Questionnaire d’assertivité dans les soins

1. Résumé / Abstract

Le Questionnaire d’assertivité dans les soins (en espagnol, Cuestionario de asertividad en el cuidado ; en anglais, Caregiving Assertiveness Questionnaire [CAQ]) est un instrument d’évaluation psychométrique élaboré en 2023 par María Márquez-González et ses collaborateurs. Conçu spécifiquement pour le contexte de la gérontologie clinique et de la psychologie de la santé, le CAQ vise à évaluer les compétences assertives et les habiletés d’affirmation de soi chez les proches aidants familiaux de personnes atteintes de démence (maladie d’Alzheimer et troubles apparentés). L’outil examine les interactions interpersonnelles critiques que l’aidant entretient tant avec la personne dépendante accompagnée qu’avec les autres membres du réseau familial élargi.

Sur le plan structural, le CAQ se compose de 9 items formulés de façon concise et évalués à l’aide d’une échelle ordinale de type Likert en 4 points (allant de 0 = Jamais à 3 = Toujours). Le développement de l’outil s’est appuyé sur les cadres conceptuels et les échelles classiques de l’affirmation de soi, notamment le Rathus Assertiveness Schedule (Rathus, 1973) et la Escala de Habilidades Sociales (Gismero, 2010), en adaptant les postulats comportementaux aux contraintes uniques de la relation d’aide.

Les analyses psychométriques, menées auprès d’un échantillon d’aidants familiaux issus de structures médicosociales de la Communauté de Madrid, ont mis en évidence une organisation tridimensionnelle solide regroupant : (1) l’expression de l’inconfort (Expressing discomfort), (2) l’affrontement des conflits (Facing conflicts) et (3) la fixation des limites (Setting limits). Cette structure à trois facteurs explique 69,63 % de la variance totale, avec des saturations factorielles toutes supérieures ou égales à .40 et des indices d’ajustement excellents (CFI = 1,00 ; TLI = 0,992 ; RMSEA = 0,033 ; SRMR = 0,028). La consistance interne générale est satisfaisante avec un coefficient alpha de Cronbach global de .74 (.79 pour le facteur 1, .68 pour le facteur 2 et .59 pour le facteur 3). Le CAQ constitue un outil clinique et empirique de premier ordre pour individualiser les programmes de soutien psychologique et mesurer l’efficacité des interventions cognitivo-comportementales chez les aidants.

2. Mots-clés / Keywords

Assertivité, Affirmation de soi, Aidants familiaux, Démence, Maladie d’Alzheimer, Compétences sociales, Fardeau de l’aidant, Fixation des limites, Gestion des conflits, Psychométrie, Évaluation clinique.

3. Auteurs / Authors

Le Questionnaire d’assertivité dans les soins a été conçu et validé par une équipe de chercheurs spécialisés en psychologie clinique, psychogérontologie et psychométrie :

• María Márquez-González — Département de psychologie biologique et de la santé, Faculté de psychologie, Université autonome de Madrid (UAM), Madrid, Espagne. Courriel institutionnel : [email protected] (Auteure correspondante).
• Lucía Jiménez-Gonzalo — Faculté des sciences de la santé, Université Roi Juan Carlos (URJC), Alcorcón, Madrid, Espagne.
• Laura Gallego-Alberto — Faculté de psychologie, Université autonome de Madrid (UAM), Madrid, Espagne.
• Alba Hernández-Gómez — Faculté de psychologie, Université Complutense de Madrid (UCM), Madrid, Espagne.
• Isabel Cabrera — Faculté de psychologie, Université autonome de Madrid (UAM), Madrid, Espagne.
• Inés García-Batalloso — Faculté de psychologie, Université autonome de Madrid (UAM), Madrid, Espagne.
• Andrés Losada-Baltar — Faculté des sciences de la santé, Université Roi Juan Carlos (URJC), Alcorcón, Madrid, Espagne.

4. Objectif / Purpose

Contexte et justification clinique

L’accompagnement au long cours d’un proche présentant un trouble neurocognitif majeur expose l’aidant familial à des stresseurs chroniques, tant objectifs (détérioration cognitive, dépendance fonctionnelle, symptômes comportementaux et psychologiques de la démence) que subjectifs (sentiment de perte ambiguë, épuisement émotionnel, culpabilité). Dans ce contexte, la littérature scientifique a largement documenté la vulnérabilité accrue des proches aidants aux troubles anxieux, aux épisodes dépressifs majeurs et à une dégradation de la santé physique.

