Indice étendu des activités de la vie quotidienne de Nottingham

1. Résumé / Abstract

L’Indice étendu des activités de la vie quotidienne de Nottingham (couramment désigné par l’acronyme anglophone Nottingham Extended Activities of Daily Living Index ou NEADL) constitue l’un des instruments d’évaluation clinique et psychométrique les plus largement reconnus et utilisés à l’échelle internationale pour mesurer le niveau d’autonomie fonctionnelle avancée chez les adultes et les personnes âgées, particulièrement dans les suites d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’une atteinte neurologique sévère.

Conçu initialement en 1987 par Fiona M. Nouri et Nadina B. Lincoln au sein de l’Unité de recherche sur les AVC de Nottingham, cet outil standardisé a été développé pour pallier les limitations documentées des échelles de base de la vie quotidienne (telles que l’Indice de Barthel), lesquelles souffrent d’un effet plafond marqué dès lors que les patients réintègrent leur domicile et la vie communautaire. Le questionnaire comprend précisément 22 items répartis au sein de quatre sous-échelles fondamentales : la Mobilité (6 items), les activités de Cuisine (5 items), les tâches Ménagères ou domestiques (5 items) et les Loisirs ou activités sociales (6 items).

L’évaluation s’intéresse à ce que le patient a réellement accompli au cours des dernières semaines précédant la passation, et non à ses capacités théoriques. Deux modes de cotation coexistent dans la littérature scientifique : la méthode dichotomique originale (0 ou 1 point par item, générant un score total oscillant de 0 à 22) et la cotation ordinale sur quatre points (0 à 3 points par item, totalisant de 0 à 66 points). Les propriétés psychométriques de l’instrument sont robustes : la cohérence interne globale mesurée par l’alpha de Cronbach se situe généralement entre 0,88 et 0,94 selon les populations étudiées, la fidélité test-retest dépasse des coefficients de corrélation intraclasse (CCI) de 0,85, et les études d’analyse factorielle confirmatoire ainsi que les modélisations selon la théorie de réponse aux items (modèle de Rasch) confirment la validité structurelle et la hiérarchie fonctionnelle des items. Cet article propose une analyse académique approfondie de ses fondements théoriques, de ses propriétés métrologiques et de ses directives d’application clinique.

2. Mots-clés / Keywords

Indice étendu des activités de la vie quotidienne de Nottingham, NEADL, activités instrumentales de la vie quotidienne, accident vasculaire cérébral, neuroréadaptation, autonomie fonctionnelle, gériatrie, analyse psychométrique, modèle de Rasch, ergothérapie.

3. Auteurs / Authors

Le développement initial de l’échelle est attribué aux chercheuses britanniques de l’Unité de recherche sur l’accident vasculaire cérébral de l’Hôpital général de Nottingham (Stroke Research Unit, Nottingham General Hospital) et de l’Université de Nottingham :

• Fiona M. Nouri : Psychologue clinicienne et chercheuse en réadaptation fonctionnelle, Unité de recherche sur les AVC, Nottingham General Hospital, Nottingham, Royaume-Uni.
• Nadina B. Lincoln, Ph.D., CPsychol, FBPsS : Professeure émérite de psychologie clinique à la Division de réadaptation et du vieillissement (Division of Rehabilitation and Ageing), École de médecine, Université de Nottingham, Royaume-Uni. Courriel institutionnel : [email protected].

L’adaptation et la validation en langue néerlandaise ont été conduites ultérieurement par :

• Erwin E. H. van Wegen, Ph.D. : Professeur associé en neuroréadaptation, Département de médecine de réadaptation, Amsterdam University Medical Centers (Amsterdam UMC), Vrije Universiteit Amsterdam, Pays-Bas.

