Observation de l’implication du patient dans la prise de décision

1. Résumé / Abstract

L’échelle OPTION (Observing Patient Involvement in Decision Making), initialement développée par Glyn Elwyn et ses collaborateurs en 2003, constitue l’un des instruments d’observation clinique les plus rigoureusement validés et largement utilisés à l’échelle internationale pour évaluer la décision médicale partagée (DMP). Conçue pour répondre à la nécessité d’une mesure objective et indépendante des compétences communicationnelles des cliniciens, l’échelle OPTION s’écarte des questionnaires d’auto-évaluation rapportés par les patients ou les médecins pour adopter une méthodologie hétéro-évaluative basée sur l’observation directe, l’enregistrement audio ou la capture vidéo de consultations cliniques réelles.

L’instrument original se compose de 12 items comportementaux opérationnalisant les étapes séquentielles de l’implication du patient : depuis la prise de conscience explicite qu’un choix existe jusqu’à l’incorporation formelle des préférences du patient dans le plan de traitement final. Chaque item est évalué sur une échelle de Likert ordinale en 5 points (de 0 = « le comportement n’est pas observé » à 4 = « le comportement est exécuté selon un standard d’excellence »), aboutissant à un score brut total compris entre 0 et 48, généralement standardisé sur une échelle de 0 à 100 points pour faciliter l’interprétation clinique et comparative.

Les propriétés psychométriques de l’instrument ont été examinées de manière approfondie à travers de multiples contextes de soins primaires et secondaires dans divers pays. Les coefficients de cohérence interne (alpha de Cronbach) oscillent généralement entre 0,74 et 0,88 pour l’ensemble des 12 items. La fidélité inter-évaluateurs, mesurée par le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) ou le kappa pondéré, varie de 0,62 à 0,86 après une formation standardisée des codeurs. Les analyses factorielles révèlent généralement une structure unidimensionnelle dominante représentant l’effort global du clinicien pour faciliter la décision partagée, bien que certains modèles bi-factoriels isolent l’exploration des options de l’intégration des préférences individuelles.

2. Mots-clés / Keywords

Décision médicale partagée, Échelle OPTION, Relation médecin-patient, Communication clinique, Hétéro-évaluation, Évaluation des compétences médicales, Psychométrie, Consentement éclairé, Autonomie du patient, Qualité des soins de santé.

3. Auteurs / Authors

L’instrument a été conçu et validé par une équipe multidisciplinaire de chercheurs en médecine générale, en psychologie de la santé et en services de santé de l’Université de Swansea et de l’Université de Cardiff (Pays de Galles, Royaume-Uni) :

• Glyn Elwyn, BA, MB BCh, MSc, PhD — Professeur au Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Dartmouth College, Hanover, NH, États-Unis (auparavant au Department of Primary Care, Swansea Clinical School, University of Wales Swansea, Royaume-Uni). Courriel : [email protected].
• Adrian Edwards, MB BS, PhD, MRCGP — Professeur de médecine générale, Division of Population Medicine, School of Medicine, Cardiff University, Royaume-Uni.
• Rhiannon Gwynne, BSc — Chercheuse associée, Department of Primary Care, University of Wales Swansea, Royaume-Uni.
• Paul Kinnersley, MD, FRCGP — Professeur d’éducation médicale et de pratique clinique, Cardiff University, Royaume-Uni.
• Stephen Rollnick, PhD — Professeur émérite de psychologie de la santé, School of Medicine, Cardiff University, Royaume-Uni (co-fondateur de l’entretien motivationnel).

