{n « title »: « Échelle d’évaluation posturale modifiée pour l’accident vasculaire cérébral »,n « content »: «
1. Résumé / Abstract
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L’Échelle d’évaluation posturale modifiée pour l’accident vasculaire cérébral (Modified Postural Assessment Scale for Stroke, mPASS) est un instrument d’évaluation clinique et psychométrique spécialement conçu pour mesurer l’équilibre et le contrôle postural chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC), qu’ils soient en phase aiguë, subaiguë ou chronique. Développée à partir des travaux pionniers de Benaim et collaborateurs (1999) sur la PASS originale, la version modifiée par Persson et ses collaborateurs (2011) affine les directives opérationnelles et standardise les critères d’évaluation afin de réduire l’ambiguïté lors de l’administration clinique et d’optimiser la fidélité inter-évaluateurs.
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L’instrument comporte 12 items articulés autour de deux dimensions fonctionnelles distinctes : le maintien d’une posture (équilibre statique, items 1 à 5) et le changement de posture (équilibre dynamique et transferts, items 6 à 12). Chaque item est scoré sur une échelle ordinale en 4 points allant de 0 (incapacité totale à réaliser la tâche) à 3 (exécution autonome, stable et conforme aux critères temporels et qualitatifs). Le score total varie ainsi de 0 à 36, où un score plus élevé reflète un meilleur niveau de contrôle postural. Contrairement à d’autres instruments génériques tels que l’Échelle d’équilibre de Berg (Berg Balance Scale, BBS), la mPASS se distingue par sa capacité unique à évaluer séparément le membre inférieur parétique et le membre non parétique (notamment lors de l’appui monopodal) et à examiner des tâches de mobilité au lit (décubitus dorsal vers décubitus latéral). Cette spécificité technique élimine l’effet plancher couramment observé chez les patients sévèrement atteints ou non déambulants.
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Sur le plan psychométrique, la mPASS fait preuve d’une cohérence interne remarquable (alpha de Cronbach généralement compris entre 0,94 et 0,97), d’une reproductibilité test-retest et inter-juges quasi parfaite (coefficients de corrélation intraclasse, CCI > 0,95), ainsi que d’une excellente validité de construit et de convergence démontrée par de fortes corrélations avec la BBS, la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF) et l’indice de Barthel.
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2. Mots-clés / Keywords
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accident vasculaire cérébral, contrôle postural, équilibre statique, équilibre dynamique, hémiplégie, mPASS, psychométrie, réadaptation neurologique, évaluation motrice, fidélité inter-évaluateurs
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3. Auteurs / Authors
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La version modifiée de l’instrument (mPASS) a été développée et formalisée par l’équipe de recherche clinique suédoise dirigée par le Dr Christina Unger Persson au sein du département de neurosciences cliniques et de réadaptation de l’Académie Sahlgrenska à l’Université de Göteborg :
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- Christina Unger Persson, PT, PhD : Department of Clinical Neuroscience and Rehabilitation, Institute of Neuroscience and Physiology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Suède. Courriel académique institutionnel : [email protected]
- Karin Törnbom, PT, PhD : Institute of Neuroscience and Physiology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Suède.
- Katharina S. Sunnerhagen, MD, PhD : Unité de recherche en médecine de réadaptation, Université de Göteborg, Göteborg, Suède.
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L’adaptation et la standardisation néerlandaise ont été réalisées par René Brouwer (2019) au sein des groupes d’experts du Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). L’instrument dérive directement de la Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) créée par les cliniciens français Charles Benaim, Didier A. Pérennou, Jean Pelissier et collègues (1999) au Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes et à l’Université de Montpellier.
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4. Objectif / Purpose
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L’évaluation quantitative précise du contrôle postural constitue une composante centrale de la prise en charge clinique et de la recherche en neuroréhabilitation post-AVC. L’objectif fondamental de la mPASS est de fournir aux kinésithérapeutes, ergothérapeutes et neurologues une mesure de performance objective, valide, sensible au changement et facilement administrable au chevet du patient, permettant de cartographier la sévérité du déficit postural dès les premières heures suivant l’accident ischémique ou hémorragique.
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Les outils traditionnels d’évaluation de l’équilibre, en particulier l’Échelle d’équilibre de Berg (BBS), présentent une limite méthodologique majeure en phase aiguë : un effet plancher substantiel. En effet, un patient incapable de maintenir la station assise autonome ou incapable de se lever sans assistance physique maximale obtiendra un score nul ou proche de zéro à la BBS, masquant ainsi toute variation subtile ou progression clinique initiale. La mPASS a été spécifiquement conceptualisée pour combler cette lacune clinique en intégrant des niveaux de difficulté élémentaires (tels que le maintien de la position assise avec ou sans appui des pieds, ou les retournements dans le lit) qui permettent d’évaluer avec précision les patients ayant un très faible niveau fonctionnel.
