Mesure du climat SafeQuest

1. Résumé / Abstract

La Mesure du climat SafeQuest (SafeQuest climate measure) est un instrument psychométrique d’auto-évaluation conçu spécifiquement pour mesurer la perception du climat de sécurité des soins au sein des organisations de soins de santé primaires (médecine générale, cabinets de groupe, centres de santé communautaires). Développé au Royaume-Uni par De Wet, Spence, Mash, Johnson et Bowie (2010) sous l’égide de NHS Education for Scotland, cet outil répond au besoin fondamental de disposer d’une métrique adaptée aux caractéristiques organisationnelles, structurelles et relationnelles propres aux soins de premier recours, distinctes du milieu hospitalier.

L’instrument se compose de 30 items structurés en cinq sous-échelles factoriellement validées : la charge de travail (Workload, 5 items), la communication (Communication, 5 items), le leadership (Leadership, 5 items), le travail d’équipe (Teamwork, 6 items) et les systèmes de sécurité (Safety Systems, 9 items). Chaque item est évalué au moyen d’une échelle de Likert à 7 points, allant de 1 (« Pas du tout d’accord ») à 7 (« Tout à fait d’accord »), assortie d’une modalité « Non applicable ». SafeQuest est administré à l’ensemble des membres de l’équipe de soins primaires, qu’ils exercent des fonctions cliniques (médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens) ou non cliniques (secrétaires médicales, gestionnaires de cabinet, personnel d’accueil), sur site ou en milieu ambulatoire.

Sur le plan psychométrique, le SafeQuest démontre une excellente cohérence interne, avec des coefficients alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,74 et 0,89 pour les sous-échelles individuelles et excédant 0,90 pour l’instrument global. L’analyse factorielle exploratoire et confirmatoire appuie sa structure pentafactorielle, tandis que les tests d’agrégation au niveau de l’équipe confirment la validité du construit en tant que mesure partagée du climat de sécurité organisationnel.

2. Mots-clés / Keywords

climat de sécurité des patients, soins de santé primaires, psychométrie, SafeQuest, gestion des risques cliniques, travail d’équipe, leadership clinique, charge de travail, analyse factorielle, culture organisationnelle.

3. Auteurs / Authors

La mesure SafeQuest a été formalisée et validée par une équipe pluridisciplinaire de chercheurs en médecine générale, en sciences de l’éducation médicale et en facteurs humains au Royaume-Uni et en Afrique du Sud :

• Carl de Wet, MBChB, FRCGP, FRACGP, MMed : Médecin généraliste, chercheur clinique auprès de NHS Education for Scotland et de l’Université de Glasgow (Royaume-Uni), et professeur affilié à la Griffith University (Australie).
• Wendy Spence, PhD, MSc, BSc : Chercheuse en sciences sociales appliquées à la santé, associée de recherche auprès du département de médecine générale de NHS Education for Scotland.
• Robert Mash, MBChB, PhD, FCFP(SA) : Professeur émérite et chef du département de médecine de famille et de soins primaires à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université de Stellenbosch (Afrique du Sud).
• Paul Johnson, PhD : Statisticien et méthodologiste, spécialiste en analyse multivariée et psychométrie au sein de NHS Education for Scotland.
• Paul Bowie, PhD, MCIEHF : Spécialiste des facteurs humains et de l’ergonomie des systèmes de santé, directeur de programme pour la sécurité des patients au sein de NHS Education for Scotland, et professeur honoraire à l’Université de Glasgow.

4. Objectif / Purpose

L’objectif premier du questionnaire SafeQuest est de diagnostiquer, quantifier et cartographier les perceptions partagées du climat de sécurité des patients au sein des structures de soins de premier recours. Alors que la majorité des outils d’évaluation de la culture de sécurité développés au début des années 2000 — tels que le Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) ou le Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) — ciblaient initialement les blocs opératoires, les unités de soins intensifs ou les services hospitaliers fermés, le secteur des soins primaires présentait un vide méthodologique flagrant.

La pratique en soins primaires se caractérise par des consultations à haut débit, une prise de décision clinique autonome sous incertitude diagnostique, une fragmentation des interfaces avec le secteur secondaire, et une organisation reposant sur de très petites équipes multidisciplinaires. Dans ces structures, le personnel non clinique (secrétaires, réceptionnistes) joue un rôle critique de premier contact et de régulation administrative des flux de patients, impactant directement la survenue d’événements indésirables associés aux soins (erreurs d’orientation, retards de traitement des bilans biologiques, transmission défaillante d’ordonnances). SafeQuest a donc été expressément conçu pour être inclusif, permettant une passation transversale tant aux médecins et soignants qu’aux administratifs.

