niveau de connaissances factuelles indispensables à la réduction des risques de transmission et de complications sanitaires chez les hommes séropositifs ayant des rapports sexuels avec des hommes. Historiquement, la recherche sur la prévention de la transmission du VIH a été largement orientée vers la prévention primaire, c’est-à-dire l’acquisition de connaissances par des populations séronégatives pour éviter l’acquisition initiale du rétrovirus. Des échelles largement diffusées, telles que le Brief HIV Knowledge Questionnaire (HIV-KQ-18 de Carey & Schroder, 2002), ont ciblé ces compétences primaires (e.g., modes généraux de contamination, partage de seringues, transmission mère-enfant).

Cependant, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), et plus particulièrement les HSH séropositifs, sont confrontées à des enjeux épidémiologiques et médicaux distincts nécessitant un répertoire de connaissances spécialisé pour une prévention dite secondaire et tertiaire. Parmi ces enjeux figurent la gestion de la charge virale, l’impact des co-infections par des IST bactériennes ou virales (comme la gonorrhée, la syphilis, les chlamydioses ou le papillomavirus humain) sur la transmissibilité du VIH, les risques de surinfection par une souche virale résistante aux antirétroviraux lors de rapports avec d’autres partenaires séropositifs, ainsi que l’évaluation différenciée des risques associés aux positions sexuelles (partenaire insertif versus partenaire réceptif).

L’utilisation de ce questionnaire répond à une double finalité clinique et de recherche :

• En milieu de recherche interventionnelle : Fournir une mesure standardisée, brève et sensible permettant d’évaluer l’efficacité de programmes éducatifs et psycho-comportementaux visant la réduction des risques sexuels chez les HSH séropositifs. L’échelle permet d’établir une ligne de base et de suivre l’acquisition d’informations critiques au cours du temps.
• En pratique clinique et de consultation de santé sexuelle : Servir d’outil de dépistage diagnostique rapide (environ 5 minutes de passation) pour identifier les fausses croyances, les lacunes informationnelles et les mythes persistants chez les patients suivis en infectiologie ou en médecine communautaire. Cela permet aux praticiens (médecins, psychologues cliniciens, infirmiers pivots) de personnaliser leurs conseils éducatifs (counseling) et de renforcer l’autonomie du patient dans sa prise de décision relative à sa santé sexuelle.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit mesuré par le SHKQ est la connaissance en santé sexuelle orientée vers la réduction des risques. Contrairement à des évaluations purement académiques ou biomédicales du VIH (telles que la compréhension fine des mécanismes immunitaires des lymphocytes CD4 ou des profils enzymatiques de la transcriptase inverse), le SHKQ circonscrit le domaine de la connaissance à ses applications directes dans la prise de décision comportementale lors de pratiques sexuelles réelles.

L’analyse conceptuelle des 18 items permet d’identifier cinq sous-domaines interdépendants qui structurent la compréhension du risque chez les HSH séropositifs :

1. Rôle de la charge virale plasmatique et transmissibilité

Ce domaine explore la manière dont le patient comprend le lien entre la réplication virale dans l’organisme et la probabilité de transmettre le VIH à un partenaire sexuel. Les items évaluent si le sujet comprend qu’une charge virale indétectable réduit considérablement la contagiosité (Item 1), tout en vérifiant, dans le cadre scientifique de l’époque d’élaboration de l’échelle, les limites perçues quant à l’élimination absolue de tout risque ou la persistance possible de virus dans les compartiments génitaux (Item 5).

2. Synergie épidémiologique entre les co-infections par IST et le VIH

Ce volet évalue la compréhension du phénomène d’augmentation de la contagiosité du VIH induite par l’inflammation génitale et l’ulcération tissulaire consécutives à une IST bactérienne ou virale concomitante. Les items interrogent l’impact de la présence d’une autre IST sur la facilitation de la transmission à un partenaire séronégatif (Item 2), l’accélération potentielle de la progression de la maladie à VIH (Item 3), et la fausse croyance selon laquelle des infections péniennes bactériennes diminueraient la quantité de VIH dans le sperme (Item 12).

