Questionnaire d’attitudes à l’égard de la gestation pour autrui (ATSS)

1. Résumé / Abstract

Le Questionnaire d’attitudes à l’égard de la gestation pour autrui (Attitudes Toward Surrogacy Questionnaire ou Attitudes Toward Surrogacy Survey, ATSS) est un instrument psychométrique original développé en 2023 par une équipe internationale coordonnée par Metin Yıldız. Conçu initialement en langue turque puis traduit rigoureusement en anglais selon les standards méthodologiques de rétro-traduction, cet inventaire quantitatif de 14 items a pour objectif d’évaluer les représentations, prédispositions et prises de position individuelles face à la gestation pour autrui (GPA), en portant une attention toute particulière aux interactions entre croyances religieuses, appartenance confessionnelle et considérations bioéthiques.

Le développement de l’ATSS s’appuie sur une synthèse approfondie de la littérature en bioéthique, en sciences de la santé reproductive et en sociologie des religions. L’outil a fait l’objet d’une validation de contenu par un panel d’experts multidisciplinaires (linguistes, épidémiologistes, statisticiens et théologiens) et d’une étude pilote probante avant d’être déployé à large échelle par voie électronique. L’échantillon normatif international regroupe des adultes âgés de 18 à 81 ans issus de 11 pays aux contextes socioculturels et juridiques contrastés : Turquie, Inde, Iran, République turque de Chypre du Nord, Madagascar, Népal, Nigéria, Pakistan, Mexique, Angleterre et Japon. Les répondants représentent une vaste diversité confessionnelle et philosophique, englobant l’islam, le christianisme, l’hindouisme, le bouddhisme et l’athéisme.

Sur le plan psychométrique, l’ATSS présente une consistance interne satisfaisante, attestée par un coefficient alpha de Cronbach de 0,73 pour la version finale à 14 items, confirmant les résultats préliminaires de l’étude pilote (α > 0,70). L’échelle se compose d’énoncés cotés sur une échelle de Likert en 5 points (allant de 1 = Fortement en désaccord à 5 = Fortement d’accord), intégrant une combinaison équilibrée d’items directs et inversés afin de minimiser le biais d’acquiescement. L’instrument permet d’obtenir un score global continu où une valeur élevée reflète une attitude favorable et ouverte envers la GPA, tout en autorisant une analyse différentielle des facteurs de rejet éthique, moral ou légal. L’ATSS constitue une avancée méthodologique notable pour la recherche en psychologie sociale de la santé, en éthique médicale et en épidémiologie sociale, particulièrement lorsqu’il est couplé à des algorithmes prédictifs issus de l’apprentissage automatique (machine learning).

2. Mots-clés / Keywords

Attitudes envers la gestation pour autrui, Gestation pour autrui (GPA), Bioéthique, Croyances religieuses, Éthique reproductive, Psychométrie, Alpha de Cronbach, Procréation médicalement assistée (PMA), Étude transculturelle, Acceptabilité sociale, Religions comparées, Moralité reproductive.

3. Auteurs / Authors

L’ATSS a été élaboré et validé par un consortium de chercheurs pluridisciplinaires rattachés à des départements de sciences infirmières, médecine, maïeutique, théologie, psychologie et gestion :

