1. Résumé / Abstract
L’Instrument de Saint-Louis sur l’environnement et l’activité physique (connu dans la littérature anglophone sous l’appellation Saint Louis Environment and Physical Activity Instrument) constitue un outil psychométrique et épidémiologique multidimensionnel élaboré pour évaluer de manière exhaustive les perceptions individuelles de l’environnement bâti, de l’infrastructure de quartier, des dynamiques sociales et des politiques publiques influençant la pratique de l’activité physique et les comportements sédentaires. Développé au début des années 2000 par une équipe pluridisciplinaire dirigée par le Dr Ross C. Brownson, en collaboration avec Jen Jen Chang et Amy A. Eyler au sein de la Saint Louis University School of Public Health et de la Washington University in St. Louis, cet instrument répond à la nécessité d’objectiver les déterminants environnementaux et sociaux de la santé publique au-delà des seuls facteurs cognitifs et motivationnels individuels.
L’échelle explore un vaste ensemble de domaines structurés en dix sous-échelles opérationnelles : les habitudes de marche et les comportements actifs quotidiens, l’accès à des lieux de marche stimulants, les barrières perçues à l’activité physique, la qualité et la présence des infrastructures de quartier pour les piétons et les cyclistes, les perceptions subjectives de sécurité et d’esthétique des voies piétonnes, le capital social local, le soutien social interpersonnel, les ressources communautaires matérielles, les attitudes face aux politiques publiques incitatives, ainsi que le temps passé dans des comportements sédentaires prolongés. Composé d’un questionnaire modulaire administrable par auto-évaluation ou par entretien téléphonique assisté par ordinateur (CATI), l’instrument mobilise des échelles ordinales de type Likert en 4 ou 5 points, des indices de fréquence hebdomadaire et des questions binaires catégorielles.
Sur le plan psychométrique, l’instrument présente des qualités métrologiques robustes documentées dans plusieurs études de cohortes et d’interventions communautaires. La fidélité test-retest présente des coefficients de corrélation intraclasse (CCI) et des indices de concordance Kappa de Cohen variant généralement de modérés à excellents (κ = 0,52 à 0,88) selon la nature des construits évalués. La cohérence interne des sous-échelles attitudinales et psychosociales affiche des coefficients alpha de Cronbach oscillant entre 0,71 et 0,86. La validité de construit est étayée par des analyses factorielles confirmatoires mettant en exergue une organisation multidimensionnelle claire, tandis que la validité de critère et prédictive est corroborée par des corrélations significatives avec des mesures objectives issues d’accéléromètres et de systèmes d’information géographique (SIG).
2. Mots-clés / Keywords
Activité physique, environnement bâti, déterminants environnementaux, marche à pied, comportement sédentaire, épidémiologie comportementale, soutien social, infrastructure piétonne, sécurité du quartier, santé publique, psychométrie, modèle socio-écologique, transport actif, perception environnementale.
3. Auteurs / Authors
L’instrument a été conçu par des chercheurs éminents en santé publique, en épidémiologie et en promotion de l’activité physique :
- Ross C. Brownson, Ph.D. : Professeur émérite en santé publique à la Brown School et au Department of Surgery (Division of Public Health Sciences) de la Washington University in St. Louis, et ancien directeur du Prevention Research Center de Saint-Louis. Expert international dans le domaine de la santé publique fondée sur les données probantes (Evidence-Based Public Health) et des interventions environnementales favorisant la santé. Courriel institutionnel : [email protected].
- Jen Jen Chang, Ph.D., MPH : Professeure au département d’épidémiologie et de biostatistique au sein du College for Public Health and Social Justice de la Saint Louis University. Spécialiste de la recherche méthodologique, de la périnatalité et de l’influence des environnements sociaux sur les trajectoires de santé.
- Amy A. Eyler, Ph.D., CHES : Professeure à la Brown School de la Washington University in St. Louis. Chercheuse renommée sur les politiques d’activité physique, l’urbanisme favorable à la santé et les déterminants structurels du mouvement chez les populations vulnérables et féminines.