Sur le plan des applications pratiques, SafeQuest poursuit trois finalités majeures :

• Outil d’audit et de diagnostic organisationnel : Il permet à une équipe de cabinet d’évaluer ses forces et vulnérabilités systémiques, en identifiant les écarts de perception du risque entre différentes catégories professionnelles (par exemple, un fossé de communication entre généralistes et réceptionnistes).
• Levier d’amélioration continue de la qualité : En servant de base à des ateliers réflexifs et à des démarches d’analyse des événements significatifs (Significant Event Analysis), l’outil catalyse l’apprentissage collectif sans culpabilisation individuelle.
• Instrument de recherche épidémiologique et évaluative : SafeQuest permet de mesurer l’impact d’interventions de gestion des risques, d’accréditation ou de programmes d’amélioration organisationnelle à l’échelle de réseaux de santé régionaux.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit mesuré par SafeQuest est le climat de sécurité organisationnel. En psychologie du travail et des organisations, le climat de sécurité correspond aux perceptions de surface, partagées et temporelles des employés concernant la priorité réelle accordée à la sécurité au sein de leur environnement quotidien. SafeQuest conceptualise ce climat à travers cinq dimensions corrélées mais conceptuellement distinctes :

1. Charge de travail (Workload – Items 1 à 5)

Cette dimension mesure la viabilité opérationnelle de l’environnement de travail et l’adéquation des ressources humaines et matérielles face à la demande de soins. Elle examine si le volume de consultations, la pression temporelle et les infrastructures physiques (locaux de consultation, salles d’attente, espace de travail administratif) permettent d’exercer de manière sécuritaire sans recourir à des compromis risqués ou à des raccourcis procéduraux imposés par l’épuisement professionnel.

2. Communication (Communication – Items 6 à 10)

Ce sous-domaine évalue l’efficacité, la fluidité et l’ouverture des flux d’information au sein du cabinet et avec les partenaires externes. Il englobe la capacité des différents groupes professionnels à interagir sans barrière hiérarchique, la liberté de poser des questions en cas de doute, la tenue de réunions d’information régulières pour relayer les alertes sanitaires, et la coordination avec les hôpitaux et services médico-sociaux du territoire.

3. Leadership (Leadership – Items 11 à 15)

La composante de leadership quantifie l’engagement perçu des associés, médecins référents et gestionnaires de cabinet envers la sécurité des patients. Elle vérifie si les dirigeants encouragent proactivement le signalement des incidents, écoutent les préoccupations du personnel avec bienveillance, fournissent un retour constructif (feedback) suite aux alertes et allouent les ressources matérielles et temporelles indispensables à la sécurisation des processus de soins.

4. Travail d’équipe (Teamwork – Items 16 à 21)

Le travail d’équipe apprécie la cohésion relationnelle, la culture de respect mutuel et la flexibilité collective lors des périodes d’intense activité. Il accorde une importance centrale à la sécurité psychologique (psychological safety), c’est-à-dire le sentiment ressenti par tout collaborateur de pouvoir exprimer ses doutes, signaler un dysfonctionnement potentiel ou contester une consigne sans crainte de représailles, de stigmatisation ou de rejet.

5. Systèmes de sécurité (Safety Systems – Items 22 à 30)

Ce domaine explore la maturité des mécanismes formalisés et des processus organisationnels de gestion du risque. Il inclut l’existence de protocoles standardisés pour les activités à haut risque, la mise en place d’une culture non punitive où l’erreur est source d’apprentissage systémique (no-blame culture), la revue systématique des quasi-incidents (near misses), l’identification proactive des risques, la formation continue et l’application effective des recommandations émises lors des revues d’événements indésirables.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’architecture conceptuelle de SafeQuest s’articule autour des théories contemporaines de l’ergonomie des systèmes complexes, de la psychologie organisationnelle et de la théorie des accidents organisationnels :

Le modèle du climat de sécurité de Dov Zohar

La théorie fondatrice élaborée par Dov Zohar (1980) distingue le climat de sécurité de la culture de sécurité. Alors que la culture renvoie aux valeurs fondamentales, aux hypothèses implicites et aux croyances enracinées d’une organisation (modèle de Schein), le climat représente la photographie instantanée des perceptions des politiques, procédures et récompenses perçues par les employés. SafeQuest mesure précisément ce climat : la manière dont les professionnels perçoivent le compromis quotidien entre vitesse de prise en charge et respect strict des règles de sécurité.