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental de l’instrument OPTION (Observing Patient Involvement in Decision Making) est de fournir une quantification objective, standardisée et reproductible du degré auquel les professionnels de santé facilitent activement et concrètement la participation des patients aux décisions relatives à leur santé lors des interactions cliniques. Avant la publication de cet outil en 2003, l’évaluation de la décision médicale partagée reposait presque exclusivement sur des mesures autorapportées post-consultation (administrées soit aux praticiens, soit aux patients). Ces mesures rétrospectives présentaient d’importants biais méthodologiques : désirabilité sociale, biais de mémorisation, effet de halo lié à la satisfaction globale à l’égard de la prise en charge, et décalage cognitif entre la perception subjective de l’implication et les comportements verbaux effectifs observés.

Dans le domaine de la recherche sur les services de santé, l’échelle OPTION a été créée pour répondre au besoin d’un étalon de mesure (« gold standard ») observationnel permettant de tester l’efficacité d’interventions ciblées, telles que :

• Les programmes de formation continue et d’entraînement des professionnels de santé aux compétences communicationnelles avancées ;
• L’introduction d’outils d’aide à la décision pour les patients (Patient Decision Aids, PtDA) en consultation de routine ;
• L’évaluation comparative de modèles organisationnels de consultation en soins primaires, en oncologie, en cardiologie, en psychiatrie et dans la gestion des pathologies chroniques.

Sur le plan pédagogique et de la formation médicale, l’échelle remplit une fonction diagnostique et formative majeure. En décomposant le construit complexe de la décision partagée en douze composantes observables et gradables, elle offre aux superviseurs cliniques et aux apprenants une grille d’analyse comportementale précise. Les cliniciens peuvent ainsi identifier exactement quelles étapes de la délibération sont couramment négligées dans leur pratique — comme la formulation explicite d’une équipoise clinique (l’existence d’alternatives légitimes sans supériorité absolue d’une option) ou la vérification systématique de la compréhension des risques chiffrés.

L’échelle permet en outre d’évaluer la fidélité de mise en œuvre (implementation fidelity) des lignes directrices cliniques modernes qui préconisent, tant sur le plan éthique que médico-légal, le respect rigoureux de l’autonomie décisionnelle et du consentement éclairé du patient face aux incertitudes thérapeutiques et diagnostiques.

5. Construit psychologique / Construct

L’échelle OPTION opérationnalise le construit psychologique et comportemental de l’engagement du patient sous l’angle exclusif des efforts comportementaux déployés par le soignant pour rendre cette participation possible. La décision médicale partagée n’est pas considérée comme un trait de personnalité stable ou une simple attitude empathique, mais comme un ensemble dynamique de compétences communicatives hautement structurées qui se déploient au fil de la consultation. Le construit englobe trois grandes phases délibératives interconnectées :

1. La phase d’ouverture du problème et de cadrage décisionnel (Items 1 à 3)

Cette dimension initiale mesure la capacité du praticien à attirer explicitement l’attention du patient sur la survenue d’un carrefour décisionnel. Elle comprend :

• L’identification de l’enjeu décisionnel : signaler explicitement au patient qu’une décision doit être prise quant au diagnostic, à l’investigation ou au traitement ;
• La proclamation de l’équipoise clinique : énoncer clairement qu’il existe plusieurs alternatives médicalement raisonnables, y compris le statu quo ou l’abstention thérapeutique (« ne rien faire ») ;
• La légitimation du rôle du patient : affirmer sans ambiguïté que le patient a le droit et la légitimité de peser sur cette décision, en contrant l’asymétrie traditionnelle de pouvoir inhérente à la relation médicale.

2. La phase d’information, de balance décisionnelle et de gestion de l’incertitude (Items 4 à 8)

Cette dimension centrale évalue la transmission rigoureuse, équilibrée et accessible des données probantes :

• La présentation détaillée des options : lister les modalités diagnostiques ou thérapeutiques envisageables avec une neutralité délibérative ;
• La communication des bénéfices et des risques : expliciter les avantages potentiels, les effets secondaires, les inconvénients pratiques et les coûts de chaque alternative ;
• L’expression de l’incertitude clinique : admettre les limites des connaissances scientifiques actuelles quant aux résultats individuels prévisibles ;
• La vérification active de la compréhension : solliciter les rétroactions du patient par des questions ouvertes plutôt que de présumer passivement son assimilation des données statistiques.