• Metin Yıldız (Auteur correspondant) — Sakarya University, Faculty of Health Sciences, Department of Nursing, Sakarya, Turquie. Courriel : [email protected].
• Ezomo Ojeiru Felix — Tottori University, Department of Adaptation Physiology, Tottori, Japon. Courriel : [email protected].
• Olugbenga Ademiju (ORCID : 0000-0002-4755-4911) — Anchor Care and Education, Royaume-Uni. Courriel : [email protected].
• Tajudeen Oluwafemi Noibi (ORCID : 0000-0002-7175-4120) — Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Juárez, Mexique. Courriel : [email protected].
• Roseline Florence Gomes — Jyoti Nivas College Autonomous, Department of Psychology, Bangalore, Inde. Courriel : [email protected].
• Abraham Tanimowo (ORCID : 0000-0002-4089-4729) — University of Ibadan, College of Medicine, Institute of Child Health, Ibadan, Nigéria. Courriel : [email protected].
• Muhammed Muhammed Tayyeb — Bacha Khan Medical College (BKMC), Medical Teaching Institution, Department of Anaesthesiology, Mardan, Pakistan. Courriel : [email protected].
• Ram Bahadur Khadka — Tribhuvan University, Faculty of Management, Katmandou, Népal. Courriel : [email protected].
• Andrianirina Rhino (ORCID : 0000-0002-8670-9648) — Catholic University of Madagascar, Department of Management, Economy and Finance, Antananarivo, Madagascar. Courriel : [email protected].
• Rabia Yildiz — Sakarya University, Faculty of Theology, Sakarya, Turquie. Courriel : [email protected].
• Kiarash Ramazanzadegan — Ankara University, Faculty of Dentistry, Ankara, Turquie. Courriel : [email protected].
• Mehmet Salih Yildirim — Agri Ibrahim Cecen University, Vocational School of Health Services, Ağrı, Turquie. Courriel : [email protected].
• Ebru Solmaz (ORCID : 0000-0003-1962-8669) — Agri Ibrahim Cecen University, School of Health, Department of Midwifery, Ağrı, Turquie. Courriel : [email protected].
• Çiğdem Müge Haylı — Hakkari University, Department of Nursing, Hakkâri, Turquie. Courriel : [email protected].
• Aylin Şengan — Sakarya University, Department of Midwifery, Sakarya, Turquie. Courriel : [email protected].

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental du Attitudes Toward Surrogacy Questionnaire (ATSS) est de fournir une mesure standardisée, fiable et culturellement robuste des attitudes de la population générale adulte envers la gestation pour autrui. Dans un paysage médical en mutation rapide, la procréation médicalement assistée (PMA) a ouvert des voies thérapeutiques majeures face à l’infertilité utérine ou médicale sévère. Néanmoins, la GPA demeure l’une des technologies de reproduction les plus controversées sur les plans éthique, sociologique, juridique et théologique. L’instrument a été conçu spécifiquement pour disséquer les déterminants cognitifs, affectifs et axiologiques qui sous-tendent l’adhésion, l’ambivalence ou l’opposition catégorique envers cette modalité de procréation tierce.

Sur le plan scientifique, l’ATSS répond à un besoin critique d’opérationnalisation standardisée au sein d’environnements multiconfessionnels. Historiquement, de nombreuses enquêtes d’opinion sur la GPA s’appuyaient sur des questions uniques (single-item measures) ou des questionnaires ad hoc dépourvus d’indices formels de validité et de fidélité psychométrique. Une telle lacune empêchait les comparaisons internationales rigoureuses. En structurant 14 items ciblés couvrant le statut du corps, le bien-être de l’enfant, l’autonomie procréative, le consentement éclairé, la vulnérabilité socio-économique et la conformité morale, l’ATSS capture la complexité multidimensionnelle des attitudes sociétales contemporaines.

Les applications de l’ATSS se déclinent selon trois axes prioritaires :

• Recherche fondamentale et sociologie de la santé : L’ATSS permet d’examiner le rôle modérateur des affiliations religieuses formelles (islam, christianisme, hindouisme, bouddhisme) et de l’absence de foi (athéisme, agnosticisme) sur les représentations morales de la parenté. L’étude princeps de Yıldız et al. (2023) a notamment mis à profit l’ATSS pour entraîner des modèles d’apprentissage automatique et de réseaux de neurones artificiels capables de prédire l’acceptabilité sociale de la GPA à partir de variables démographiques et confessionnelles.
• Éthique biomédicale et politiques publiques : L’outil offre aux législateurs, comités consultatifs nationaux d’éthique et institutions internationales des indicateurs standardisés sur l’acceptabilité des modèles de GPA commerciale versus altruiste, facilitant ainsi la formulation de politiques publiques en phase avec la sensibilité éthique collective de populations culturellement hétérogènes.
• Conseil psychologique et pratique clinique : En contexte d’accompagnement préconceptionnel ou de consultation d’infertilité, l’ATSS peut être utilisé pour cartographier les craintes intériorisées, les conflits de loyauté morale et les dilemmes éthiques susceptibles d’affecter les couples infertiles, les personnes envisageant le recours à une mère porteuse, ou les professionnels de santé confrontés à des refus de soins pour motifs de conscience.