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Dans la pratique clinique, la mPASS remplit une quadruple fonction :
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- Diagnostic fonctionnel : Identifier les composantes spécifiques altérées dans la chaîne du contrôle postural (stabilité axiale en décubitus, contrôle du tronc en position assise, dissociation des ceintures, asymétrie de charge podale en station debout).
- Planification thérapeutique : Structurer des programmes de rééducation ciblés sur les déficits identifiés (par exemple, travail spécifique de l’appui sur le membre inférieur parétique vs non parétique).
- Suivi longitudinal et détection du changement : Quantifier avec précision les gains moteurs induits par la rééducation ou la récupération neurobiologique spontanée en phase subaiguë.
- Pronostic fonctionnel : Prédire la capacité future de déambulation indépendante, le risque de chute au cours de l’hospitalisation et l’orientation du patient à la sortie (retour à domicile versus admission en structure de soins de longue durée).
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Dans le domaine de la recherche translationnelle et clinique, la mPASS est largement utilisée comme critère de jugement principal (primary outcome) ou secondaire dans les essais cliniques randomisés évaluant l’efficacité de thérapies innovantes telles que la robotique de rééducation, la stimulation cérébrale non invasive ou les protocoles d’entraînement intensif à la marche.
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5. Construit psychologique / Construct
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Le concept fondamental mesuré par la mPASS est le contrôle postural post-lésionnel. Sur le plan biomécanique et psychophysiologique, le contrôle postural ne se réduit pas à une série de réflexes statiques, mais représente un processus neuromusculaire dynamique et complexe visant à stabiliser et orienter le corps dans l’espace contre la pesanteur. La mPASS segmente ce construit multidimensionnel en deux sous-domaines fonctionnels complémentaires : le maintien d’une posture et le changement d’une posture.
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1. Maintien d’une posture (Équilibre statique post-AVC)
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Ce domaine (items 1 à 5) évalue l’aptitude du système nerveux central à maintenir le centre de masse corporel à l’intérieur du polygone de sustentation dans différentes configurations géométriques et sous différentes contraintes biomécaniques :
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- Stabilité assise sans dossier (Item 1) : Évalue le tonus postural axial, le contrôle des muscles du tronc et la capacité à résister aux perturbations gravitationnelles passives sans recourir à l’appui des membres supérieurs.
- Station debout bipodale (Items 2 et 3) : Mesure la capacité à maintenir l’érection antigravitaire, d’abord avec un soutien physique externe (permettant d’évaluer les patients avec parésie sévère), puis de manière totalement autonome sans assistance manuelle.
- Station debout unipodale différentielle (Items 4 et 5) : Cette dimension constitue l’une des spécificités majeures de l’instrument. La dissociation entre l’appui sur le membre inférieur non parétique (Item 4) et sur le membre inférieur parétique (Item 5) permet de quantifier directement l’asymétrie de mise en charge, l’altération de la proprioception, la faiblesse des abducteurs de la hanche (signe de Trendelenburg) et l’hypertonie spastique pyramidale.
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2. Changement de posture (Équilibre dynamique et transferts fonctionnels)
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Ce sous-domaine (items 6 à 12) explore la capacité du patient à modifier volontairement l’orientation de son corps et à déplacer activement son centre de gravité d’une position d’équilibre stable à une autre :
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- Mobilité axiale au lit (Items 6 et 7) : Le passage du décubitus dorsal au décubitus latéral, différencié vers le côté atteint et vers le côté sain, sollicite la coordination proximale, l’activation des rotateurs du tronc et la capacité à gérer le membre plégique durant le mouvement rotatoire.
- Transitions décubitus-assise (Items 8 et 9) : Ces items examinent le passage du décubitus à la position assise au bord du lit et inversement. Ils engagent la musculature abdominale, les fléchisseurs latéraux du cou et la dissociation scapulo-pelvienne.
- Transitions assis-debout et debout-assis (Items 10 et 11) : Le transfert assis-debout requiert une projection antérieure du tronc, une montée en puissance coordonnée des extenseurs des genoux et des hanches, ainsi qu’un contrôle adéquat de la décélération lors du retour en position assise.
- Ramassage d’un objet au sol (Item 12) : Cette tâche motrice complexe nécessite un contrôle postural anticipateur (Anticipatory Postural Adjustments, APAs), une adaptation de la stratégie de cheville et de hanche sous contrainte visuelle, et une tolérance au déplacement caudal important du centre de masse en station debout.