4. Objectif / Purpose

Finalités cliniques et évaluatives

L’objectif fondamental de l’Indice étendu des activités de la vie quotidienne de Nottingham est de fournir une mesure objective, valide et sensible de la capacité d’un individu à mener une existence autonome dans son milieu de vie naturel après un événement invalidant. Dans le continuum de la prise en charge clinique en médecine physique et de réadaptation, les outils classiques de mesure des activités de base de la vie quotidienne (ADL de base ou PADL pour Physical Activities of Daily Living), à l’instar de l’Indice de Barthel ou de la mesure de dépendance de Katz, se concentrent quasi exclusivement sur l’auto-soin élémentaire : la continence sphinctérienne, l’habillage, la toilette, l’alimentation élémentaire et les transferts lit-fauteuil.

Bien que ces mesures soient primordiales durant la phase aiguë ou subaiguë précoce de l’hospitalisation, elles présentent un biais méthodologique critique dès lors que la personne regagne son domicile : l’effet plafond. Un patient peut obtenir un score parfait de 100/100 à l’Indice de Barthel tout en étant totalement incapable de vivre seul de manière sécurisée en raison de son inaptitude à gérer son budget, à cuisiner un repas chaud, à faire des courses ou à utiliser les transports en commun. Le NEADL a été expressément conçu pour combler cet angle mort évaluatif en explorant les activités de la vie quotidienne dites instrumentales (IADL ou Instrumental Activities of Daily Living) ou élargies (Extended ADL).

Applications en recherche et justification théorique

Dans le domaine de la recherche translationnelle et des essais cliniques randomisés, le NEADL est utilisé comme critère de jugement principal (primary endpoint) ou secondaire pour quantifier l’efficacité des interventions de réadaptation physique, de réentraînement à l’effort, d’ergothérapie axée sur la communauté et d’interventions neuropsychologiques. L’intérêt majeur du NEADL réside dans sa formulation pragmatique : chaque énoncé interroge explicitement les activités que la personne a réellement réalisées au cours d’une période de référence récente (habituellement les deux à quatre dernières semaines), neutralisant ainsi les extrapolations hypothétiques quant au potentiel théorique non exploité du sujet.

De surcroît, le questionnaire sert d’indicateur pronostique pour :

• Anticiper la charge d’assistance requise de la part des proches aidants familiaux.
• Évaluer le risque d’institutionnalisation ou de réadmission non programmée en établissement de soins de suite et de réadaptation.
• Orienter les plans de compensation médico-sociaux et l’allocation de services d’aide à domicile.
• Mesurer la réinsertion communautaire et la participation sociale globale des patients atteints d’affections neurologiques dégénératives (maladie de Parkinson, sclérose en plaques) ou acquises (traumatisme crânien, AVC).

5. Construit psychologique / Construct

Le construit psychologique évalué par le NEADL correspond à l’autonomie fonctionnelle instrumentale élargie. Ce méta-construit opérationnalise le degré de maîtrise, de participation et d’indépendance avec lequel une personne s’engage dans les rôles sociaux et les routines complexes nécessaires à l’entretien de soi et de son foyer. L’échelle décompose ce construit multidimensionnel en quatre domaines interdépendants mais distincts :

1. La Mobilité élargie (Mobility) — 6 items

Cette dimension évalue les capacités locomotrices appliquées aux environnements ouverts, dynamiques et non contrôlés. Contrairement à la mobilité restreinte en milieu clos mesurée par les échelles de base, la mobilité dans le NEADL implique des exigences biomécaniques, vestibulaires et attentionnelles de niveau supérieur :

• Déplacement extérieur : Se déplacer hors des limites immédiates de la maison sur des surfaces planes et stabilisées.
• Ascension des escaliers : Monter et descendre des volées d’escaliers intérieures ou extérieures, requérant force motrice, équilibre dynamique et coordination neuromusculaire.
• Transferts véhiculaires : Entrer et s’extirper d’un véhicule automobile de manière sécuritaire.
• Marche sur terrain accidenté : Négocier les aspérités du sol, les bordures de trottoir, les pelouses ou les chemins de gravier, sollicitant l’adaptation proprioceptive.
• Franchissement des chaussées : Traverser une rue en intégrant le flux de circulation automobile, ce qui conjugue vitesse de marche adéquate, balayage visuel et prise de décision rapide.
• Utilisation des transports publics : Monter à bord et descendre d’un autobus ou d’un train, supporter les accélérations et décélérations, et gérer les déplacements en transports collectifs.