Le modèle de causalité des accidents de James Reason

Le modèle du « fromage suisse » de James Reason (1990, 2000) et ses concepts d’erreurs actives et de conditions latentes constituent le socle de la dimension « Systèmes de sécurité » de SafeQuest. L’instrument appréhende les défaillances de soins primaires non pas comme des fautes morales imputables à un praticien isolé, mais comme le résultat de failles systémiques préexistantes (défaut d’encadrement, surcharge de travail, ambiguïté des rôles, protocoles obsolètes). La sous-échelle SafeQuest vise à repérer ces conditions latentes avant qu’un alignement des brèches ne conduise à un préjudice pour le patient.

La sécurité psychologique selon Amy Edmondson

Les items des sections « Travail d’équipe » et « Leadership » intègrent directement les postulats d’Amy Edmondson (1999) sur la sécurité psychologique dans les équipes soignantes. En l’absence de sécurité psychologique, le coût interpersonnel perçu pour signaler une erreur ou demander un éclaircissement dépasse le bénéfice perçu pour le système, conduisant au silence organisationnel. SafeQuest opérationnalise la capacité du personnel de soins primaires à s’exprimer (voice behavior) ouvertement.

Le cadre de Vincent pour la sécurité des patients

Charles Vincent et ses collaborateurs ont développé un cadre d’analyse des risques adapté aux soins ambulatoires, articulé autour de facteurs institutionnels, organisationnels, d’équipe, individuels et liés à la tâche. SafeQuest opérationnalise ces strates systémiques en les traduisant en comportements observables au sein des cabinets médicaux.

7. Validité / Validity

La validation empirique du SafeQuest s’est appuyée sur une démarche psychométrique rigoureuse menée auprès de centaines de cabinets de médecine générale en Écosse, suivie de réplications internationales :

Validité de contenu et d’apparence

Le développement initial a comporté une revue systématique de la littérature sur les facteurs humains en soins de santé primaires, suivie d’une série de consultations d’experts et de groupes de discussion (focus groups) incluant des médecins généralistes, des cadres de santé, des infirmières et des directeurs de pratique. Un panel Delphi modifié a permis d’épurer un pool initial de plus de 60 items afin de ne retenir que les 30 items présentant la plus haute pertinence clinique et une clarté sémantique optimale pour tous les corps de métier.

Validité de construit et validité convergente

La validité de construit a été documentée lors de l’étude princeps de De Wet et al. (2010), portant sur un échantillon initial de 1 120 répondants répartis dans 89 cabinets écossais, puis confirmée sur des cohortes élargies de plus de 3 000 soignants. Des corrélations significatives modérées à fortes (allant de 0,45 à 0,70, p < 0,001) ont été observées entre les cinq domaines, indiquant que les sous-échelles mesurent des composantes interdépendantes d’un même méta-construit sous-jacent. Des études ultérieures ont corroboré la validité convergente de SafeQuest avec les dimensions équivalentes du Safety Attitudes Questionnaire – Ambulatory Version (SAQ-A) et du Manchester Patient Safety Assessment Framework (MaPSAF).

Validité discriminante et sensible aux groupes

SafeQuest démontre une sensibilité éprouvée pour différencier les perceptions selon les catégories professionnelles :

• Les médecins généralistes titulaires et associés attribuent systématiquement des scores plus élevés au leadership et à la culture d’apprentissage que les professionnels non cliniques ou les médecins remplaçants/stagiaires.
• Le personnel administratif et d’accueil rapporte régulièrement des scores plus faibles dans les dimensions « Charge de travail » et « Communication interprofessionnelle », reflétant leur exposition accrue à l’agressivité des usagers et à l’isolement informationnel.

Validité de niveau groupe (Agrégation d’équipe)

Comme le climat de sécurité est un construit partagé au niveau organisationnel, la validité d’agrégation a été vérifiée par le calcul de l’accord intra-groupe ($r_{wg}$) et des coefficients de corrélation intra-classe (ICC(1) et ICC(2)). Les valeurs moyennes de $r_{wg}$ dépassent le seuil conventionnel de 0,70 pour la majorité des cabinets, et les ICC(1) indiquent une part significative de variance expliquée par l’appartenance au cabinet d’exercice (typiquement entre 0,10 et 0,22, p < 0,01), justifiant le traitement agrégé des données au niveau de la structure.

