Questionnaire sur les attitudes à l’égard de la check-list chirurgicale

1. Résumé / Abstract

Le Questionnaire sur les attitudes à l’égard de la check-list chirurgicale (en anglais : Attitudes to Surgical Checklist Questionnaire, ASCQ) est un instrument psychométrique développé par Paul O’Connor et ses collaborateurs en 2013 à l’Université nationale d’Irlande à Galway. Cet outil a été élaboré pour évaluer quantitativement les perceptions, les dispositions attitudinales et les barrières psychosociales associées à l’utilisation de la liste de vérification de la sécurité chirurgicale préconisée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Conçu à partir d’une approche mixte intégrant quatorze entretiens semi-structurés initiaux menés auprès de professionnels du bloc opératoire, l’instrument final comprend vingt-sept items structurés autour de cinq sous-échelles fondamentales : (1) les normes institutionnelles régissant l’usage de la check-list, (2) l’impact perçu sur la sécurité des patients et le travail en équipe, (3) le soutien perçu émanant des différents corps professionnels et de la direction, (4) l’intention comportementale et l’initiative d’engager la vérification, et (5) les obstacles perçus entravant son déploiement systématique. Le questionnaire intègre en outre une comparaison perçue entre l’outil local et la matrice internationale de l’OMS, une question ouverte d’analyse qualitative des obstacles et des indicateurs sociodémographiques. Les réponses sont recueillies sur une échelle de type Likert en 5 points, allant de 1 (« fortement en désaccord ») à 5 (« fortement en accord »). Sur le plan psychométrique, les analyses démontrent une consistance interne satisfaisante à excellente pour les dimensions de l’impact (alpha de Cronbach = 0,84), de l’initiative (0,87), du soutien (0,73) et des normes (0,70), tandis que la sous-échelle des barrières affiche une consistance plus modeste (0,56), reflétant l’hétérogénéité intrinsèque des contraintes cliniques et ergonomiques. L’ASCQ constitue une référence empirique pour diagnostiquer l’érosion de la conformité procédurale et concevoir des interventions ciblées d’amélioration de la culture de sécurité.

2. Mots-clés / Keywords

Sécurité des patients, check-list chirurgicale, facteurs humains, travail en équipe, bloc opératoire, culture de sécurité, attitudes professionnelles, conformité procédurale, gestion des risques cliniques, psychométrie hospitalière, échelle de Likert, ergonomie cognitive.

3. Auteurs / Authors

Le questionnaire ASCQ a été conçu et validé par une équipe multidisciplinaire de chercheurs en sciences du comportement, en ergonomie des systèmes de santé et de cliniciens spécialistes du domaine chirurgical :

• Paul O’Connor, Ph.D. : Maître de conférences et chercheur en facteurs humains et sécurité des patients, Department of General Practice, School of Medicine, National University of Ireland, Galway, Irlande. Ancien psychologue pour l’aviation navale américaine, spécialiste de l’application de l’entraînement à la gestion des ressources de l’équipage (Crew Resource Management) en santé. Courriel institutionnel : [email protected].
• Claire Reddin, M.Sc. : Chercheuse en sciences psychologiques et gestion des risques de santé, School of Medicine, National University of Ireland, Galway, Irlande.
• Maureen O’Sullivan, MD : Praticienne hospitalière, Department of Anaesthesia, Galway University Hospitals, Galway, Irlande.
• Fergus O’Duffy, MB BCh BAO, FRCSI : Chirurgien spécialiste, Department of Otorhinolaryngology, Galway University Hospitals, Galway, Irlande.
• Ivan Keogh, MD, FRCSI : Professeur et chirurgien consultant, Department of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery, School of Medicine, National University of Ireland et Galway University Hospitals, Galway, Irlande.

4. Objectif / Purpose

L’introduction en 2008 de la Surgical Safety Checklist par l’Organisation mondiale de la santé a représenté une rupture paradigmatique dans la réduction de la morbidité peropératoire et de la mortalité postopératoire. Les études pionnières ont documenté une chute de près d’un tiers des complications chirurgicales majeures à l’échelle internationale. Cependant, l’observation longitudinale en milieu réel a révélé une vulnérabilité systémique : l’adhésion pratique à la check-list est rarement universelle, et un phénomène marqué d’attrition ou de déclin temporel de la fidélité procédurale s’installe fréquemment après la phase d’expérimentation initiale. L’exécution de la check-list se dégrade couramment en une routine purement bureaucratique (« cocher des cases »), caractérisée par l’absence d’arrêt complet de l’équipe (pause chirurgicale), l’inattention des opérateurs ou l’omission totale de pans entiers de la procédure.