4. Objectif / Purpose
L’objectif fondamental de l’Instrument de Saint-Louis sur l’environnement et l’activité physique est de fournir une mesure standardisée, fiable et valide des perceptions écologiques et des conditions matérielles susceptibles de stimuler, faciliter ou au contraire restreindre l’engagement physique quotidien des individus. Durant des décennies, la recherche en psychologie de la santé a concentré son attention quasi exclusive sur les variables intrapersonnelles : motivation intrinsèque, auto-efficacité perçue (Albert Bandura), stades de changement comportemental ou attitudes individuelles. Si ces théories cognitives ont permis d’éclairer une partie des mécanismes du comportement, elles ont largement échoué à expliquer pourquoi certains segments de la population, notamment les groupes socio-économiquement défavorisés résidant dans des quartiers dégradés, demeurent massivement sédentaires malgré une motivation théorique à bouger.
Confrontée à cette limite épistémologique, l’équipe de Brownson a développé un outil clinique et épidémiologique capable d’opérationnaliser le modèle socio-écologique. L’instrument vise à mesurer simultanément :
- L’exposition perçue aux caractéristiques physiques de proximité (trottoirs entretenus, éclairage public, pistes cyclables séparées, connectivité des rues, présence de parcs et d’espaces verts) ;
- Les freins environnementaux et logistiques (criminalité perçue, circulation automobile dense, absence de destinations marchables à moins de 10-15 minutes) ;
- Le climat relationnel et le capital social (cohésion entre voisins, confiance mutuelle, présence d’autres marcheurs dans l’espace public) ;
- L’adhésion citoyenne aux politiques municipales visant à réaménager l’environnement urbain au profit des piétons et des cyclistes.
Sur le plan des applications appliquées et de la recherche translationnelle, l’instrument remplit une triple vocation. En épidémiologie observationnelle, il sert à identifier les disparités spatiales d’exposition aux environnements favorables à la santé (built environment inequities) et à corréler ces facteurs aux indicateurs de santé cardiométabolique, à l’obésité et à la longévité. En recherche évaluative et interventionnelle, il est utilisé comme outil pré- et post-test pour appréhender si une modification physique du paysage urbain (par exemple l’aménagement d’une voie verte ou la sécurisation de passages piétons) s’accompagne d’une transformation des perceptions des résidents et d’une augmentation effective du temps de marche. Enfin, sur le plan des politiques de santé urbaine, cet outil offre aux planificateurs territoriaux, urbanistes et décideurs municipaux un tableau de bord diagnostique direct, fondé sur les rapports des usagers, permettant de prioriser les investissements d’infrastructure là où le déficit d’aménagements actifs est le plus lourdement ressenti par la communauté.
5. Construit psychologique / Construct
L’instrument repose sur une modélisation multidimensionnelle articulant des construits environnementaux objectifs traduits par le prisme de la perception subjective, des variables d’interaction sociale et des patterns comportementaux quantifiables. Chaque domaine constitue une sous-échelle distincte :
1. Comportements de marche (Walking Behaviors)
Cette dimension quantifie le volume temporel, la fréquence et la finalité de la marche effectuée au cours des sept derniers jours. L’outil distingue rigoureusement la marche utilitaire (visant à se rendre au travail, à un commerce ou aux transports collectifs) de la marche récréative ou de loisir. Ce distinguo est capital : la littérature démontre que les attributs urbains qui stimulent la marche utilitaire (densité commerciale, mixité fonctionnelle du sol) diffèrent souvent de ceux qui incitent à la marche récréative (esthétique paysagère, quiétude, verdure).
2. Lieux et destinations de marche (Places to Walk)
Cette composante documente la proximité géographique et la diversité des lieux accessibles à pied depuis le domicile. Elle explore l’existence de sentiers aménagés, de parcs publics, de centres commerciaux de quartier, d’écoles ou de complexes sportifs situés dans un rayon de marche réaliste (typiquement évalué à 10 ou 15 minutes de trajet pédestre).
3. Barrières environnementales perçues (Barriers to Being Physically Active)
Ce construit examine les contraintes externes qui s’interposent entre l’intention de s’activer et le passage à l’acte. Il intègre des éléments tels que le manque d’aménagements adéquats, le coût financier d’accès aux infrastructures de loisir, le manque de sécurité nocturne, la présence de chiens errants sans laisse ou encore l’absence d’installations abritées face aux intempéries.
4. Infrastructure de quartier pour la marche et le vélo (Neighborhood Infrastructure)
Il s’agit de l’évaluation granulométrique des caractéristiques physiques des voies de circulation : continuité et qualité du pavage des trottoirs, démarcation nette des pistes cyclables, présence de bordures abaissées aux intersections, éclairage nocturne efficace et signalétique claire pour les usagers non motorisés.