8. Fidélité / Reliability

Les analyses de fidélité menées sur les données de validation de SafeQuest attestent d’une robustesse métrologique élevée :

Cohérence interne

Dans l’échantillon princeps de validation (De Wet et al., 2010), les indices de cohérence interne évalués par l’alpha de Cronbach ($lpha$) pour chaque domaine ont révélé une fiabilité satisfaisante à excellente :

• Charge de travail (Workload) : $lpha = 0{,}76$ (selon les réplications : 0,74 – 0,81)
• Communication : $lpha = 0{,}84$ (selon les réplications : 0,82 – 0,86)
• Leadership : $lpha = 0{,}86$ (selon les réplications : 0,85 – 0,89)
• Travail d’équipe (Teamwork) : $lpha = 0{,}83$ (selon les réplications : 0,81 – 0,87)
• Systèmes de sécurité (Safety Systems) : $lpha = 0{,}89$ (selon les réplications : 0,87 – 0,91)
• Échelle totale (30 items) : $lpha = 0{,}94$

Les corrélations item-total corrigées se situent toutes au-dessus de 0,40, garantissant qu’aucun item ne dégrade la consistance interne de sa sous-échelle respective.

Stabilité temporelle (Test-retest)

L’évaluation de la stabilité test-retest à un intervalle de 4 à 6 semaines (auprès d’un sous-échantillon de cabinets n’ayant mis en œuvre aucun plan d’intervention structuré entre les deux passations) a affiché des coefficients de corrélation intra-classe (ICC) oscillant entre 0,71 et 0,83 pour les sous-échelles individuelles, témoignant d’une stabilité temporelle adéquate tout en préservant la sensibilité de l’instrument aux changements organisationnels délibérés.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle de SafeQuest a été explorée et validée par une démarche séquentielle combinant analyse factorielle exploratoire (AFE) et analyse factorielle confirmatoire (AFC) :

Analyse factorielle exploratoire (AFE)

Lors de la phase de calibrage initiale (De Wet et al., 2010), une analyse en composantes principales avec rotation oblique (Promax) a été réalisée en raison de l’interdépendance théorique attendue entre les dimensions du climat de sécurité. Les critères d’extraction (critère de Kaiser de la valeur propre supérieure à 1 et examen du diagramme de sédimentation de Cattell) ont nettement isolé cinq facteurs principaux, expliquant ensemble plus de 58 % de la variance totale des scores :

• Le facteur 1 (Systèmes de sécurité) rend compte de la part la plus importante de la variance expliquée (~28 %).
• Les facteurs 2 à 5 (Leadership, Communication, Travail d’équipe, Charge de travail) expliquent chacun entre 6 % et 9 % de variance additionnelle.
• L’ensemble des 30 items sélectionnés présentent des saturations factorielles primaires solides (> 0,50 sur leur facteur théorique cible), sans saturation croisée majeure (< 0,30 sur les facteurs secondaires).

Analyse factorielle confirmatoire (AFC)

Des modélisations en équations structurelles menées sur des échantillons indépendants de réplication ont comparé le modèle à cinq facteurs corrélés à des modèles concurrents (modèle unidimensionnel global et modèle hiérarchique de second ordre). Les indices d’ajustement soutiennent la supériorité du modèle pentafactoriel :

• $\chi^2 / ext{ddl} < 2{,}8$
• Comparative Fit Index (CFI) $ge 0{,}92$
• Tucker-Lewis Index (TLI) $ge 0{,}91$
• Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) $= 0{,}054$ (intervalle de confiance à 90 % : $[0{,}049, 0{,}059]$)
• Standardized Root Mean Square Residual (SRMR) $= 0{,}048$

Ces indices satisfont aux exigences méthodologiques de Hu et Bentler (1999), confirmant que la structure à cinq domaines restitue fidèlement la distribution empirique des données dans les structures de soins primaires.