L’objectif fondamental de l’Attitudes to Surgical Checklist Questionnaire est de sonder les déterminants psychologiques sous-jacents, les représentations normatives et les dynamiques interpersonnelles qui favorisent ou inhibent l’utilisation effective et rigoureuse de cet outil. L’ASCQ ne se limite pas à mesurer une adhésion déclarée ; il cherche à cartographier le climat sociotechnique du bloc opératoire selon les différentes catégories d’acteurs : chirurgiens seniors et juniors, anesthésistes, infirmiers de bloc opératoire (IBODE) et infirmiers anesthésistes (IADE).

Dans le domaine de la recherche clinique et organisationnelle, l’instrument permet :

• D’identifier avec précision les divergences de perception entre les différentes sous-cultures professionnelles au sein d’une même institution hospitalière ;
• D’évaluer l’impact longitudinal d’interventions ciblées sur les facteurs humains et l’entraînement aux compétences non techniques (Non-Technical Skills) ;
• De corréler les attitudes du personnel avec des indicateurs objectifs de sécurité, tels que le taux de réadmission, les infections de site opératoire ou les signalements d’événements indésirables graves associés aux soins ;
• De diagnostiquer les freins ergonomiques concrets (temporalité, rigidité du format papier par rapport au dossier patient informatisé, asymétrie hiérarchique) avant d’engager des réformes logistiques au sein des blocs opératoires.

5. Construit psychologique / Construct

L’ASCQ opérationnalise le construit de l’adhésion attitudinale et comportementale à la sécurité procédurale. Ce construit est multidimensionnel et reflète la conjonction d’attitudes cognitives, d’influences socioculturelles, de sentiments d’auto-efficacité et de contraintes systémiques au sein des environnements d’action à haut risque. L’instrument capture cinq dimensions psychologiques distinctes :

1. Les normes institutionnelles perçues (Norms)

Cette composante évalue le degré auquel l’usage scrupuleux de la check-list est perçu comme une règle partagée, acceptée et effective dans l’écosystème local. Elle mesure si le comportement fait l’objet d’un consensus implicite ou d’une dérogation tolérée. Les items examinent par exemple si l’équipe interrompt véritablement ses activités pendant la vérification (« tout le monde s’arrête et écoute »), si l’outil est appliqué à l’ensemble des interventions sans exception, ou si, au contraire, des sections sont systématiquement omises en fonction du rythme opératoire. Cette dimension interroge également la responsabilité individuelle liée à la signature légale du registre.

2. L’impact sur le travail en équipe et la sécurité (Impact on teamwork and safety)

Cette dimension mesure les croyances d’utilité et la valeur perçue de l’instrument sur la performance conjointe et la protection du patient. Elle capte l’adhésion au modèle de la gestion du risque d’erreur humaine. Un score élevé reflète la conviction que l’omission de la check-list constitue une faute professionnelle, que la vérification formalisée prévient activement les méprises chirurgicales (erreurs de côté, d’identité, de matériel) et qu’elle améliore la coordination communicative transdisciplinaire. Elle évalue également le soutien à l’obligation réglementaire stricte pour chaque intervention.

3. Le soutien perçu par groupe d’acteurs (Support)

La culture du bloc opératoire est fragmentée en micro-sociétés professionnelles aux statuts hiérarchiques inégaux. Cette sous-échelle mesure l’alignement perçu entre ces groupes. Elle évalue spécifiquement le niveau de soutien attribué aux chirurgiens, aux anesthésistes, au corps infirmier, aux praticiens expérimentés (seniors), aux praticiens en formation (juniors), ainsi qu’à la gouvernance hospitalière et aux directions des soins. L’asymétrie perçue dans cette sous-échelle permet de localiser les foyers de résistance culturelle ou de désengagement hiérarchique.

4. L’initiative et l’intention comportementale (Initiate)

Ancrée dans la psychologie de l’action, cette sous-échelle explore la proactivité individuelle. Elle interroge deux plans temporels : l’expérience passée (« J’ai déjà pris l’initiative de déclencher la check-list ») et la disposition future (« J’ai l’intention d’initier son utilisation »). Cette dimension permet de contraster la passivité observée chez certains personnels subordonnés avec la responsabilisation active nécessaire à la sécurité collective.