5. Construit psychologique / Construct

L’ATSS opérationnalise le construit d’« attitude envers la gestation pour autrui » comme une prédisposition évaluative globale, bidirectionnelle (favorable versus défavorable), intégrant des composantes cognitives (croyances sur les conséquences de la pratique), affectives (réactions émotionnelles face à l’abandon ou au lien mère-enfant) et conatives (soutien ou opposition à la légalisation et à l’implication des professionnels de santé). Ce construit reflète une dialectique continue entre libéralisme reproductif et impératifs protecteurs biomédicaux.

L’inventaire met en tension deux dimensions majeures complémentaires :

1. L’acceptation éthique, altruiste et médicale de la GPA (Attitudes positives)

Cette dimension regroupe 8 items formulés de manière directe (Items 3, 5, 8, 9, 10, 11, 12 et 14). Elle postule que la gestation pour autrui constitue un acte légitime, bienveillant et solidaire répondant à la détresse de l’infertilité involontaire. Les sous-facettes théoriques incluent :

• Légitimité palliative et thérapeutique : Reconnaissance de la GPA comme une alternative reproductive valable pour surmonter les obstacles biologiques (Item 3 : « Surrogacy is an acceptable alternative reproductive option for couples who cannot have children biologically »).
• Droits fondamentaux et autonomie procréative : Affirmation du libre choix individuel dans la construction de la famille (Item 8 : « People should have the right to choose surrogacy to build their families ») et valorisation du consentement éclairé de la mère porteuse (Item 10 : « Surrogacy arrangements are acceptable if the surrogate mother gives full informed consent »).
• Altruisme et équité compensatoire : Perception de la démarche comme un service généreux (Item 9 : « Surrogacy provides a great altruistic service to infertile couples »), justifiant une indemnisation financière équitable pour le temps et l’énergie consentis (Item 11 : « Compensating surrogate mothers financially for their time and effort is ethical »).
• Sécurité développementale et adhésion médicale : Croyance affirmée dans le développement psychologique et la santé harmonieuse des enfants ainsi conçus (Item 12 : « A child born through surrogacy can be as healthy and happy as any other child »), accompagnée d’une injonction positive adressée au corps médical pour soutenir ces parcours (Item 14 : « Medical professionals should support and assist individuals and couples who choose surrogacy ») dans un cadre régulé par la loi (Item 5).

2. Les réserves morales, juridiques et le risque d’exploitation (Attitudes critiques/négatives)

Cette dimension est explorée par 6 items formulés de façon négative et soumis à une cotation inversée (Items 1, 2, 4, 6, 7 et 13). Elle englobe les craintes sociétales et éthiques relatives à l’altération des repères anthropologiques traditionnels et aux abus potentiels :

• Transgression de l’ordre naturel et religieux : Sentiment que la GPA subvertit les lois fondamentales de la reproduction biologique (Item 1 : « Surrogacy is contrary to the natural process of reproduction ») et contrevient aux préceptes moraux ou dogmes confessionnels établis (Item 7 : « Surrogacy goes against religious and moral values »).
• Marchandisation du corps féminin et vulnérabilité : Condamnation de la réification de la personne et crainte de la transformation du corps féminin en instrument commercial (Item 2 : « Surrogacy leads to the commercialization and commodification of the female body »), débouchant sur des risques accrus d’asservissement ou d’exploitation de femmes en détresse économique (Item 13 : « Surrogacy poses an unacceptable risk of exploitation for socially or economically vulnerable women »).
• Traumatisme psychologique et insécurité juridique : Crainte de la rupture du lien d’attachement prénatal lors de la remise du nouveau-né (Item 6 : « Surrogacy can lead to psychological trauma for the surrogate mother when giving up the baby ») et appréhension des contentieux complexes liés à la filiation légale (Item 4 : « Surrogacy causes legal and ethical complications regarding parentage »).