3. La phase de clarification des valeurs, d’intégration des préférences et de clôture (Items 9 à 12)

La dernière dimension constitue le cœur de la délibération partagée, où la rationalité biomédicale s’articule aux valeurs subjectives du malade :

• L’exploration active des préférences et attentes : encourager le patient à exprimer ce qui compte le plus pour lui (qualité de vie vs longévité, tolérance aux effets indésirables, contraintes professionnelles ou familiales) ;
• L’intégration explicite des préférences dans la balance décisionnelle : relier les données scientifiques aux désirs exprimés par le patient pour guider la délibération ;
• Le report ou la finalisation négociée de la décision : offrir la possibilité de différer le choix si le patient a besoin de temps ou de consultations supplémentaires avec ses proches, avant d’acter la décision finale ou d’établir un plan de réévaluation.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le fondement théorique de l’échelle OPTION s’enracine au croisement de plusieurs courants majeurs de la psychologie de la santé, de la bioéthique et des théories de la communication humaine.

1. Le modèle normatif de Charles, Gafni et Whelan (1997, 1999)

L’ancrage conceptuel primaire de l’échelle repose sur la modélisation séminale de Cathy Charles, Amiram Gafni et Tim Whelan, qui ont établi une typologie contrastant trois paradigmes relationnels en médecine :

• Le modèle paternaliste : où le praticien détient le monopole de l’information et prend unilatéralement la décision dans ce qu’il juge être l’intérêt supérieur du patient passif ;
• Le modèle d’information pure (ou consumériste) : où le praticien transfère des données brutes au patient, le laissant assumer seul le fardeau du choix sans accompagnement délibératif ;
• Le modèle de décision partagée : caractérisé par un échange bilatéral continu d’informations (expertise clinique du médecin et valeurs existentielles du patient), un processus délibératif conjoint et un accord mutuel sur la trajectoire retenue.

L’échelle OPTION opérationnalise les critères fondamentaux définis par Charles et collaborateurs : l’implication simultanée d’au moins deux acteurs, le partage d’informations bidirectionnel, la négociation active des préférences et l’endossement conjoint de la responsabilité du choix.

2. La théorie de l’autodétermination (Deci & Ryan)

Sur le plan psychologique, l’échelle s’accorde avec la théorie de l’autodétermination développée par Edward L. Deci et Richard M. Ryan. En sollicitant activement le point de vue du patient et en soutenant son autonomie, le clinicien favorise la satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux : le besoin d’autonomie (se sentir à l’origine de ses choix), de compétence (comprendre les enjeux de sa santé) et d’affiliation (se sentir écouté et soutenu par son soignant). Ce soutien comportemental améliore directement la motivation intrinsèque, l’adhésion thérapeutique et la résilience face aux complications potentielles des traitements.

3. La théorie de l’équipoise clinique et du conflit décisionnel (Janis & Mann)

L’échelle mobilise également la théorie du conflit décisionnel d’Irving Janis et Leon Mann (1977), adaptée au champ médical par Annette O’Connor. Lorsque les individus sont confrontés à des choix complexes impliquant des compromis (trade-offs) et des incertitudes, ils éprouvent un stress décisionnel susceptible d’engendrer de l’évitement cognitif ou des regrets post-décisionnels. Les compétences évaluées par OPTION visent à restructurer cognitivement le processus de décision en réduisant l’ambiguïté informationnelle et en diminuant le risque de dissonance cognitive ultérieure.

7. Validité / Validity

Les propriétés métrologiques de l’échelle OPTION ont fait l’objet de nombreuses investigations empiriques à l’échelle internationale, documentant une validité globale satisfaisante dans des contextes cliniques diversifiés.