5. Les barrières à l’utilisation (Barriers)

Cette dimension identifie les entraves concrètes à la conformité. Elle rassemble des facteurs de charge cognitive et temporelle (« manque de temps »), des limitations techniques (« absence de support électronique »), des déficits de formation instrumentale (« manque d’entraînement »), des contraintes médico-légales (« exigence de signature formelle ») et, de manière centrale, des variables interpersonnelles comme le déficit d’affirmation de soi (« lack of assertiveness of staff »). Ce dernier facteur illustre la difficulté pour un infirmier ou un interne de contester le calendrier ou l’accélération imposée par un opérateur senior.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement de l’ASCQ repose sur l’intersection de deux courants théoriques majeurs : la théorie du comportement planifié issue de la psychologie sociale et le modèle des facteurs humains et de l’ingénierie de la résilience issu de l’ergonomie cognitive.

La Théorie du Comportement Planifié (TCP)

Formulée par Icek Ajzen (1991), la TCP postule que le comportement humain est déterminé directement par l’intention comportementale, elle-même conditionnée par trois composantes :

• L’attitude envers le comportement : modélisée dans l’ASCQ par la sous-échelle Impact sur la sécurité et le travail d’équipe ; le professionnel évalue les conséquences favorables ou délétères de l’acte d’utiliser la liste.
• Les normes subjectives : capturées conjointement par la sous-échelle des Normes hospitalières et celle du Soutien perçu ; le soignant jauge la pression sociale exercée par ses pairs (chirurgiens, anesthésistes, cadres) et la conformité aux standards prescrits par l’organisation.
• Le contrôle comportemental perçu : reflété dans la dimension des Barrières ; la perception des contraintes (temps, asymétrie hiérarchique entravant l’assertivité, outils inadaptés) modère la capacité perçue du sujet à exécuter la procédure.

Les Facteurs Humains et le Crew Resource Management (CRM)

Le socle conceptuel de Paul O’Connor s’enracine directement dans les recherches sur la sécurité aéronautique développées par des auteurs comme James Reason (modèle du fromage suisse et défaillances latentes) et Robert Helmreich. Dans ces systèmes complexes, l’erreur n’est pas uniquement le fruit d’une incompétence technique individuelle, mais émerge de défaillances d’alignement au sein de l’équipe (problèmes de communication, gradient d’autorité excessif, perte de conscience de la situation). L’ASCQ conceptualise la check-list chirurgicale non pas comme une suite machinale de vérifications matérielles, mais comme un « outil cognitif d’égalisation statutaire » conçu pour aplanir temporairement le gradient d’autorité hiérarchique lors du Time-Out afin de permettre l’expression libre de chaque participant.

7. Validité / Validity

La validité de l’ASCQ a été documentée lors de son étude initiale auprès de 103 professionnels du bloc opératoire aux Galway University Hospitals (Irlande), incluant des chirurgiens, des anesthésistes et du personnel infirmier.

Validité de contenu et apparente

La validité de contenu a été garantie par une phase exploratoire rigoureuse. Les items n’ont pas été construits a priori de manière spéculative, mais ont été extraits d’une analyse thématique de 14 entretiens semi-structurés approfondis conduits avec des acteurs de terrain représentatifs des trois grandes corporations (chirurgie, anesthésie, soins infirmiers). Cette démarche d’échantillonnage sémantique a permis de capturer le vocabulaire opérationnel vernaculaire et les dilemmes cliniques vécus (ex. le dilemme entre rapidité de rotation des salles et rigueur du briefing).

Validité de construit et validité discriminante

La validité discriminante de l’outil a été étayée par la mise en évidence de variations d’attitudes statistiquement significatives selon les rôles professionnels. L’instrument a révélé des contrastes majeurs entre les groupes :

• Le personnel infirmier rapportait les scores les plus favorables quant à l’utilité intrinsèque de la check-list pour la sécurité et le travail d’équipe, mais percevait de façon particulièrement aiguë le manque d’assertivité comme une barrière majeure à son exécution.
• Les chirurgiens seniors présentaient une perception significativement plus élevée du respect des normes institutionnelles que les infirmiers ou les internes, illustrant un biais d’illusion de conformité typique des positions de leadership chirurgical.
• Les anesthésistes se situaient dans une position intermédiaire mais exprimaient un scepticisme accru à l’égard de la lourdeur administrative (exigence de signatures physiques multiples ralentissant le flux péri-opératoire).