10. Instrument de mesure / Instrument

Les caractéristiques techniques et opérationnelles de l’instrument SafeQuest sont détaillées ci-dessous :

• Format d’administration : Questionnaire auto-administré, disponible en version numérique (plateforme en ligne) ou sur support papier-crayon.
• Population cible : L’ensemble du personnel des structures de soins de santé primaires (médecins généralistes titulaires, collaborateurs, remplaçants, internes, infirmières de pratique avancée, infirmières de soins généraux, secrétaires médicales, réceptionnistes, gestionnaires de cabinet, pharmaciens d’officine ou de réseau).
• Nombre total d’items : 30 items déclaratifs affirmatifs.
• Distribution des sous-échelles :
  • Charge de travail (Workload) : items 1 à 5
  • Communication : items 6 à 10
  • Leadership : items 11 à 15
  • Travail d’équipe (Teamwork) : items 16 à 21
  • Systèmes de sécurité (Safety Systems) : items 22 à 30
• Format de réponse (MANDATORY SCALE FORMAT) : Échelle de Likert à 7 points :
  1 = Strongly Disagree (Pas du tout d’accord)
  2 = Disagree (Pas d’accord)
  3 = Somewhat Disagree (Plutôt pas d’accord)
  4 = Neutral / Neither Agree nor Disagree (Neutre / Ni en désaccord ni d’accord)
  5 = Somewhat Agree (Plutôt d’accord)
  6 = Agree (D’accord)
  7 = Strongly Agree (Tout à fait d’accord)
  Option supplémentaire : « Not Applicable » (Non applicable).
• Procédure de cotation et calcul des scores :
  • Les items rédigés sous forme négative doivent être inversés avant le calcul (bien que dans la version standard validée à 30 items présentée ici, les énoncés soient formulés positivement en direction de la sécurité).
  • Les réponses « Not Applicable » sont traitées comme des valeurs manquantes et exclues du calcul de la moyenne du domaine concerné.
  • Un score moyen par domaine (de 1 à 7) est calculé pour chaque répondant individuel en faisant la moyenne arithmétique des items complétés du domaine, sous réserve d’au moins 60 % d’items renseignés dans la sous-échelle.
  • Les scores au niveau du cabinet sont obtenus par la moyenne des scores individuels agrégés par catégorie professionnelle et pour l’équipe globale.
  • Les scores peuvent être convertis sur une échelle standardisée de 0 à 100 selon la formule : $ ext{Score centésimal} = rac{( ext{Moyenne} – 1)}{6} imes 100$. Un score agrégé supérieur à 75 % (ou > 5,5 sur 7) est généralement considéré comme l’indicateur d’un climat de sécurité mature et positif.
• Durée moyenne de passation : Environ 10 à 15 minutes.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication initiale : 2010.
• Statut juridique et droits d’auteur : Propriété intellectuelle conjointe des auteurs (Carl de Wet, Paul Bowie et al.) et de NHS Education for Scotland (NES).
• Conditions d’utilisation et tarification : L’outil est accessible gratuitement à des fins de recherche académique, d’audit clinique interne et d’amélioration locale de la qualité des soins.
• Plateforme en ligne : Les équipes de soins primaires pouvaient historiquement s’enregistrer sans frais sur le portail dédié hf.gpsafetyclimate.com (administré par NES) pour distribuer le questionnaire sous forme électronique sécurisée et générer des rapports de rétroaction automatisés avec comparaisons normatives anonymisées.
• Autorisation formelle : Toute exploitation commerciale, intégration payante dans un logiciel tiers ou modification substantielle des items requiert l’accord préalable écrit de NHS Education for Scotland. L’utilisation dans le cadre de thèses, de mémoires ou de recherches universitaires nécessite simplement la citation rigoureuse de la publication princeps de 2010.

12. Références / References

Les publications fondatrices et études psychométriques relatives à l’élaboration et à la validation du SafeQuest incluent :

• De Wet, C., Spence, W., Mash, R., Johnson, P., & Bowie, P. (2010). The development and psychometric evaluation of a safety climate measure for primary care. Quality & Safety in Health Care, 19(6), 578-584. https://dx.doi.org/10.1136/qshc.2009.034529
• Bowie, P., Halley, L., & McKay, J. (2013). Laboratory report handling in general practice: a safety climate survey of practice managers. British Journal of General Practice, 63(612), e433-e441. https://doi.org/10.3399/bjgp13X669166
• De Wet, C., Johnson, P., Mash, R., McConnachie, A., & Bowie, P. (2012). Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 18(1), 135-142. https://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2010.01548.x
• Edmondson, A. (1999). Psychological safety and learning behavior in work teams. Administrative Science Quarterly, 44(2), 350-383. https://doi.org/10.2307/2666999
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768-770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
• Zohar, D. (1980). Safety climate in industrial organizations: theoretical and applied implications. Journal of Applied Psychology, 65(1), 96-102. https://doi.org/10.1037/0021-9010.65.1.96

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items