Cependant, les modèles d’intervention contemporains ont mis en exergue que la détresse de l’aidant n’est pas uniquement tributaire du niveau de déficit du patient, mais dépend de façon critique des processus d’adaptation interpersonnels et intrafamiliaux. Nombre d’aidants éprouvent des difficultés considérables à refuser des demandes irréalistes émanant du proche aidé ou d’autres membres de la fratrie, taisent leur propre épuisement, dissimulent leurs émotions négatives par culpabilité ou évitent les désaccords nécessaires avec les intervenants professionnels ou familiaux. Ce déficit d’affirmation de soi favorise l’accumulation du ressentiment, le sentiment d’isolement et, in fine, l’usure précoce de la relation d’aide.

Applications en recherche et pratique clinique

L’objectif fondamental du CAQ est d’offrir une mesure brève, spécifique et psychométriquement rigoureuse capable de saisir le répertoire d’affirmation de soi déployé par l’aidant dans les interactions inhérentes à sa mission. Le CAQ remplit une triple fonction :

• Évaluation diagnostique et de dépistage : Identifier précocement les profils d’aidants caractérisés par un style de communication passif, inhibé ou non affirmé dans le contexte du soin.
• Conception et personnalisation des interventions : Servir de point d’ancrage pour l’élaboration de modules d’entraînement aux compétences sociales et de restructuration cognitive au sein des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et des thérapies d’acceptation et d’engagement (ACT).
• Mesure d’efficacité thérapeutique : Fonctionner comme indicateur de résultat (outcome measure) pré- et post-intervention afin d’évaluer les progrès de l’aidant dans sa capacité à exprimer son désaccord, négocier l’aide informelle et poser des frontières protectrices.

5. Construit psychologique / Construct

L’assertivité, ou affirmation de soi, désigne la capacité d’un individu à exprimer ses sentiments, pensées, croyances et besoins de manière directe, honnête et appropriée, tout en respectant les droits et sentiments d’autrui. Transposé à l’expérience d’aide informelle auprès de personnes atteintes de démence, ce construit ne s’exerce pas dans un vide relationnel neutre, mais au cœur d’un champ émotionnel complexe caractérisé par la dépendance, les liens d’attachement historiques et les dynamiques de pouvoir intrafamiliales.

Le CAQ opérationnalise l’assertivité dans les soins selon une structure multidimensionnelle composée de trois dimensions distinctes mais interdépendantes :

1. Exprimer son inconfort / malaise (Expressing Discomfort)

Cette composante renvoie à la compétence de l’aidant à verbaliser ses sentiments désagréables, son épuisement, sa tristesse ou sa frustration face aux demandes ou attitudes de son environnement. Dans la dynamique de soin, de nombreux aidants refoulent leur malaise sous prétexte que le malade « ne fait pas exprès » ou que les autres membres de la famille ont leurs propres préoccupations. Cette dimension mesure l’aptitude de l’aidant à communiquer authentiquement sa fatigue ou son insatisfaction, sans agressivité ni retrait silencieux.

2. Affronter les conflits (Facing Conflicts)

Cette sous-échelle évalue la propension de l’aidant à aborder frontalement les désaccords interpersonnels au lieu de recourir à l’évitement comportemental ou cognitif. Dans les familles confrontées à la démence, les conflits émergent fréquemment autour de la répartition des charges de soin, de la gestion financière, de l’institutionnalisation ou des décisions médicales. L’affirmation de soi dans cette dimension implique la négociation active, la clarification des malentendus et la capacité à soutenir une discussion difficile sans capituler immédiatement sous la pression relationnelle.

3. Poser des limites (Setting Limits)

La fixation de limites protectrices constitue l’une des compétences les plus critiques pour prévenir le surmenage. Cette dimension explore la capacité de l’aidant à dire « non » à des exigences excessives ou inadaptées, qu’elles émanent du bénéficiaire des soins (lorsque les demandes excèdent les capacités physiques ou émotionnelles de l’aidant) ou du cercle familial qui délègue l’intégralité du travail sans offrir de répit. Poser des limites permet à l’aidant de préserver des plages de temps pour sa propre santé, ses loisirs et sa vie sociale sans succomber à une culpabilité paralysante.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le modèle socioculturel du stress et du coping chez les aidants

Le développement du CAQ s’enracine principalement dans le modèle transactionnel du stress et du coping développé à l’origine par Lazarus et Folkman, et adapté spécifiquement aux aidants familiaux de personnes âgées dépendantes par Knight et Sayegh (2010). Selon le Sociocultural Model of Caregiver Stress and Coping, l’impact des stresseurs objectifs (ex. troubles du comportement du proche) sur le bien-être psychologique est médié par les ressources personnelles et culturelles de l’aidant, ses évaluations cognitives et ses stratégies de coping.