1. Validité de contenu et validité d’apparence

La validité de contenu a été établie lors de la genèse de l’instrument à travers un processus rigoureux de consensus d’experts mobilisant la méthode Delphi. Des panels composés de cliniciens, de chercheurs en communication, d’éthiciens et de représentants d’associations de patients ont révisé itérativement les définitions opérationnelles des items afin de garantir que chaque composante essentielle de la décision partagée soit représentée sans redondance excessive. Les critères comportementaux ont été jugés d’une grande clarté conceptuelle et clinique.

2. Validité de construit et validité convergente

La validité de construit a été documentée par des corrélations modérées mais significatives avec d’autres grilles d’observation communicationnelle, telles que le Roter Interaction Analysis System (RIAS) pour les catégories liées au partenariat délibératif, ainsi qu’avec des échelles d’alliance thérapeutique. Les consultations identifiées comme comportant des dilemmes thérapeutiques sans consensus univoque (ex. chirurgie vs surveillance active dans le cancer localisé de la prostate, hormonothérapie de substitution à la ménopause) obtiennent des scores OPTION significativement plus élevés que les consultations relatives à des soins d’urgence ou des algorithmes thérapeutiques strictement déterminés, confirmant la validité discriminante de l’outil.

Cependant, les études évaluant la validité convergente avec les questionnaires rapportés par les patients (ex. le Shared Decision Making Questionnaire [SDM-Q-9] ou l’échelle de Conflit Décisionnel [DCS]) rapportent des corrélations faibles (souvent comprises entre r = 0,10 et r = 0,25). Loin d’invalider l’instrument, cette divergence empirique bien documentée illustre le phénomène de « déconnexion perceptuelle » en recherche médicale : les patients expriment fréquemment des niveaux de satisfaction très élevés et perçoivent avoir été impliqués même lorsque l’enregistrement objectif révèle une absence quasi-totale des comportements formels de partage décisionnel de la part du médecin.

3. Sensibilité au changement et validité prédictive

L’échelle présente une excellente sensibilité au changement (validité d’intervention). Dans de multiples essais contrôlés randomisés, des formations ciblées à la décision médicale partagée dispensées à des médecins généralistes ou spécialistes ont induit des augmentations substantielles et statistiquement significatives des scores totaux OPTION (avec des tailles d’effet d de Cohen variant de 0,55 à 1,10), prouvant la capacité de l’outil à capter des modifications comportementales induites.

8. Fidélité / Reliability

En tant qu’instrument hétéro-évaluatif d’observation, la fidélité de l’échelle OPTION doit être appréciée sous deux angles métrologiques distincts : la cohérence interne et la concordance inter-évaluateurs.

1. Cohérence interne

Dans l’étude princeps d’Elwyn et al. (2003) portant sur 186 enregistrements de consultations de médecine générale au Royaume-Uni, l’indice d’alpha de Cronbach pour l’ensemble des 12 items s’est établi à 0,79. Les réplications ultérieures conduites par d’autres équipes internationales (notamment en Allemagne par Weiss & Peters, aux Pays-Bas, et en France) ont rapporté des coefficients alpha compris entre 0,74 et 0,88, témoignant d’une très bonne homogénéité interne des items comportementaux.

2. Fidélité inter-évaluateurs (Inter-rater reliability)

La fiabilité des cotations entre observateurs indépendants dépend étroitement de la formation préalable aux critères du manuel d’utilisation :

• Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI, modèle à effets mixtes à deux facteurs, accord absolu) se situe habituellement entre 0,68 et 0,86 pour le score total lorsque les évaluateurs reçoivent une formation formelle standardisée (comprenant la cotation guidée de 5 à 10 consultations témoins étalonnées).
• Au niveau des items individuels, les coefficients kappa de Cohen pondérés (ou kappa de Fleiss pour plus de deux évaluateurs) s’échelonnent entre 0,50 et 0,78. Les items 1 (déclaration du problème), 4 (énumération des options) et 5 (bénéfices/risques) obtiennent régulièrement la concordance la plus élevée (kappa > 0,70), tandis que les items plus subtils comme l’item 6 (exploration des peurs et attentes) et l’item 9 (incorporation des préférences) présentent une variabilité inter-évaluateurs légèrement plus marquée (kappa entre 0,45 et 0,60).