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement de l’ATSS s’ancre à la croisée de plusieurs paradigmes de la psychologie sociale, de la bioéthique clinique et de la sociologie cognitive des croyances :

La théorie du comportement planifié (Ajzen)

Selon la théorie du comportement planifié d’Icek Ajzen (1991), les attitudes envers un comportement découlent de croyances comportementales associées à l’évaluation subjective des conséquences de cet acte. Dans le cadre de l’ATSS, l’attitude globale envers la GPA résulte de la pondération cognitive entre les gains anticipés (soulagement de la stérilité, bonheur familial, altruisme) et les coûts perçus (traumatisme psychologique, conflit moral, risque d’instrumentalisation corporelle). L’ATSS saisit ces évaluations évaluatives stables, qui constituent les déterminants proximaux majeurs des intentions de soutien politique ou d’engagement personnel.

La théorie des représentations sociales (Moscovici)

La théorie des représentations sociales formalisée par Serge Moscovici (1988) éclaire la manière dont une innovation technologique complexe – ici les biotechnologies reproductives – est ancrée et objectivée par le corps social. Face à la rupture que constitue la gestation scindée entre maternité génétique, gestationnelle et sociale, les individus mobilisent des repères symboliques préexistants. L’ATSS capte ce processus d’ancrage en mesurant comment la GPA est assimilée soit à une prouesse médicale génératrice de solidarité, soit à une aliénation marchande contraire à la nature humaine.

La théorie des fondements moraux (Haidt)

La théorie des fondements moraux (Moral Foundations Theory) développée par Jonathan Haidt et ses collaborateurs offre un cadre explicatif puissant pour interpréter les clivages enregistrés par l’ATSS. Les items inversés de l’ATSS s’articulent autour des fondements de la Pureté/Dégradation (respect de la sainteté naturelle du corps et transcendance religieuse) et de la Prévention du dommage/Soin (protection de la mère porteuse contre l’exploitation et le traumatisme affectif). À l’inverse, les items directs mobilisent le fondement de la Liberté/Équité, centré sur le droit individuel à la procréation et la légitimité d’une compensation équitable.

Le principisme bioéthique (Beauchamp & Childress)

Sur le plan philosophique, l’ATSS opérationnalise directement les quatre grands principes cardinaux de la bioéthique de Tom Beauchamp et James Childress :

• Autonomie : Libre choix reproductif (Item 8) et consentement libre et éclairé (Item 10).
• Bienfaisance : Soulagement de la souffrance des couples infertiles (Items 3 et 9).
• Non-malfaisance : Prévention du traumatisme de la gestatrice (Item 6) et protection de l’enfant (Item 12).
• Justice : Régulation législative transparente (Item 5), lutte contre l’exploitation de la pauvreté (Item 13) et rétribution éthique (Item 11).

7. Validité / Validity

Le processus de validation psychométrique de l’ATSS s’est conformé aux recommandations internationales pour la construction et l’adaptation d’échelles de mesure transculturelles (International Test Commission) :

Validité de contenu et d’apparence (Content and Face Validity)

La version initiale de l’instrument a été rédigée à partir d’une revue systématique des controverses bioéthiques et des attitudes envers la GPA. Une démarche de jugement d’experts a été conduite avec un groupe pluridisciplinaire réunissant des linguistes spécialisés en langue turque, des spécialistes des sciences de la santé (infirmiers, sages-femmes, médecins) et des biostatisticiens. Chaque item a été examiné quant à sa clarté linguistique, sa neutralité axiologique et sa pertinence théorique par rapport au construit ciblé. Cette étape a permis d’éliminer les formulations ambiguës ou redondantes pour aboutir à une configuration pilote de 14 items.

Validité transculturelle et d’équivalence linguistique

Pour autoriser un déploiement dans des nations non turcophones, l’instrument a été soumis à une procédure stricte de double traduction indépendante (traduction turc-anglais suivie d’une rétro-traduction anglais-turc par des professionnels bilingues indépendants). Les divergences sémantiques ont été résolues par consensus au sein du comité de recherche afin de garantir l’équivalence conceptuelle et métrique des énoncés entre les deux versions linguistiques.