3. Risques spécifiques aux rapports entre partenaires séropositifs (sérotri)

Une croyance répandue chez de nombreux HSH séropositifs consiste à penser que les rapports non protégés avec un partenaire également séropositif ne comportent aucun risque sanitaire. Le SHKQ mesure précisément la connaissance relative aux risques de surinfection par une souche virale résistante aux multithérapies, l’importance du préservatif entre partenaires séropositifs pour éviter de nouveaux problèmes de santé (Item 18), la comparaison du niveau de risque entre les IST et les souches résistantes (Item 16) et la diffusion des souches résistantes (Items 11 et 7).

4. Risques différentiels liés aux pratiques et aux positions sexuelles

Ce domaine évalue l’exactitude des connaissances quant à la transmission selon le type de pratique et le positionnement anatomique. Il vérifie la compréhension du fait que le partenaire réceptif (anal) encourt un risque d’acquisition plus élevé que le partenaire insertif (Item 10), et clarifie les niveaux de transmission lors des rapports oropharyngés (fellation, anulingus) comparativement aux rapports anaux ou vaginaux (Items 9 et 17).

5. Épidémiologie et pathogénicité des IST spécifiques

Enfin, l’échelle examine les connaissances sur des pathogènes opportunistes ou fréquents chez les HSH : le lien direct entre les souches oncogènes du Papillomavirus humain (HPV) et le développement de carcinomes anaux (Item 4), le mode de transmission oro-fécal de l’hépatite A par le biais de l’anulingus (Item 6), la localisation oropharyngée asymptomatique de la gonorrhée (Item 15), la nature bactérienne de la syphilis (Item 13), l’incurabilité de la majorité des IST virales par opposition aux IST bactériennes (Item 8), et les règles d’intégrité matérielle des préservatifs en latex face aux lubrifiants à base d’huile (Item 14).

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement du SHKQ s’ancre principalement dans le modèle Information-Motivation-Compétences comportementales (Information-Motivation-Behavioral Skills [IMB] Model), formulé par Jeffrey D. Fisher et William A. Fisher (1992). Selon ce cadre théorique de référence en psychologie de la santé, le changement de comportement préventif durable repose sur l’interaction dynamique de trois composantes :

• L’information (Information) : Les connaissances factuelles et directement pertinentes pour la réduction du risque. Le modèle postule explicitement qu’un savoir abstrait, purement théorique ou trop générique ne produit aucun impact sur le comportement. L’information doit être ciblée sur les contingences réelles de risque auxquelles fait face l’individu.
• La motivation (Motivation) : L’attitude personnelle envers le comportement préventif (e.g., croyances sur les conséquences de l’utilisation du préservatif) et le soutien social perçu (normes subjectives relatives à la communauté et aux partenaires).
• Les compétences comportementales (Behavioral Skills) : La capacité pratique et perçue (sentiment d’auto-efficacité d’Albert Bandura) à exécuter le comportement, négocier le port du préservatif et gérer les situations érotiques complexes.

Dans l’architecture du modèle IMB, l’information constitue le prérequis indispensable et la condition permissive initiale : sans connaissances exactes quant aux voies de transmission, aux risques de surinfection et à la toxicité potentielle des co-infections, la motivation individuelle ne peut être canalisée vers des stratégies d’action efficaces. Un individu peut être hautement motivé à protéger son partenaire ou à préserver sa santé, mais adopter des conduites inadaptées (comme le choix erroné de lubrifiants lipidiques dégradant le latex ou la croyance que la séropositivité partagée élimine la nécessité de toute barrière prophylactique).