5. Perceptions des espaces de marche : sécurité et esthétique (Perceptions About Places for Walking)
Ce construit capte la dimension affective et évaluative du paysage urbain immédiat. Il mesure la sécurité perçue face au trafic routier (vitesse excessive des véhicules, volume du flux motorisé), la sécurité personnelle face à la délinquance (peur d’être victime d’une agression physique, présence de vente de drogues visible), ainsi que l’attractivité visuelle (présence d’arbres matures dispensant de l’ombre, propreté des rues vs dépôts sauvages d’ordures et graffitis dégradants).
6. Capital social et cohésion de quartier (Social Assets)
Ce volet évalue le degré de confiance réciproque entre les voisins, le sentiment d’appartenance à la communauté locale, la propension à l’entraide et l’efficacité collective perçue (par exemple, la certitude que les résidents interviendraient si un danger survenait dans la rue).
7. Soutien social pour l’activité physique (Social Support for Physical Activity)
Fondée sur les travaux psychologiques portant sur l’influence des pairs, cette dimension évalue la fréquence à laquelle la famille, les amis ou les collègues encouragent la personne à être active, l’accompagnent lors de marches ou d’entraînements, ou facilitent indirectement sa pratique en prenant en charge d’autres tâches domestiques.
8. Ressources communautaires matérielles (Community Assets)
Cette échelle recense les équipements collectifs formels disponibles dans la municipalité : centres de loisirs communautaires, gymnases scolaires ouverts au public en dehors des heures de cours, piscines publiques et programmes municipaux d’activités sportives gratuites ou subventionnées.
9. Attitudes envers les politiques publiques (Policy Attitudes)
Ce construit innovant saisit le niveau d’approbation et de soutien des citoyens envers l’allocation de deniers publics pour des aménagements favorables aux piétons, la création de zones à trafic limité, ou l’adoption de règlements municipaux contraignant les promoteurs immobiliers à inclure des sentiers pédestres dans leurs projets.
10. Comportements sédentaires (Sedentary Behaviors)
Reconnaissant que la sédentarité est un construit distinct de l’inactivité physique, cette dimension quantifie les heures passées assis lors des trajets en automobile, devant les écrans (télévision, ordinateur) à des fins de loisir ou dans le cadre des activités professionnelles.
6. Cadre théorique / Theoretical Framework
L’assise conceptuelle de l’Instrument de Saint-Louis est fermement ancrée dans le modèle socio-écologique de la promotion de la santé, conceptualisé initialement par Urie Bronfenbrenner (1979) et adapté spécifiquement à l’épidémiologie de l’activité physique par des figures majeures telles que James F. Sallis, Neville Owen, et Ross C. Brownson lui-même. Selon cette perspective paradigmatique, les conduites humaines ne sauraient être réduites à des décisions strictement rationnelles et isolées résultant d’un calcul utilitariste individuel ; elles émergent d’une interaction dynamique et réciproque entre plusieurs strates d’influence emboîtées de façon concentrique :
- Le niveau intrapersonnel : caractéristiques biologiques, âge, sexe, perception de compétence et motivation personnelle ;
- Le niveau interpersonnel : réseaux familiaux, pairs, soutien instrumental et normatif à l’effort physique ;
- Le niveau environnemental bâti (micro et méso-environnements) : cadre matériel immédiat, configuration spatiale du quartier, aménagements piétons et accès aux parcs ;
- Le niveau institutionnel et communautaire : organisations civiques, écoles, offre d’équipements sportifs ;
- Le niveau des politiques publiques (macro-environnement) : lois sur l’aménagement du territoire, codes de zonage urbain, investissements publics dans les transports collectifs au détriment ou au profit de la voiture individuelle.
Ce paradigme s’articule de surcroît avec la Théorie des affordances de James J. Gibson, issue de la psychologie écologique, qui postule que l’environnement offre des opportunités d’action (« affordances ») qui sont perçues directement par l’organisme. Un quartier doté de trottoirs larges, bordés d’arbres et dépourvus de criminalité offre une affordance immédiate pour la déambulation ; à l’inverse, une zone périurbaine sans trottoir, scindée par une autoroute urbaine, impose une affordance de sédentarité forcée motorisée.