Validité transculturelle et validité de groupes connus (Known-Groups Validity)

L’administration de l’ATSS auprès de cohortes réparties dans 11 nations (Turquie, Inde, Iran, Chypre du Nord, Madagascar, Népal, Nigéria, Pakistan, Mexique, Angleterre, Japon) a permis d’établir une robuste validité différentielle. Les données publiées par Yıldız et al. (2023) confirment que l’instrument discrimine avec acuité les sous-groupes selon :

• L’affiliation religieuse : Des variations d’attitudes statistiquement significatives ont été enregistrées entre participants athées/agnostiques (affichant des scores globaux nettement plus favorables fondés sur les droits individuels) et répondants affiliés à des traditions théologiques monothéistes ou prescriptives (islam, christianisme conservateur), chez qui les items de réprobation morale (Items 1 et 7) génèrent de forts niveaux d’adhésion.
• Le contexte juridico-culturel : Des disparités prononcées séparent les résidents de pays dotés d’une longue histoire d’encadrement médical ou commercial de la GPA (tels que l’Inde ou le Mexique) de ceux où la pratique demeure strictement interdite ou pénalisée.

Dans l’étude source de 2023, les scores de l’ATSS ont été exploités avec succès comme variables cibles au sein de réseaux de neurones artificiels et de modèles de machine learning (Random Forest, SVM), démontrant une excellente validité prédictive pour classer les profils d’attitudes des participants avec un taux de précision élevé.

8. Fidélité / Reliability

L’évaluation de la fidélité de l’ATSS repose sur l’analyse de sa consistance interne à différentes phases de son développement :

Consistance interne (Internal Consistency)

Lors de la phase pilote d’expérimentation, les analyses psychométriques initiales ont révélé un coefficient alpha de Cronbach supérieur au seuil standard de 0,70. Dans l’échantillon définitif international regroupant les participants des 11 pays sous étude, le coefficient de fidélité alpha de Cronbach pour l’ensemble des 14 items de l’ATSS s’élève à 0,73.

Selon les critères classiques de psychométrie (Nunnally & Bernstein, 1994 ; George & Mallery, 2003), une valeur d’alpha comprise entre 0,70 et 0,80 témoigne d’une fiabilité acceptable et satisfaisante pour une échelle de recherche explorant un construit social complexe et controversé. Cette valeur indique que les items présentent une covariance substantielle et mesurent de manière congruente le même phénomène d’attitude envers la GPA, malgré la relative brièveté de l’échelle (14 items) et l’extrême hétérogénéité socioculturelle de la cohorte d’étalonnage.

Erreur type de mesure et stabilité

La présence équilibrée d’items directs (n = 8) et inversés (n = 6) concourt à limiter les artefacts de réponse liés au style d’assentiment systématique. Bien que les indices de stabilité temporelle (test-retest) n’aient pas fait l’objet d’une publication chiffrée exhaustive dans l’article princeps de 2023 – la collecte s’étant effectuée par échantillonnage en ligne transversal –, la structure des inter-corrélations item-total soutient la robustesse métrologique globale de l’instrument.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

L’exploration de la structure latente de l’ATSS s’inscrit dans les étapes de développement menées par l’équipe de Yıldız et ses collaborateurs :

Structure dimensionnelle sous-jacente

Sur le plan conceptuel et empirique, les 14 items de l’ATSS reflètent une organisation bipolaire qui converge vers un modèle bidimensionnel corrélé, fréquemment réductible à un continuum unidimensionnel de second ordre :

1. Facteur 1 : Acceptabilité bioéthique et libéralisme procréatif : Regroupant les items formulés positivement (Items 3, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 14), ce facteur capture la propension à percevoir la GPA comme un instrument légitime d’accomplissement parental, soutenu par la médecine et l’encadrement légal.
2. Facteur 2 : Objection morale, naturalisme et protection corporelle : Regroupant les items inversés (Items 1, 2, 4, 6, 7, 13), ce facteur isole les craintes liées à la violation des normes religieuses, à la marchandisation du corps de la femme et aux risques de préjudice psychologique ou légal.

Recommandations pour la modélisation structurelle future

Bien que l’article de Yıldız et al. (2023) se soit focalisé en priorité sur l’exploitation des données par apprentissage statistique supervisé et réseaux neuronaux, les futures investigations psychométriques indépendantes sont encouragées à formaliser des analyses factorielles confirmatoires (AFC) multigroupes. Cela permettra de vérifier les niveaux d’invariance de mesure (invariance configurationnelle, métrique et scalaire) selon le genre, la tranche d’âge et l’appartenance confessionnelle dans des sous-échantillons nationaux représentatifs.