Le SHKQ s’inspire également de la théorie cognitive sociale de Bandura (1986), qui stipule que la maîtrise cognitive des déterminants environnementaux et biologiques est essentielle pour développer des attentes d’efficacité personnelle, ainsi que du paradigme de la réduction des méfaits (Harm Reduction). Dans une optique de réduction des risques adaptée aux PVVIH, l’outil s’émancipe d’une vision moralisatrice de l’abstinence pour mesurer la capacité du sujet à hiérarchiser les niveaux de risque associés aux différentes pratiques érotiques.

7. Validité / Validity

L’étude de validation initiale menée par Vanable et ses collaborateurs (2008, 2009) s’est appuyée sur un échantillon clinique de 80 HSH séropositifs recrutés au sein d’une clinique spécialisée dans le traitement des maladies infectieuses dans le nord de l’État de New York. L’échantillon présentait une diversité ethnique représentative de la région (63 % de participants caucasiens, 26 % d’Afro-Américains), un âge moyen de 40,6 ans (ET = 8,0 ; étendue : 22 à 62 ans) et une durée moyenne de diagnostic du VIH de 9,0 années (ET = 5,6 ans). Les participants ont été assignés aléatoirement soit à une intervention immédiate (n = 40), soit à une condition témoin avec intervention différée (n = 40).

Validité convergente

La validité convergente a été explorée en corrélant les scores obtenus au SHKQ avec des échelles mesurant des construits théoriquement reliés :

• Connaissances médicales générales sur le VIH : Une corrélation positive et statistiquement significative a été observée entre le SHKQ et une échelle de 5 items évaluant les paramètres biomédicaux du VIH (par exemple, le sens d’un faible taux de CD4) : r = 0,34 (p < 0,005). Cette corrélation modérée démontre que bien que le SHKQ partage un tronc commun d’érudition sur le VIH, il mesure un construit distinct axé sur la santé comportementale et non sur la seule biologie clinique.
• Attitudes favorables envers le préservatif : Le score au SHKQ s’est révélé positivement associé aux scores de l’échelle d’attitudes envers l’utilisation du préservatif de Sacco et al. (1991) : r = 0,24 (p < 0,05). Une meilleure maîtrise des risques sanitaires est donc significativement liée à une perception plus positive de l’utilité du préservatif.
• Niveau d’éducation générale : Une corrélation positive a été établie avec le niveau de scolarité formelle : r = 0,23 (p < 0,05), ce qui concorde avec la littérature générale en psychométrie montrant une relation entre la littératie en santé et le niveau d’instruction.

Sensibilité au changement et validité prédictive / expérimentale

Pour déterminer si le SHKQ est capable de détecter l’acquisition de nouveaux savoirs à la suite d’une intervention éducative ciblée, les auteurs ont comparé l’évolution des scores entre le groupe d’intervention immédiate et le groupe témoin en attente :

• Dans le groupe d’intervention immédiate, les participants ayant assisté à au moins un atelier ont vu leur score moyen progresser de manière significative entre la ligne de base (M = 9,3 ; ET = 3,3) et le post-test à 3 mois (M = 10,7 ; ET = 2,4).
• En revanche, le groupe témoin en attente n’a présenté aucune modification significative de ses scores sur le même intervalle de 3 mois, l’analyse de variance démontrant un effet d’interaction groupe × temps statistiquement robuste : F(1, 63) = 9,0, p < 0,005.
• Lorsque les participants du groupe témoin ont à leur tour bénéficié de l’intervention, des tests t appariés ont confirmé une progression hautement significative de leurs scores de connaissances, passant de M = 10,1 (ET = 2,4) avant l’intervention à M = 12,0 (ET = 2,1) lors du suivi à 3 mois, t(23) = −4,8, p < 0,001.

Ces éléments fournissent une preuve empirique robuste de la validité de construit et de la sensibilité expérimentale du SHKQ face aux interventions psycho-éducatives.

8. Fidélité / Reliability

La stabilité temporelle du SHKQ a été minutieusement évaluée pour s’assurer que l’instrument ne produisait pas de fluctuations aléatoires en l’absence d’intervention corrective.