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6. Cadre théorique / Theoretical Framework
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L’architecture conceptuelle de la mPASS s’enracine dans la théorie des systèmes dynamiques du contrôle moteur (Systems Theory of Motor Control), initialement conceptualisée par le neurophysiologiste russe Nikolaï Bernstein et développée en neuroréhabilitation par Fay Horak et Anne Shumway-Cook. Selon cette approche théorique, le contrôle postural n’est pas le simple produit d’un enchaînement hiérarchique de réflexes spinaux et tronc-cérébraux (modèle sherringtonien classique), mais émerge de l’interaction constante et non linéaire entre plusieurs systèmes physiologiques :
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- Les composantes biomécaniques (alignement squelettique, amplitude articulaire, force musculaire résiduelle).
- Les processus d’intégration sensorielle (informations vestibulaires, visuelles et proprioceptives).
- Les stratégies motrices adaptatives (ajustements posturaux anticipateurs et réactions d’équilibration réactives).
- Les représentations internes de la verticalité corporelle (schéma corporel postural).
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À la suite d’une lésion cérébrale unilatérale, cette coordination systémique est profondément désorganisée. Les patients hémiplégiques présentent typiquement une asymétrie marquée dans la distribution du poids corporel (avec un report excessif allant jusqu’à 70-80 % de la masse corporelle sur le membre sain), un retard d’activation temporelle des synergies musculaires posturales et, dans certains cas, une altération de la perception subjective de la verticalité (comme dans le syndrome du pousseur). La mPASS traduit fidèlement cette perspective théorique en évaluant non seulement la performance statique (maintien de l’alignement face à la gravité), mais également la flexibilité d’adaptation lors des transitions dynamiques.
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7. Validité / Validity
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Les études psychométriques consacrées à la PASS originale et à sa version modifiée (mPASS) confirment d’excellentes qualités métrologiques sur l’ensemble des dimensions de la validité d’échelle :
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Validité de contenu et d’apparence
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La sélection des 12 items de la mPASS repose sur une analyse méticuleuse des tâches de base indispensables à la vie quotidienne d’une personne alitée ou hémiplégique. La modification opérée par Persson et al. (2011) a consisté à lever les imprécisions de cotation présentes dans la version princeps (notamment sur l’utilisation des aides techniques et la gestion précise du temps d’appui), conférant à l’outil une clarté clinique et une validité d’apparence accrue auprès des équipes soignantes pluridisciplinaires.
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Validité convergente
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La validité convergente de la mPASS a été rigoureusement démontrée par des corrélations fortes à très fortes avec les échelles de référence en neuroréhabilitation :
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- Échelle d’équilibre de Berg (BBS) : Les coefficients de corrélation de Spearman oscillent entre r = 0,86 et r = 0,94, confirmant que l’outil capte avec acuité la dimension globale de l’équilibre.
- Évaluation de Fugl-Meyer (FMA, sous-score moteur global et sous-score équilibre) : Corrélations hautement significatives comprises entre r = 0,78 et r = 0,88.
- Indice de Barthel et Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF motrice) : Des associations robustes variant entre r = 0,73 et r = 0,85, soulignant le lien direct entre l’équilibre postural mesuré par la mPASS et l’autonomie dans les actes de la vie courante.
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Validité discriminante et de groupes connus
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L’instrument démontre une excellente capacité à discriminer les patients en fonction du niveau de sévérité neurologique initial mesuré par l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). La mPASS distingue sans équivoque les sujets déambulants des sujets dépendants d’un fauteuil roulant (p < 0,001), ainsi que les patients présentant un syndrome de négligence spatiale unilatérale ou un syndrome du pousseur de ceux présentant une atteinte motrice pure.
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Validité prédictive
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La mPASS administrée au stade aigu (dans les premiers jours suivant l’AVC) est un puissant facteur prédictif indépendant de la récupération de la marche autonome à 3 mois et 6 mois de l’épisode neurologique. Des analyses par courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) ont mis en évidence une aire sous la courbe (AUC) supérieure à 0,88 pour la prédiction de la déambulation communautaire indépendante.
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8. Fidélité / Reliability
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La fidélité métrologique de la mPASS a fait l’objet d’évaluations approfondies dans de multiples cohortes hospitalières et ambulatoires :
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Cohérence interne
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L’homogénéité des items constituant la mPASS est particulièrement robuste. Les analyses statistiques rapportent systématiquement un coefficient alpha de Cronbach supérieur à 0,94 (oscillant entre 0,94 et 0,97 pour l’échelle globale), témoignant d’une forte cohésion des items sans redondance excessive. Le coefficient oméga de McDonald confirme cette excellente fidélité globale (ω > 0,95).