Enfin, l’instrument s’appuie sur la théorie sociologique de l’efficacité collective formalisée par Robert J. Sampson. Selon cette approche, la cohésion sociale d’un quartier couplée à la volonté partagée d’intervenir pour le bien commun crée un environnement sécurisant où les résidents osent s’approprier l’espace public, marcher la nuit et laisser leurs enfants jouer à l’extérieur. L’intégration de ces corpus théoriques au sein d’un même questionnaire confère à l’outil de Saint-Louis une cohérence conceptuelle rigoureuse, faisant le pont entre psychologie sociale, sociologie urbaine et santé publique.
7. Validité / Validity
L’évaluation des propriétés de validité de l’Instrument de Saint-Louis a fait l’objet de travaux approfondis menés au sein du Prevention Research Center de Saint-Louis et dans des projets multicentriques à travers les États-Unis.
Validité de contenu et d’apparence
La validité de contenu a été établie par une démarche itérative rigoureuse. Les questions initiales ont été soumises à un panel d’experts interdisciplinaires comprenant des épidémiologistes de l’activité physique, des urbanistes, des spécialistes du transport et des psychologues de la santé. Des entretiens cognitifs approfondis (cognitive debriefing) ont été menés auprès de panels diversifiés d’adultes issus de milieux urbains, suburbains et ruraux, afin de s’assurer de la clarté sémantique des formulations, de l’absence d’ambiguïté des ancrages de réponse et de la pertinence contextuelle des items décrivant les infrastructures.
Validité de construit (Factorielle et Nomologique)
Les analyses factorielles confirmatoires ont corroboré la distinctivité théorique des dix sous-échelles. Les indices d’adéquation démontrent un ajustement satisfaisant aux données empiriques, attestant que les répondants séparent distinctement la sécurité liée à la délinquance de celle liée à la circulation automobile, ou encore l’infrastructure physique du climat relationnel du quartier. Par ailleurs, la validité nomologique est attestée par le fait que les scores d’infrastructures piétonnes favorables et d’esthétique sont positivement corrélés avec les scores d’auto-efficacité perçue pour la marche et négativement associés aux affects dépressifs et à l’isolement social.
Validité convergente et concurrente
La validité convergente a été démontrée en confrontant les déclarations subjectives des répondants à deux types de mesures objectives étalons :
- Audits environnementaux objectifs : Les items portant sur la présence de trottoirs, de feux de signalisation et de pistes cyclables ont été comparés à des audits physiques de terrain standardisés réalisés par des observateurs indépendants. Les taux de concordance observés varient de 74 % à 92 %, avec des coefficients Kappa ajustés prévalents hautement significatifs (p < 0,001).
- Systèmes d’Information Géographique (SIG) : Les scores de l’échelle « Lieux et destinations de marche » corrèlent significativement (r = 0,42 à 0,61 ; p < 0,01) avec la densité mesurée par SIG des parcs récréatifs et des surfaces commerciales situés dans un tampon spatial de 800 à 1 200 mètres autour du domicile.
Validité critérielle et prédictive
La validité prédictive de l’instrument est confortée par des études longitudinales et transversales démontrant que les personnes rapportant des scores élevés d’infrastructures positives, de sécurité perçue et de soutien social ont une probabilité significativement supérieure (Odds Ratio ajusté oscillant entre 1,35 et 1,82 selon les cohortes) d’atteindre les recommandations internationales de 150 minutes d’activité physique modérée à vigoureuse par semaine, validée par accélérométrie triaxiale (actigraphie).
8. Fidélité / Reliability
La fidélité métrologique de l’instrument a été évaluée sous l’angle de la cohérence interne des échelles composites et de la stabilité temporelle par le paradigme test-retest à court et moyen terme.
Cohérence interne (Alpha de Cronbach)
Pour les sous-échelles composées d’items multiples utilisant des formats de réponse gradués de type Likert, la consistance interne s’avère conforme aux exigences académiques reconnues dans le champ psychométrique :
- Échelle de soutien social pour l’activité physique : α = 0,84 à 0,86 ;
- Échelle de capital social et cohésion collective : α = 0,78 à 0,82 ;
- Échelle des barrières perçues liées à l’environnement : α = 0,75 à 0,79 ;
- Échelle des perceptions de sécurité et d’esthétique : α = 0,71 à 0,77 ;
- Échelle des attitudes envers les politiques publiques : α = 0,73 à 0,78.