Dans ce paradigme, l’assertivité agit comme une ressource comportementale et adaptative fondamentale. Un répertoire d’affirmation de soi déficitaire favorise des stratégies de coping passives, centrées sur l’évitement ou l’autoculpabilisation, conduisant à des niveaux élevés de fardeau subjectif et de symptômes dépressifs. À l’inverse, une communication assertive permet d’activer efficacement le soutien social informel et d’ajuster activement les exigences de l’environnement.

Les racines dans l’entraînement aux compétences sociales

Sur le plan conceptuel et psychométrique, Márquez-González et ses collègues se sont inspirés des échelles fondatrices des thérapies comportementales des années 1970 et suivantes :

• Le Rathus Assertiveness Schedule (RAS) : Développé par Spencer A. Rathus en 1973, le RAS a posé les bases de la mesure quantitative du comportement assertif général en mesurant l’audace sociale, la capacité à refuser et l’expression des sentiments.
• L’Escala de Habilidades Sociales (EHS) : Élaborée par Gismero (2010) en contexte hispanophone, cette échelle détaille les multiples facettes de l’expression sociale (défense de ses droits, expression des sentiments positifs et négatifs, dire non).

Le CAQ adapte ces principes généraux au microsystème unique de l’aide à la dépendance, où les règles interpersonnelles standard sont souvent altérées par le statut cognitif dégradé du partenaire d’interaction et la charge normative entourant la piété filiale ou le devoir conjugal.

7. Validité / Validity

Les propriétés métrologiques du CAQ ont été documentées lors de son étude de validation initiale auprès d’aidants familiaux de personnes atteintes de démence recrutés dans divers centres sociosanitaires de la région madrilène.

Validité de construit et validité factorielle

La validité de construit de l’instrument a été établie au moyen d’analyses factorielles rigoureuses. La mise en évidence d’une organisation en trois facteurs distincts rend compte de 69,63 % de la variance totale du construit d’assertivité, attestant de la parcimonie et de l’adéquation conceptuelle des 9 items retenus. L’ensemble des saturations factorielles s’est révélé substantiel (toutes supérieures à .40), garantissant que chaque énoncé reflète fidèlement sa dimension théorique d’appartenance.

Validité convergente et liée au critère

Conformément aux prédictions dérivées du modèle de Knight et Sayegh (2010), la validité de construit du CAQ est corroborée par des associations statistiquement significatives avec des variables centrales du processus d’adaptation :

• Corrélations négatives avec la détresse psychologique : Des scores élevés d’assertivité globale et dans les trois sous-échelles sont significativement corrélés à des scores plus faibles de fardeau subjectif (évalué via l’échelle de Zarit), d’anxiété et de dépression.
• Relations avec les styles de coping : L’assertivité mesurée par le CAQ est positivement associée aux stratégies de coping actif, de résolution de problèmes et de recherche de soutien social instrumental, tandis qu’elle est négativement associée au désengagement comportemental et au déni.
• Rôle protecteur des limites : La sous-échelle « Poser des limites » montre une relation étroite avec la diminution du sentiment d’envahissement du rôle et la préservation d’activités renforçatrices positives chez l’aidant.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité du CAQ a été analysée principalement sous l’angle de sa cohérence interne à travers le calcul du coefficient alpha de Cronbach pour l’échelle globale et pour chacune de ses trois composantes.

Indices de consistance interne

• Échelle totale du CAQ (9 items) : Le coefficient global atteint α = .74, un niveau jugé satisfaisant pour un instrument ultracourt destiné à l’évaluation clinique et à la recherche en sciences du comportement.
• Facteur 1 — Exprimer son inconfort (Expressing discomfort) : Ce facteur démontre une excellente homogénéité interne avec un coefficient α = .79.
• Facteur 2 — Affronter les conflits (Facing conflicts) : Ce facteur présente une consistance interne acceptable avec un coefficient α = .68.
• Facteur 3 — Poser des limites (Setting limits) : Ce facteur obtient un coefficient α = .59. Bien que modeste, cette valeur demeure acceptable compte tenu du très faible nombre d’items constituant cette sous-échelle (les coefficients de consistance interne étant fortement sensibles et dépendants de la brièveté des sous-échelles).

Dans l’ensemble, ces indices confirment que l’instrument permet une estimation fiable et reproductible du niveau d’affirmation de soi de l’aidant familial, tout en maintenant un temps de passation réduit au strict minimum afin d’éviter la fatigue attentionnelle des participants.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Procédure et épuration des items

La structure dimensionnelle du CAQ a été explorée par le biais d’une Analyse Factorielle Exploratoire (AFE). Au cours du processus initial de développement, un ensemble d’items candidats a été administré à l’échantillon d’aidants. Une procédure séquentielle d’élimination d’items a été appliquée sur la base des critères suivants : mauvaise discrimination, saturation croisée excessive sur plusieurs facteurs ou saturation primaire inférieure aux seuils académiques recommandés (.40).