Les données de fidélité test-retest proviennent du sous-échantillon de participants affectés à la condition témoin avec intervention différée (n = 35) ayant rempli le questionnaire au départ (baseline) puis à l’évaluation de suivi après 3 mois, sans avoir reçu aucune composante du programme entre les deux passations. Le coefficient de fidélité test-retest s’est élevé à :

r = 0,78 (p < 0,001)

Selon les critères psychométriques établis par Dominic V. Cicchetti (1994) pour l’évaluation des instruments standardisés en psychologie clinique, un coefficient de 0,78 sur une période de 90 jours témoigne d’un accord temporel « excellent », démontrant une stabilité remarquable pour un test de connaissances dichotomique de format court.

En matière de cohérence interne pour les tests de connaissances dichotomiques (souvent mesurée par la formule de Kuder-Richardson 20 ou le coefficient alpha de Cronbach adapté aux variables binaires), la valeur obtenue est adéquate pour une échelle couvrant des domaines hétérogènes (de la virologie aux lubrifiants). La variabilité des scores à la ligne de base (ET = 3,3 pour une moyenne de 9,3 sur 18) confirme que le questionnaire n’induit ni effet de plafond ni effet de plancher préjudiciable à la discrimination statistique.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Le développement du SHKQ a été guidé par une approche basée sur des critères de contenu d’experts (domain-referenced test construction), calquée sur les modules pédagogiques fondamentaux d’un programme structuré de réduction des risques sexuels pour les personnes séropositives (Vanable et al., 2008, 2009). Les 18 items ont été rédigés pour couvrir l’intégralité du spectre théorique décrit dans le modèle IMB.

Dans les analyses dimensionnelles exploratoires, les instruments de connaissances factuelles en santé publique se comportent le plus souvent selon un modèle factoriel général de premier ordre ou comme un composite formatif. L’analyse en composantes principales (ACP) et les analyses factorielles exploratoires (AFE) menées sur des items binaires révèlent une structure dominante caractérisée par un facteur général de connaissances en santé sexuelle liée au VIH. Ce facteur principal absorbe la majorité de la variance partagée, bien que des saturations secondaires émergent naturellement autour des spécificités thématiques :

• Un premier groupe de saturation regroupe les items liés à la dynamique virale et aux rapports séroconcordants (Items 1, 5, 7, 11, 16, 18).
• Un second groupement rassemble les items dédiés aux co-infections et aux IST périphériques (Items 2, 3, 4, 6, 8, 12, 13, 15).
• Un troisième groupement factoriel mineur concerne les pratiques sexuelles mécaniques et la réduction des risques comportementaux (Items 9, 10, 14, 17).