3. Fidélité test-retest (Intra-évaluateur)

Lorsque les mêmes enregistrements sont réévalués à l’aveugle par un évaluateur après un intervalle d’au moins 4 à 6 semaines, les coefficients de corrélation intra-classe intra-évaluateur dépassent systématiquement 0,85, démontrant une stabilité temporelle remarquable de l’application de la grille par un observateur entraîné.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle de l’échelle OPTION a fait l’objet de multiples explorations statistiques au moyen d’analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC).

1. Analyses factorielles exploratoires (AFE)

Dans l’analyse factorielle exploratoire originale menée par Elwyn et ses collaborateurs à l’aide d’une analyse en composantes principales avec rotation varimax, un facteur principal dominant expliquait plus de 42 % de la variance totale, militant pour une unidimensionnalité pragmatique de la grille. Les saturations factorielles de l’ensemble des 12 items sur cette dimension générale étaient toutes supérieures à 0,40, s’échelonnant principalement entre 0,48 et 0,79.

Des analyses ultérieures conduites sur des échantillons plus larges (notamment par des équipes scandinaves et nord-américaines) ont mis en lumière une possible structure à deux sous-dimensions corrélées (corrélation inter-facteurs r ≈ 0,55 à 0,65) :

• Facteur 1 : Cadrage informationnel et présentation des options (items 1, 2, 3, 4, 5, 7) — Ce facteur regroupe les comportements discursifs structurants par lesquels le médecin pose le problème, annonce l’existence de choix et détaille les arguments médicaux objectifs. Les saturations factorielles de ces items sur leur dimension primaire s’élèvent entre 0,62 et 0,81.
• Facteur 2 : Facilitation du partenariat et intégration des valeurs (items 6, 8, 9, 10, 11, 12) — Ce facteur rassemble les compétences relationnelles avancées orientées vers la psychologie du patient : sollicitation de ses doutes, exploration de son rôle préféré, intégration explicite de ses préférences et accord sur la modalité décisionnelle finale. Les saturations s’échelonnent entre 0,55 et 0,76.

2. Modélisation par équations structurelles et AFC

Les études d’analyse factorielle confirmatoire (AFC) testant l’adéquation d’un modèle unidimensionnel pur révèlent des indices d’ajustement acceptables à bons après prise en compte des covariances résiduelles entre certains items sémantiquement proches (ex. : items 4 et 5 relatifs aux options et aux bénéfices/risques) : Comparative Fit Index (CFI) > 0,92 ; Tucker-Lewis Index (TLI) > 0,90 ; Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) compris entre 0,058 et 0,076. En raison de la forte interdépendance des comportements séquentiels au cours d’une même consultation, la majorité des auteurs recommandent l’utilisation du score global total comme indicateur unifié de la mise en œuvre de la décision partagée.

10. Instrument de mesure / Instrument

La structure technique et le mode de passation de l’instrument se caractérisent comme suit :