Cette sensibilité différentielle selon les catégories professionnelles confirme que l’outil mesure bien les construits sociologiques et psychologiques sous-jacents aux dynamiques de bloc et non une simple propension à la désirabilité sociale.

8. Fidélité / Reliability

L’évaluation de la cohérence interne de l’ASCQ a été menée au moyen du coefficient alpha de Cronbach calculé pour chacune des cinq dimensions de l’échelle :

• Initiative (Initiate) : 2 items, $\alpha = 0{,}87$. Cette dimension démontre une excellente homogénéité interne, reflétant une cohérence étroite entre le comportement proactif antérieur et l’engagement prospectif à amorcer le protocole.
• Impact sur le travail en équipe et la sécurité (Impact) : 5 items, $\alpha = 0{,}84$. Ce score traduit une fiabilité élevée de la mesure des croyances relatives à l’efficacité du dispositif pour la prévention des erreurs.
• Soutien perçu (Support) : 6 items, $\alpha = 0{,}73$. La consistance interne est jugée bonne et robuste pour évaluer l’implication des diverses parties prenantes organisationnelles.
• Normes institutionnelles (Norms) : 5 items, $\alpha = 0{,}70$. Ce niveau atteint le seuil d’acceptabilité standard requis pour les instruments de recherche en sciences humaines appliquées.
• Barrières à l’utilisation (Barriers) : 5 items, $\alpha = 0{,}56$. Ce coefficient se situe sous les standards de cohérence interne conventionnels. Comme le soulignent O’Connor et al. (2013), cette faible valeur est structurellement explicable par la nature de l’échelle : les obstacles identifiés (signature légale, absence de format informatisé, timidité hiérarchique, contrainte temporelle, lacunes de formation) représentent un ensemble d’indices causaux hétérogènes plutôt qu’un construit latent unidimensionnel continu. Les barrières ne covarient pas nécessairement de manière linéaire : une équipe peut souffrir d’un manque criant de formation sans pour autant manquer d’ordinateurs au bloc.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Dans l’étude princeps de 2013, la structure factorielle a été dérivée d’une combinaison de structuration théorique guidée par le cadre du comportement planifié et d’explorations statistiques préliminaires adaptées à la taille de l’échantillon ($N = 103$). Les contraintes d’effectif n’ayant pas permis d’exécuter un modèle d’équation structurelle confirmatoire à grande échelle sur l’ensemble des 27 variables sans risque de surajustement, les auteurs ont recouru à une analyse factorielle exploratoire (AFE) par composantes principales avec rotation varimax sur les sous-ensembles d’items.

L’analyse des valeurs propres (critère de Kaiser, valeurs propres $> 1{,}0$) et l’examen du diagramme de sédimentation ont étayé l’individualisation des cinq axes :

• L’axe Impact explique la variance la plus importante des attitudes positives, avec des saturations factorielles comprises entre $0{,}62$ et $0{,}83$ pour les items relatifs à la réduction de l’erreur humaine et à la pratique professionnelle de qualité.
• L’axe Soutien regroupe de façon homogène les items ciblant la hiérarchie et les corps de métier, les saturations s’échelonnant de $0{,}54$ à $0{,}79$.
• L’axe Initiative forme un facteur bipolaire très net, avec des saturations excédant $0{,}85$ sur ses deux énoncés constitutifs.
• L’axe Normes isole les perceptions de conformité procédurale globale avec une saturation négative attendue pour l’item inversé (« Parfois, certaines sections ne sont pas complétées »).

Les investigations ultérieures et les réplications internationales de questionnaires inspirés de l’ASCQ dans d’autres blocs opératoires européens et nord-américains ont soutenu la robustesse de cette organisation factorielle, recommandant toutefois de traiter la dimension des barrières sous forme de profil de variables indépendantes ou d’indicateurs formatifs plutôt que d’un facteur réflexif pur.