Toutes les dimensions composites dépassent le seuil méthodologique conventionnel de 0,70 préconisé par Nunnally pour la recherche en sciences comportementales, garantissant une variance d’erreur résiduelle contenue.
Fidélité Test-Retest
La stabilité temporelle a été documentée lors d’études de fidélité test-retest administrées à des intervalles variant de 7 à 21 jours sans changement structurel intervenu dans le quartier :
- Items d’infrastructure matérielle (trottoirs, passages piétons, parcs) : Ces items factuels présentent une stabilité remarquable avec des indices Kappa de Cohen (κ) compris entre 0,65 et 0,88, reflétant un accord substantiel à presque parfait.
- Items d’évaluation perceptive subjective (qualité de l’éclairage, esthétique paysagère, peur de la criminalité) : Les coefficients de concordance test-retest oscillent entre κ = 0,52 et 0,74, témoignant d’une stabilité modérée à substantielle, attendue compte tenu de la réactivité de ces perceptions aux conditions météorologiques et aux événements anecdotiques récents.
- Mesures continues (temps de marche hebdomadaire, heures sédentaires) : Les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) se situent entre 0,68 et 0,81, indiquant une reproductibilité très satisfaisante des quantifications temporelles du comportement actif.
9. Analyse factorielle / Factor Analysis
La conceptualisation structurelle de l’instrument a été vérifiée par des analyses factorielles exploratoires (AFE) initiales suivies d’analyses factorielles confirmatoires (AFC) conduites sur des échantillons représentatifs de résidents en santé communautaire.
Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)
Lors des phases initiales de validation, les matrices de corrélation des items perceptifs et environnementaux ont été soumises à une extraction en composantes principales assortie de rotations obliques (Promax ou Oblimin), partant du postulat logique que les attributs physiques et sociaux d’un quartier sont naturellement intercorrélés dans la réalité urbaine. Ces analyses ont mis en évidence une structure multidimensionnelle stable expliquant plus de 58 % de la variance totale cumulée. Les saturations factorielles (factor loadings) des items sur leur dimension cible étaient pour la quasi-totalité supérieures à 0,50, avec des saturations croisées minimes (< 0,25) sur les facteurs secondaires.
Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC)
Les modélisations en équations structurelles (SEM) ont comparé plusieurs modèles compétitifs : un modèle unidimensionnel global de « qualité du quartier », un modèle hiérarchique de second ordre, et un modèle multidimensionnel corrélé à 10 facteurs de premier ordre correspondant aux sous-échelles théoriques. Le modèle multidimensionnel présente les indices d’ajustement empirique les plus solides :
- Ratio Chi-carré / degrés de liberté (χ²/ddl) < 2,30 ;
- Comparative Fit Index (CFI) > 0,93 ;
- Tucker-Lewis Index (TLI) > 0,91 ;
- Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) = 0,044 (intervalle de confiance à 90 % : [0,038 – 0,051]) ;
- Standardized Root Mean Square Residual (SRMR) < 0,052.
Ces résultats statistiques démontrent sans ambiguïté que l’instrument capte des dimensions autonomes mais synergiques : la sécurité piétonne ne se confond pas avec l’infrastructure physique du bâti, et le soutien social interpersonnel reste indépendant de l’existence d’équipements municipaux collectifs, validant la pertinence de profils environnementaux nuancés.
10. Instrument de mesure / Instrument
L’Instrument de Saint-Louis sur l’environnement et l’activité physique est un instrument composite à passation directe ou administrée. Ses caractéristiques structurelles sont les suivantes :
- Type de mesure : Questionnaire auto-administré ou administrable par enquêteur (en face-à-face ou via entretien téléphonique assisté par ordinateur / CATI).
- Population cible : Adultes âgés de 18 ans et plus vivant en milieu urbain, périurbain ou rural.
- Temps de passation : Environ 15 à 25 minutes selon que l’ensemble du protocole ou uniquement des modules sélectionnés sont mobilisés.
- Format de réponse selon les sections :
- Échelles de fréquence : Nombre de jours par semaine (0 à 7 jours) et durée moyenne par jour (en minutes ou heures) pour la marche et la sédentarité.