2. Les activités de Cuisine (Kitchen) — 5 items

Ce domaine explore la capacité à planifier, manipuler et exécuter des opérations domestiques alimentaires basées sur l’organisation spatio-temporelle et les fonctions exécutives :

• Préparation de boissons chaudes : Manipuler une bouilloire, verser de l’eau bouillante sans risque de brûlure, doser des ingrédients.
• Préparation d’en-cas chauds : Cuisiner des collations rapides impliquant l’usage sécurisé de plaques chauffantes ou d’appareils de cuisson élémentaires.
• Entretien de la vaisselle ou petit lavage : Nettoyer et essuyer les ustensiles après consommation, ou laver manuellement de petites pièces de linge à l’évier.
• Préparation d’un repas chaud complet : Coordonner simultanément plusieurs ingrédients, surveiller les temps de cuisson et orchestrer les séquences temporelles nécessaires à l’élaboration d’un repas chaud élaboré.
• Transport de récipients chauds : Déplacer des assiettes ou casseroles fumantes de la zone de cuisson vers la table de prise de repas sans déversement ni incident.

3. Les tâches Ménagères et domestiques (Domestic) — 5 items

Cette dimension appréhende la gestion opérationnelle du cadre de vie domestique et les interactions financières de base nécessaires à la vie indépendante :

• Entretien du linge lourd : Charger, faire fonctionner une machine à laver ou effectuer une grande lessive manuelle, étendre le linge lourd.
• Ménage lourd : Passer l’aspirateur, lessiver les sols, nettoyer la baignoire ou déplacer des meubles légers, exigeant un niveau élevé d’endurance cardiorespiratoire et musculosquelettique.
• Réfection de la literie : Tirer les draps, secouer les couvertures et border un lit, sollicitant la force bilatérale du tronc et des ceintures scapulaires.
• Achats et courses alimentaires : Sélectionner des denrées en magasin, transporter des sacs de courses et s’adapter à la densité des supermarchés.
• Gestion de l’argent au quotidien : Payer des achats en espèces ou par carte, compter sa monnaie et vérifier l’exactitude des transactions immédiates.

4. Les Loisirs et activités sociales (Leisure) — 6 items

Le quatrième sous-système s’intéresse à la participation psychosociale, à la communication interpersonnelle et au maintien de centres d’intérêt récréatifs :

• Lecture de presse ou de livres : Maintenir une concentration visuo-attentionnelle et cognitive suffisante pour traiter des articles de journaux, des revues ou des ouvrages littéraires.
• Correspondance écrite : Rédiger des lettres, remplir des formulaires administratifs ou tenir un carnet de notes.
• Usage du téléphone : Composer un numéro, tenir une conversation auditive et échanger des informations sans guidage externe.
• Sorties sociales : Se rendre chez des amis, au restaurant, au club du troisième âge ou à des événements communautaires.
• Jardinage : Entretenir des plantes, tondre la pelouse ou biner la terre, impliquant des postures contraignantes en flexion antérieure prolongée.
• Passe-temps et activités manuelles : S’engager dans des activités de loisirs créatifs, le tricot, la menuiserie ou d’autres passions personnelles nécessitant une dextérité fine et une motivation intrinsèque.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le modèle hiérarchique de l’autonomie selon Lawton et Brody

Le fondement épistémologique du NEADL s’ancre directement dans la théorie hiérarchique du fonctionnement humain élaborée par M. Powell Lawton et Elaine M. Brody (1969). Selon ce cadre théorique, l’autonomie comportementale s’organise le long d’un continuum pyramidal croissant de complexité cognitive et environnementale. À la base se trouvent les fonctions physiologiques élémentaires et les activités physiques de base de la vie quotidienne (ADL de base : alimentation passive, déambulation minimale, continence). Au niveau intermédiaire se déploient les activités instrumentales (IADL), qui exigent une coordination fine entre habiletés motrices, régulation exécutive et interaction active avec des outils culturels et technologiques complexes.