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Fidélité inter-évaluateurs
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Grâce aux clarifications apportées par Persson et al. (2011), la fidélité inter-juges de la mPASS atteint un degré d’accord remarquable. Lors d’évaluations indépendantes et simultanées ou enregistrées sur support vidéo, le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) pour le score total se situe de façon constante entre 0,96 et 0,99 (intervalle de confiance à 95 % : [0,94 – 0,99]). Au niveau individuel des items, le coefficient kappa pondéré quadratique varie de 0,72 à 0,92, reflétant un accord substantiel à presque parfait pour chaque tâche.
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Fidélité test-retest
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La stabilité temporelle mesurée sur un intervalle de 24 à 48 heures chez des patients stabilisés sur le plan médical montre un CCI test-retest supérieur à 0,95. L’erreur standard de mesure (SEM, Standard Error of Measurement) a été estimée entre 1,2 et 1,8 point sur l’échelle globale de 36 points. Par conséquent, le changement minimal détectable (MDC95, Minimal Detectable Change au seuil de confiance de 95 %) se situe autour de 3,3 à 4,1 points, offrant aux praticiens un repère clinique clair pour affirmer qu’une amélioration observée correspond à un progrès clinique réel et non à une fluctuation aléatoire de mesure.
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9. Analyse factorielle / Factor Analysis
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Les investigations psychométriques fondées sur l’analyse factorielle exploratoire (AFE) et confirmatoire (AFC), ainsi que les modélisations issues de la théorie de réponse aux items (modèle de Rasch), apportent un éclairage structural fondamental sur la mPASS :
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Structure factorielle
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Les analyses factorielles exploratoires conduites sur les données d’évaluation révèlent une structure dominante composée soit d’un facteur général unidimensionnel puissant de contrôle postural post-AVC expliquant plus de 65 % de la variance totale, soit d’une solution à deux facteurs orthogonaux/obliques correspondant précisément aux deux domaines théoriques initiaux :
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- Facteur 1 : Équilibre dynamique et transferts posturaux (items 6 à 12), regroupant les transitions corporelles lourdes et les mouvements requérant un déplacement dynamique du centre de gravité (saturations factorielles comprises entre 0,72 et 0,91).
- Facteur 2 : Maintien des postures statiques (items 1 à 5), isolant la capacité à stabiliser le tronc et les membres inférieurs contre la pesanteur (saturations factorielles comprises entre 0,68 et 0,87).
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Les analyses factorielles confirmatoires valident l’adéquation de ce modèle bi-factoriel ou unidimensionnel élargi avec d’excellents indices d’ajustement : un indice de comparaison de Bentler (CFI) > 0,96, un indice de Tucker-Lewis (TLI) > 0,95 et une erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) < 0,07.
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Calibration selon le modèle de Rasch
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L’analyse de Rasch appliquée à la mPASS démontre un continuum de difficulté hiérarchique extrêmement cohérent sur le plan clinique. Les items se distribuent de manière ordonnée le long de la variable latente :
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- Items les plus faciles : Maintien de la position assise sans dossier (Item 1), décubitus dorsal vers décubitus latéral sur le côté sain (Item 7).
- Items de difficulté intermédiaire : Transfert assis-debout (Item 10), maintien de la station debout sans aide (Item 3).
- Items les plus difficiles : Ramassage d’un crayon posé au sol (Item 12), maintien de la station unipodale sur le membre inférieur parétique (Item 5).
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Les indices d’ajustement du modèle de Rasch (infit et outfit mean-square) se situent pour l’ensemble des 12 items dans la fourchette normative acceptable de 0,70 à 1,30, attestant de l’invariance de mesure de l’instrument.
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10. Instrument de mesure / Instrument
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- Nom complet de l’instrument : Modified Postural Assessment Scale for Stroke (mPASS)
- Nature de l’outil : Échelle d’évaluation motrice basée sur la performance clinique objective observée directement par un professionnel de santé.
- Population cible : Adultes et personnes âgées présentant un accident vasculaire cérébral en phase aiguë, subaiguë ou chronique, incluant les patients sévèrement dépendants ou confinés au lit.
- Matériel requis pour la passation : Une table d’examen ou un lit médicalisé à hauteur réglable sans barreaux latéraux, un chronomètre standard et un crayon classique posé au sol pour l’épreuve de ramassage.