10. Instrument de mesure / Instrument

L’instrument se présente sous la forme d’un questionnaire auto-administré sur support papier ou électronique (durée de passation : environ 8 à 12 minutes). Il comprend 27 items articulés selon la typologie suivante :

• Format d’administration : Questionnaire individuel anonyme.
• Échelle de réponse : Échelle de Likert à 5 degrés :
  • 1 = Fortement en désaccord (Strongly disagree)
  • 2 = En désaccord (Disagree)
  • 3 = Neutre / Sans avis (Neutral)
  • 4 = En accord (Agree)
  • 5 = Fortement en accord (Strongly agree)
• Composition des items :
  • Normes (5 items cotés + 1 comparatif) : Évalue l’adhésion pratique et le respect du protocole par l’ensemble de l’équipe chirurgicale.
  • Impact sur la sécurité et le travail d’équipe (5 items) : Mesure la valeur accordée à l’outil dans la limitation des défaillances et la cohésion professionnelle.
  • Soutien perçu (6 items) : Analyse la perception de l’engagement des chirurgiens, anesthésistes, infirmiers, seniors, juniors et managers.
  • Initiative (2 items) : Évalue l’action passée et la disposition future à déclencher l’utilisation de la liste.
  • Barrières (5 items) : Liste les contraintes organisationnelles, matérielles, de compétences et relationnelles.
  • Item d’alignement OMS (1 item) : Examine si le participant perçoit une différence entre l’outil local et la check-list de l’OMS.
  • Question ouverte (1 item qualitatif) : Permet la formulation libre d’autres barrières non listées.
  • Variables sociodémographiques (2 items) : Groupe professionnel (chirurgien, anesthésiste, infirmier) et niveau de séniorité/statut hiérarchique.
• Cotation et calcul des scores :
  • Les scores de chaque sous-échelle sont obtenus en calculant la moyenne arithmétique ou la somme des items constitutifs.
  • Inversion : L’item 5 de la sous-échelle Normes (« Parfois, des sections de la check-list ne sont pas complétées ») est rédigé sous forme négative et doit être inversé avant le calcul ($Score_{inversé} = 6 – Score_{brut}$).
  • Un score élevé sur les sous-échelles Normes, Impact, Soutien et Initiative traduit une attitude très favorable à la sécurité chirurgicale. Un score élevé sur l’échelle des Barrières traduit une perception accrue de dysfonctionnements ergonomiques et relationnels.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication : 2013.
• Statut des droits d’auteur : L’article original de validation a été publié sous licence libre Creative Commons Attribution (CC BY 2.0) dans la revue à comité de lecture Patient Safety in Surgery (BioMed Central / Springer Nature).
• Conditions d’utilisation et tarifs : L’utilisation du questionnaire est entièrement gratuite et libre de droits pour la recherche académique, l’évaluation clinique interne, la formation hospitalière et l’audit de qualité des soins, sous réserve de citer expressément les auteurs fondateurs dans toute publication ou rapport institutionnel.
• Adaptation et traduction : Toute adaptation linguistique ou contextualisation à une spécialité chirurgicale spécifique (ex. chirurgie pédiatrique, obstétrique) est autorisée sous les termes de la licence ouverte.

12. Références / References

• Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179–211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T
• de Vries, E. N., Prins, H. A., Crolla, R. M. P. H., den Outer, A. J., van Andel, G., Neijenhuis, P., Blommers, P. E. J. M., Go, P. M. N. Y. H., Cormont, C. H. C., Hart, W. A., Scheele, F., Veen, M. R., Biesma, D. H., & Boermeester, M. A. (2010). Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. The New England Journal of Medicine, 363(20), 1928–1937. https://doi.org/10.1056/NEJMsa0911535
• Haynes, A. B., Weiser, T. G., Berry, W. R., Lipsitz, S. R., Breizat, A.-H. S., Dellinger, E. P., Herbosa, T., Joseph, S., Kibatala, P. L., Lapitan, M. C. M., Merry, A. F., Moorthy, K., Reznick, R. K., Taylor, B., & Gawande, A. A. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. The New England Journal of Medicine, 360(5), 491–499. https://doi.org/10.1056/NEJMsa0810119
• O’Connor, P., Reddin, C., O’Sullivan, M., O’Duffy, F., & Keogh, I. (2013). Surgical checklists: the human factor. Patient Safety in Surgery, 7, Article 14. https://doi.org/10.1186/1754-9493-7-14
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• World Health Organization. (2009). WHO guidelines for safe surgery 2009: safe surgery saves lives. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/44185

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items