Au sommet de cette hiérarchie se situent la participation sociale, les activités récréatives et les rôles sociétaux avancés. L’hypothèse fondamentale sous-tendant le NEADL est que les répercussions d’une lésion cérébrale (telle qu’un infarctus cérébral ou une hémorragie méningée) entraînent une désagrégation descendante de ces compétences : les activités les plus complexes (loisirs partagés, transport communautaire, préparation de repas élaborés) sont abolies précocement, tandis que les fonctions de base sont préservées plus durablement. Réciproquement, la récupération neurologique s’effectue selon une dynamique ascendante, où l’acquisition de la marche en terrain contrôlé précède généralement la reprise autonome des transports en commun ou du jardinage.

Alignement sur la Classification Internationale du Fonctionnement (CIF)

Dans la taxonomie moderne de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), incarnée par la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), le NEADL se situe au carrefour crucial entre les dimensions « Activités » (l’exécution d’une tâche ou d’une action par une personne) et « Participation » (l’implication d’une personne dans une situation de vie réelle). Alors que des tests de laboratoire mesurent la capacité motrice sous contrainte expérimentale, le NEADL capture la performance écologique réelle (ce que le patient accomplit dans son environnement physique et social habituel, compte tenu des facilitateurs et obstacles contextuels).

7. Validité / Validity

Validité de construit et validité convergente

La validité de construit du NEADL a fait l’objet de vérifications approfondies dans de multiples cohortes longitudinales de patients cérébrolésés et gériatriques. La validité convergente a été établie par de fortes corrélations significatives avec d’autres indices fonctionnels et moteurs standardisés :

• Les coefficients de corrélation de Spearman (r_s) avec l’Indice de Barthel oscillent classiquement entre 0,65 et 0,82 au sein d’échantillons de sujets suivis à 6 et 12 mois post-AVC (Nouri & Lincoln, 1987 ; Lincoln & Gladman, 1992). Les corrélations sont particulièrement fortes sur la dimension Mobilité (r_s > 0,78), démontrant que la motricité globale constitue le prérequis à l’indépendance étendue.
• Des corrélations modérées à fortes ont été confirmées avec l’Indice des activités de Frenchay (Frenchay Activities Index, FAI), avec des valeurs de r_s comprises entre 0,70 et 0,86, ce qui corrobore l’ancrage du NEADL dans la sphère de l’intégration sociale et fonctionnelle communautaire.
• Des corrélations inverses significatives sont systématiquement mises en évidence avec les indices de sévérité du déficit moteur (comme le score moteur de Fugl-Meyer, r = 0,60 ext{ à } 0,72) et les mesures de déficience cognitive globale comme le MMSE (r = 0,45 ext{ à } 0,58).

Validité discriminante

Le NEADL discrimine de façon statistiquement significative les personnes résidant de façon autonome à domicile de celles qui nécessitent un hébergement en structure médicalisée ou médico-sociale (EHPAD, foyers-logements) (p < 0,001). De même, l’instrument différencie parfaitement les sous-groupes de patients selon la sévérité initiale de l’AVC (infarctus total du territoire cérébral antérieur vs accidents lacunaires superficiels) et selon la survenue de complications neuropsychologiques telles que l’aphasie, l’héminégligence spatiale ou la dépression post-AVC.