10. Instrument de mesure / Instrument

L’ATSS est un instrument auto-administré par voie électronique, caractérisé par une grande concision et une passation rapide :

• Type de test : Questionnaire / Inventaire psychologique standardisé d’attitudes.
• Format d’administration : Questionnaire auto-administré en ligne (accessible sur ordinateur, tablette ou smartphone).
• Nombre d’items : 14 énoncés déclaratifs.
• Échelle de réponse : Échelle de Likert à 5 points :
  • 1 = Strongly Disagree (Fortement en désaccord)
  • 2 = Disagree (En désaccord)
  • 3 = Neither Agree Nor Disagree (Ni en accord ni en désaccord / Neutre)
  • 4 = Agree (D’accord)
  • 5 = Strongly Agree (Fortement d’accord)
• Durée de passation : Environ 5 à 7 minutes.
• Population cible : Adultes de la population générale âgés de 18 ans et plus (tranches d’âge validées : 18-29 ans, 30-39 ans, 40-64 ans, 65 ans et plus ; extrêmes observés : 18-81 ans), sans distinction de genre, d’orientation sexuelle ou d’origine nationale.
• Langues validées : Turc (langue de développement source) et Anglais (version de référence internationale).
• Procédure de cotation et inversion :
  • Items directs (cotation standard de 1 à 5) : Items 3, 5, 8, 9, 10, 11, 12 et 14. Une adhésion forte (4 ou 5) indique une attitude positive envers la GPA.
  • Items inversés (cotation de 5 à 1) : Items 1, 2, 4, 6, 7 et 13. Le codage doit être inversé avant le calcul du score global (1 = 5, 2 = 4, 3 = 3, 4 = 2, 5 = 1).
  • Score total : La somme des 14 items cotés varie théoriquement de 14 à 70 points. Un score plus élevé indique une attitude plus favorable, réceptive et permissive à l’égard de la gestation pour autrui.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de développement : 2023.
• Statut des droits d’auteur et permissions : L’ATSS est protégé par le droit d’auteur académique. Les chercheurs et cliniciens désireux d’exploiter, d’adapter ou de traduire le questionnaire dans le cadre d’études scientifiques non commerciales sont invités à solliciter l’autorisation formelle auprès du premier auteur et auteur-correspondant, le Dr Metin Yıldız, par voie électronique à l’adresse suivante : [email protected].
• Tarifs d’utilisation : Gratuit (No fee). L’instrument est mis gracieusement à la disposition de la communauté académique internationale pour toute recherche légitime à visée non lucrative.

12. Références / References

• Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179–211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T
• Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2019). Principles of biomedical ethics (8th ed.). Oxford University Press.
• George, D., & Mallery, P. (2003). SPSS for Windows step by step: A simple guide and reference. 11.0 update (4th ed.). Allyn & Bacon.
• Haidt, J., & Graham, J. (2007). When morality opposes justice: Conservatives have moral intuitions that liberals may not recognize. Social Justice Research, 20(1), 98–116. https://doi.org/10.1007/s11211-007-0034-z
• Moscovici, S. (1988). Notes towards a description of social representations. European Journal of Social Psychology, 18(3), 211–250. https://doi.org/10.1002/ejsp.2420180303
• Nunnally, J. C., & Bernstein, I. H. (1994). Psychometric theory (3rd ed.). McGraw-Hill.
• Yıldız, M., Felix, E. O., Ademiju, O., Noibi, T. O., Gomes, R. F., Tanimowo, A., Tayyeb, M., Khadka, R. B., Rhino, A., Yildiz, R., Ramazanzadegan, K., Yildirim, M. S., Solmaz, E., Haylı, Ç. M., & Şengan, A. (2023). Attitudes of different religions toward surrogacy: Analysis of 11 countries’ situation using machine learning approach and artificial neural networks. Journal of Religion and Health, 62(5), 3230–3251. https://doi.org/10.1007/s10943-023-01782-y

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items