• Type d’évaluation : Échelle d’observation comportementale hétéro-évaluative (codage réalisé par un observateur tiers indépendant à partir d’enregistrements audio, de vidéos ou d’observations en direct).
• Population cible : Professionnels de santé (médecins généralistes, spécialistes, infirmiers en pratique avancée, sages-femmes, équipes pluridisciplinaires) interagissant avec des patients adultes ou âgés confrontés à des choix de santé.
• Nombre d’items : 12 items comportementaux distincts.
• Format de réponse : Échelle ordinale de Likert à 5 points par item :
  • 0 = Le comportement n’est pas observé ou n’a pas été tenté ;
  • 1 = Le comportement est minimalement tenté, mais en deçà d’un standard acceptable (effort rudimentaire ou superficiel) ;
  • 2 = Le comportement est exécuté selon un niveau basique ou standard acceptable ;
  • 3 = Le comportement est exécuté selon un bon standard (clair, explicite, bien ciblé) ;
  • 4 = Le comportement est exécuté selon un standard d’excellence exemplaire.
• Méthode de calcul et de cotation :
  • Le score brut total s’obtient en additionnant les notes des 12 items, générant un score variant de 0 à 48.
  • Le score standardisé (pourcentage) se calcule selon la formule :
    Score standardisé = (Score brut total / 48) × 100
  • Un score de 0 reflète une absence totale de comportements d’implication du patient (modèle strictement paternaliste), tandis qu’un score de 100 représente une mise en pratique parfaite et complète de la décision partagée selon les standards les plus exigeants.
• Durée de cotation : Environ 15 à 25 minutes par consultation enregistrée (nécessite fréquemment une seconde écoute attentive pour confirmer les nuances de cotation).

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication initiale : 2003 (suivie ultérieurement par des déclinaisons adaptées, notamment l’échelle OPTION⁵ en 2014 pour une utilisation clinique simplifiée).
• Droits d’auteur et propriété intellectuelle : Le concept et la formulation originale de l’échelle OPTION sont la propriété intellectuelle de Glyn Elwyn et de ses collaborateurs universitaires.
• Conditions d’accès et tarifs : L’échelle OPTION est mise à la disposition de la communauté académique, scientifique et clinique à titre gratuit (libre d’accès pour la recherche et l’enseignement non commercial). Les auteurs autorisent l’utilisation de la grille sous réserve de citer scrupuleusement la publication princeps de 2003.
• Manuel d’utilisation : Un manuel de cotation exhaustif (coding manual) fournissant des ancres comportementales détaillées et des exemples verbaux pour chaque palier de 0 à 4 est accessible auprès des auteurs ou via les dépôts institutionnels affiliés à l’Université de Cardiff et au Dartmouth College.

12. Références / References

• Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1997). Shared decision-making in the medical encounter: What does it mean? (or it takes at least two to tango). Social Science & Medicine, 44(5), 681–692. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(96)00221-3
• Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1999). Decision-making in the physician-patient encounter: Revisiting the shared approach. Social Science & Medicine, 49(5), 651–661. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00145-8
• Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). The « what » and « why » of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11(4), 227–268. https://doi.org/10.1207/S15327965PLI1104_01
• Elwyn, G., Edwards, A., Wensing, M., Hood, K., Atwell, C., & Grol, R. (2003). Shared decision making: Developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Quality and Safety in Health Care, 12(2), 93–99. https://doi.org/10.1136/qhc.12.2.93
• Elwyn, G., Hutchings, H., Edwards, A., Rapport, F., Grol, R., & Wolfe, C. (2005). The OPTION scale: Measuring the extent that clinicians involve patients in decision making tasks. Health Expectations, 8(1), 34–42. https://doi.org/10.1111/j.1369-7625.2004.00311.x
• Elwyn, G., Tsulukidze, M., Edwards, A., Légaré, F., & Newcombe, R. (2013). Using a ‘talk’ model of shared decision making to propose an update to OPTION: An objective measure of shared decision making. Patient Education and Counseling, 93(1), 102–110. https://doi.org/10.1016/j.pec.2013.04.025
• Janis, I. L., & Mann, L. (1977). Decision making: A psychological analysis of conflict, choice, and commitment. Free Press.
• Stiggelbout, A. M., Pieterse, A. H., & De Haes, J. C. (2015). Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Education and Counseling, 98(10), 1172–1179. https://doi.org/10.1016/j.pec.2015.06.022

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items