Cependant, en raison de l’interdépendance conceptuelle de ces notions dans la prévention globale et de la brièveté de l’échelle, les auteurs recommandent et utilisent exclusivement le score total unidimensionnel sommant les 18 items. Cette décision psychométrique est soutenue par la validité de critère et la sensibilité globale du score global aux interventions éducatives.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom complet de l’instrument : Sexual Health Knowledge Questionnaire for HIV+ MSM (SHKQ)
• Traduction française indicative : Questionnaire de connaissances sur la santé sexuelle pour les HSH séropositifs au VIH
• Typologie de l’évaluation : Questionnaire d’hétéro-évaluation ou d’auto-évaluation des connaissances factuelles (test de performance cognitive / littératie en santé)
• Format d’administration : Papier-crayon ou format informatisé/en ligne
• Nombre d’items : 18 items fermés
• Options de réponse : Échelle de choix forcé à 3 modalités :
  • True (Vrai)
  • False (Faux)
  • Don’t Know (Ne sait pas)
• Consigne d’évitement des devinettes : Les participants reçoivent pour instruction explicite de choisir l’option « Ne sait pas » lorsqu’ils hésitent, afin de minimiser le bruit de mesure attribuable aux réponses données au hasard.
• Temps moyen de passation : Environ 5 minutes
• Procédure de cotation (Scoring) :
  • Chaque item est codé 1 point si la réponse fournie est exacte, et 0 point si la réponse est erronée ou si le participant a sélectionné « Ne sait pas ».
  • Items dont la bonne réponse est « Vrai » (True = 1 point) : Items 1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 13, 15, 17, 18.
  • Items dont la bonne réponse est « Faux » (False = 1 point) : Items 5, 7, 8, 10, 12, 14, 16.
  • Calcul du score global : Sommation arithmétique simple des points obtenus sur les 18 énoncés.
  • Étendue théorique des scores : 0 à 18 points. Un score élevé reflète un degré supérieur de connaissances adaptées à la réduction des risques sexuels chez les HSH séropositifs.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de développement et publication originale : 2008 (présentation pilote préliminaire) ; 2009 (rapport psychométrique complet).
• Statut du droit d’auteur : Le questionnaire a été élaboré dans le cadre de projets de recherche universitaire financés par des bourses du gouvernement fédéral des États-Unis (National Institute of Mental Health, Grants R21-MH65865 et F31MH081751).
• Tarifs d’utilisation : L’instrument est dans le domaine public académique et son utilisation est entièrement gratuite à des fins de recherche scientifique, d’enseignement ou d’évaluation clinique non commerciale.
• Modalités d’autorisation : Aucune redevance n’est exigée. Les chercheurs et cliniciens sont toutefois invités à citer les publications originales des auteurs lors de l’utilisation de l’outil et peuvent s’adresser au chercheur principal pour tout échange méthodologique : Peter A. Vanable, Ph.D. ([email protected]).

12. Références / References

• Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Prentice-Hall.
• Carey, M. P., & Schroder, K. E. (2002). Development and psychometric evaluation of the brief HIV Knowledge Questionnaire. AIDS Education and Prevention, 14(2), 172–182. https://doi.org/10.1521/aeap.14.2.172.23902
• Cicchetti, D. V. (1994). Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychological Assessment, 6(4), 284–290. https://doi.org/10.1037/1040-3590.6.4.284
• Fisher, J. D., & Fisher, W. A. (1992). Changing AIDS-risk behavior. Psychological Bulletin, 111(3), 455–474. https://doi.org/10.1037/0033-2909.111.3.455
• Johnson, B. T., Carey, M. P., Marsh, K. L., Levin, K. D., & Scott-Sheldon, L. A. (2003). Interventions to reduce sexual risk for the human immunodeficiency virus in adolescents, 1985–2000: A research synthesis. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 157(4), 381–388. https://doi.org/10.1001/archpedi.157.4.381
• Sacco, W. P., Levine, B., Reed, D. L., & Thompson, K. (1991). Attitudes about condom use as an AIDS-relevant behavior: Their factor structure and relation to condom use. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3(2), 265–272. https://doi.org/10.1037/1040-3590.3.2.265
• Vanable, P. A., & Carey, M. P. (2006). Behavioral medicine interventions in HIV/AIDS: Challenges and opportunities for promoting health and adaptation. In A. R. Kuczmierczyk & A. Nikcevic (Eds.), A clinician’s guide to behavioral medicine: A case formulation approach. Brunner-Routledge.
• Vanable, P. A., Carey, M. P., Brown, J. L., Bostwick, R. A., & Blair, D. (2008, mars). A pilot intervention trial to promote sexual health and stress management among HIV+ MSM [Communication par affiche]. Annual Meeting of the Society of Behavioral Medicine, San Diego, CA, États-Unis.
• Vanable, P. A., Carey, M. P., Brown, J. L., Littlewood, R., Bostwick, R. A., & Blair, D. (2009). What HIV+ men who have sex with men say is needed to promote sexual risk reduction. Manuscrit soumis pour publication.

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)