- Échelles d’accord de type Likert en 4 ou 5 points : 1 = « Pas du tout d’accord », 2 = « Plutôt pas d’accord », 3 = « Neutre / Indifférent », 4 = « Plutôt d’accord », 5 = « Tout à fait d’accord ».
- Échelles de distance/accessibilité temporelle : < 5 minutes, 6-10 minutes, 11-20 minutes, 21-30 minutes, > 30 minutes, ou « Inexistant/Inaccessible ».
- Questions dichotomiques : Oui / Non / Ne sait pas (pour la présence ou l’absence d’équipements spécifiques tels que les bandes cyclables peintes).
- Cotation et calcul des scores :
- Chaque sous-échelle génère un score distinct (moyenne brute normalisée ou somme arithmétique). Il n’est généralement pas recommandé de calculer un score composite global unique, la réalité environnementale exigeant l’analyse dissociée des freins, des infrastructures et du capital social.
- Les items libellés négativement (ex. : sentiment d’insécurité, présence d’ordures, vitesse du trafic automobile) font l’objet d’un codage inversé lorsqu’ils sont agrégés dans un score d’« environnement favorable ».
- Les données d’activité physique permettent de ventiler les participants en catégories épidémiologiques standardisées : hautement actif, modérément actif, sédentaire.
11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
- Année de publication initiale : L’instrument et ses composantes ont été formalisés et diffusés entre 2001 et 2004 à travers les travaux du Prevention Research Center in St. Louis.
- Statut des droits d’auteur et propriété intellectuelle : Le questionnaire relève des travaux de recherche universitaire et de santé publique financés en partie par des fonds publics fédéraux américains (notamment via les Centers for Disease Control and Prevention – CDC). Les questions et protocoles méthodologiques ont été diffusés à des fins scientifiques et communautaires.
- Conditions d’accès et tarifs : L’outil est accessible gratuitement pour la recherche académique, les thèses doctorales, les études institutionnelles et les évaluations d’interventions de santé publique sans but lucratif. L’obtention de la documentation originale ou du guide de codage s’effectue auprès des publications fondatrices ou en contactant les auteurs correspondants.
- Licence d’utilisation : Utilisation libre sous condition expresse de citation bibliographique appropriée de l’équipe de recherche de Saint-Louis dans toute publication ou rapport scientifique. Toute modification substantielle de l’intitulé des questions pour adaptation culturelle ou linguistique doit être explicitement documentée.
12. Références / References
Les publications fondatrices et les études méthodologiques relatives à l’instrument comprennent :
- Brownson, R. C., Chang, J. J., Eyler, A. A., Ainsworth, B. E., Kirtland, K. A., Saelens, B. E., & Sallis, J. F. (2004). Measuring the environment for physical activity: Methods and challenges. American Journal of Preventive Medicine, 26(3), 263–273. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2003.11.002
- Brownson, R. C., Baker, E. A., Housemann, R. A., Brennan, L. K., & Bacak, S. J. (2001). Environmental and policy determinants of physical activity in the United States. American Journal of Public Health, 91(12), 1995–2003. https://doi.org/10.2105/ajph.91.12.1995
- Brownson, R. C., Hoehner, C. M., Day, K., Forsyth, A., & Sallis, J. F. (2009). Measuring the built environment for physical activity: State of the science. American Journal of Preventive Medicine, 36(4 Suppl), S99–S123. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2009.01.005
- Eyler, A. A., Brownson, R. C., Donatelle, R. J., King, A. C., Brown, D., & Sallis, J. F. (1999). Physical activity social support and neighborhood environment in diverse groups of women. American Journal of Health Promotion, 13(6), 332–339. https://doi.org/10.4278/0890-1171-13.6.332
- Sallis, J. F., Cervero, R. B., Ascher, W., Henderson, K. A., Kraft, M. K., & Kerr, J. (2006). An ecological approach to creating active living communities. Annual Review of Public Health, 27, 297–322. https://doi.org/10.1146/annurev.publhealth.27.021405.102100
- Kirtland, K. A., Porter, D. E., Addy, C. L., Neet, M. J., Evenson, K. R., Sharpe, P. A., Neff, L. J., Kimsey, C. D., & Ainsworth, B. E. (2003). Environmental measures of physical activity supports: Perception versus reality. American Journal of Preventive Medicine, 24(4), 323–331. https://doi.org/10.1016/s0749-3797(03)00021-7