Structure factorielle finale

À l’issue de ce processus d’épuration, une solution définitive à trois facteurs regroupant 9 items a émergé avec netteté. Cette structure tripartite rend compte de 69,63 % de la variance totale des compétences assertives chez les aidants :

• Facteur 1 (Valeur propre / Eigenvalue = 3,21) : Représente la plus grande part de variance et regroupe les comportements liés à la formulation ouverte du malaise ou de la détresse émotionnelle de l’aidant.
• Facteur 2 (Valeur propre / Eigenvalue = 1,70) : Capture les capacités de gestion directe et constructive des désaccords et conflits intrafamiliaux.
• Facteur 3 (Valeur propre / Eigenvalue = 1,36) : Isole la capacité comportementale à fixer des frontières claires et à refuser des demandes disproportionnées.

Indices d’ajustement du modèle

Le modèle structurel obtenu a présenté une adéquation remarquable avec les données empiriques, comme l’attestent les indices d’ajustement structurel rapportés par les auteurs :

• Chi-deux : χ²(36) = 783,769, p < .001 ;
• Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) : 0,033 (intervalle de confiance à 90 % : [.000, .094]), signalant une erreur d’approximation négligeable ;
• Comparative Fit Index (CFI) : 1,00, indiquant un ajustement parfait ;
• Tucker-Lewis Index (TLI) : 0,992, confirmant la robustesse du modèle comparé au modèle d’indépendance ;
• Standardized Root Mean Square Residual (SRMR) : 0,028, très nettement inférieur au seuil conventionnel de 0,08.

L’ensemble des items retenus affiche des saturations factorielles (factor loadings) ≥ .40, confirmant la cohésion interne et la validité de chaque dimension.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom complet de l’outil : Caregiving Assertiveness Questionnaire (CAQ) / Cuestionario de asertividad en el cuidado.
• Type d’instrument : Questionnaire d’auto-évaluation psychologique (auto-rapporté).
• Population cible : Aidants informels / familiaux de personnes présentant un trouble neurocognitif majeur (démence, maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés). Adultes âgés de 18 ans et plus (hommes et femmes).
• Nombre d’items : 9 items.
• Format des réponses : Échelle de Likert ordinale en 4 points :
  • 0 = Jamais (Never)
  • 1 = Parfois (Sometimes)
  • 2 = Souvent (Often)
  • 3 = Toujours (Always)
• Langues disponibles : Espagnol (version originale), Anglais.
• Sous-échelles / Dimensions évaluées :
  1. Exprimer son inconfort / Expressing discomfort (Facteur 1)
  2. Affronter les conflits / Facing conflicts (Facteur 2)
  3. Poser des limites / Setting limits (Facteur 3)
• Cotation et calcul des scores : Les scores s’obtiennent en sommant les valeurs des items pour chaque sous-échelle et pour l’échelle totale (score total allant de 0 à 27). Un score plus élevé indique un niveau supérieur d’assertivité et de compétences sociales protectrices dans le contexte de l’aide.
• Temps moyen de passation : Environ 3 à 5 minutes.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication : 2023.
• Conditions d’utilisation et permissions : Instrument non commercial. Pour toute utilisation dans le cadre de recherches cliniques, universitaires ou de projets de prise en charge d’aidants, il convient de contacter directement l’auteure correspondante, la professeure María Márquez-González ([email protected]).
• Tarifs / Coûts d’accès : L’utilisation du CAQ à des fins de recherche académique ou de pratique clinique sans but lucratif est gratuite (soumise à citation obligatoire du travail des auteurs).
• Exploitation commerciale : Non autorisée sans accord écrit formel préalable des auteurs et de l’éditeur scientifique.

12. Références / References

• Gismero, E. (2010). EHS: Escala de Habilidades Sociales (4e éd.). TEA Ediciones.
• Knight, B. G., & Sayegh, P. (2010). Cultural values and caregiving: The updated sociocultural stress and coping model. The Journals of Gerontology, Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 65(1), 5–13. https://doi.org/10.1093/geronb/gbp096
• Márquez-González, M., Jiménez-Gonzalo, L., Gallego-Alberto, L., Hernández-Gómez, A., Cabrera, I., García-Batalloso, I., & Losada-Baltar, A. (2023). Assertive behavior in dementia family caregivers: Development and validation of the Caregiving Assertiveness Questionnaire (CAQ). Behavioral Psychology, 31(2), 393–412. https://doi.org/10.1177/17479541231188192
• Rathus, S. A. (1973). A 30-item schedule for assessing assertive behavior. Behavior Therapy, 4(3), 398–406. https://doi.org/10.1016/0005-7916(73)90012-0

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items