- Durée moyenne d’administration : Environ 10 à 15 minutes selon l’autonomie et le niveau de fatigue du patient.
- Nombre d’items : 12 items répartis en deux sous-échelles :\n
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- Items 1 à 5 : Maintien d’une posture (stabilité assise, debout avec aide, debout sans aide, appui unipodal sain, appui unipodal parétique).
- Items 6 à 12 : Changement de posture (décubitus vers latéral côté parétique, décubitus vers latéral côté sain, décubitus vers assis au bord du lit, assis vers décubitus, assis vers debout, debout vers assis, debout et ramasser un crayon au sol).
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- Échelle de réponse : 4-point ordinal scale (0 to 3 for each item, total score range 0 to 36; specific behavioral criteria apply to each score level from 0 = cannot perform to 3 = performs independently and stably).
- Interprétation des scores : Le score global est obtenu en additionnant les cotations des 12 items (plage de 0 à 36 points). Un score nul reflète une incapacité motrice axiale totale, tandis qu’un score de 36 atteste d’un contrôle postural complet et autonome pour les activités de base de la vie quotidienne.
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11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
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La version modifiée de l’échelle (mPASS) a été publiée en 2011 par Christina U. Persson et ses collaborateurs. La standardisation et la déclinaison des directives néerlandaises ont été établies en 2019 par René Brouwer sous l’égide des protocoles cliniques de kinésithérapie (KNGF).
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Conditions d’accès et tarification : La mPASS est un instrument du domaine public clinique et académique. Elle est mise gratuitement à la disposition des cliniciens, des centres de réadaptation et des chercheurs pour toute utilisation non commerciale. L’utilisation dans le cadre de projets de recherche institutionnels ou de pratiques cliniques hospitalières ne requiert pas de redevance financière, sous réserve de citer scrupuleusement la publication originale de Persson et al. (2011) ainsi que l’instrument source de Benaim et al. (1999). Toute numérisation commerciale ou intégration dans des logiciels propriétaires de rééducation doit faire l’objet d’une demande préalable d’autorisation auprès des auteurs et détenteurs des droits moraux.
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12. Références / References
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- Benaim, C., Pérennou, D. A., Villy, J., Rousseaux, M., & Pelissier, J. (1999). Validation of a new balance scale in stroke patients: Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS). Stroke, 30(9), 1862–1868. https://doi.org/10.1161/01.STR.30.9.1862
- Brouwer, R. (2019). Toelichtingsformulier Modified Postural Assessment Scale for Stroke (mPASS). Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
- Horak, F. B. (2006). Postural orientation and equilibrium: What do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age and Ageing, 35(Suppl 2), ii7–ii11. https://doi.org/10.1093/ageing/afl077
- Mao, H. F., Hsueh, I. P., Tang, P. F., Sheu, C. F., & Hsieh, C. L. (2002). Analysis and comparison of the psychometric properties of three balance measures for stroke patients. Stroke, 33(4), 1022–1027. https://doi.org/10.1161/01.str.0000012516.63191.c5
- Persson, C. U., Danielsson, A., Sunnerhagen, K. S., Grimby, G., & Hansson, P. O. (2011). Timed Up & Go test as an assessment of balance in early stroke: Relationship with the Postural Assessment Scale for Stroke Patients. Journal of Rehabilitation Medicine, 43(5), 406–410. https://doi.org/10.2340/16501977-0799
- Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. H. (2017). Motor Control: Translating Research into Clinical Practice (5th ed.). Wolters Kluwer.
- Wang, C. H., Hsueh, I. P., Sheu, C. F., Yao, G., & Hsieh, C. L. (2004). Psychometric properties of two simplified 3-level Postural Assessment Scale for Stroke Patients. Journal of Rehabilitation Medicine, 36(6), 249–253. https://doi.org/10.1080/16501970410029816
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13. Questions et items du questionnaire / Scale Items
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Response Scale:
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4-point ordinal scale (0 to 3 for each item, total score range 0 to 36; specific behavioral criteria apply to each score level from 0 = cannot perform to 3 = performs independently and stably)
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Items:
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- Sitting without support (on the edge of a bed/table with feet flat on the floor)
- Standing with support
- Standing without support
- Standing on the non-paretic leg
- Standing on the paretic leg
- Supine to affected side lateral (rolling onto the paretic lateral side)
- Supine to non-affected side lateral (rolling onto the non-paretic lateral side)
- Supine to sitting up on the edge of the bed
- Sitting on the edge of the bed to supine
- Sitting to standing up
- Standing up to sitting down
- Standing, picking up a pencil from the floor
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