Validité prédictive et sensibilité au changement

Les scores obtenus au NEADL à 3 mois post-accident vasculaire prédisent de manière hautement significative l’autonomie à un an, la reprise ou l’abandon de l’activité professionnelle, le fardeau perçu par l’aidant principal (mesuré par l’échelle de Zarit) ainsi que la qualité de vie liée à la santé (évaluée par l’EuroQol EQ-5D ou le SF-36). Par ailleurs, le NEADL présente une sensibilité au changement (réactivité métrologique) supérieure à celle de l’Indice de Barthel pour mesurer les progrès fonctionnels acquis au cours des programmes de réadaptation communautaire ambulatoire et de réentraînement en ergothérapie, neutralisant efficacement l’effet plafond dès que les scores de Barthel dépassent 85/100.

8. Fidélité / Reliability

Cohérence interne

La consistance interne de l’échelle a été examinée à travers diverses études psychométriques et adaptations linguistiques transculturelles :

• Le coefficient global de l’alpha de Cronbach pour l’ensemble des 22 items varie habituellement de 0,88 à 0,94, ce qui dénote une homogénéité remarquable du pool d’items sans redondance excessive.
• Pour les quatre sous-échelles individuelles, les coefficients alpha rapportés sont les suivants : Mobilité (lpha = 0,82 ext{ à } 0,89), Cuisine (lpha = 0,78 ext{ à } 0,85), Ménage (lpha = 0,72 ext{ à } 0,83) et Loisirs (lpha = 0,69 ext{ à } 0,77). La sous-échelle Loisirs affiche parfois un alpha légèrement inférieur en raison de la nature hétérogène des préférences récréatives individuelles qui préexistaient à la maladie.

Fidélité test-retest et accord inter-juges

La reproductibilité temporelle de la mesure est d’un excellent niveau psychométrique :

• La fidélité test-retest, évaluée à un intervalle standard de 7 à 14 jours chez des patients stables en phase chronique, montre un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) global compris entre 0,85 et 0,96 pour le score total (Nouri & Lincoln, 1987 ; Gladman et al., 1993).
• Au niveau des items individuels, les coefficients Kappa de Cohen (kappa) s’échelonnent de 0,55 à 0,88, la quasi-totalité des questions présentant une concordance substantielle à presque parfaite selon les critères de Landis et Koch.
• La fidélité inter-observateurs (comparaison entre passation directe par un ergothérapeute et auto-questionnaire complété par le patient) présente des corrélations de Pearson supérieures à 0,88. La concordance entre l’auto-évaluation du patient et l’hétéro-évaluation par l’aidant proche (hétéro-passation proxy) reste satisfaisante (r = 0,75 ext{ à } 0,84), bien que les aidants aient tendance à sous-estimer légèrement les capacités d’autonomie des patients dans les activités complexes de cuisine et d’argent par surprotection.

Métrologie de l’erreur de mesure

L’erreur standard de mesure (SEM) se situe généralement autour de 1,2 à 1,8 point sur l’échelle dichotomique (0-22), ce qui correspond à un Changement Minimal Détectable (MDC au seuil de confiance de 95 %) estimé entre 2,4 et 3,5 points. En pratique clinique, un gain supérieur ou égal à 4 points sur l’échelle de 22 items reflète avec une certitude statistique une amélioration clinique véritable et non une simple fluctuation liée à l’aléa de mesure.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Exploration de la structure factorielle originale

Dans l’article princeps de Nouri et Lincoln (1987), une analyse en composantes principales (ACP) avec rotation orthogonale Varimax a été effectuée sur les réponses de 123 patients ayant survécu à un AVC. Cette analyse factorielle exploratoire a isolé sans ambiguïté quatre facteurs majeurs dotés de valeurs propres (eigenvalues) supérieures à 1,0, expliquant ensemble plus de 62 % de la variance totale des scores fonctionnels :

• Facteur 1 (Mobilité) : Regroupe les items de marche extérieure, escaliers, transport public, passage de carrefour et marche sur sol accidenté, affichant des saturations factorielles massives comprises entre 0,62 et 0,84.
• Facteur 2 (Cuisine) : Saturé par la confection de boissons et d’en-cas chauds, le lavage d’ustensiles et la réalisation de repas complets, avec des saturations oscillant de 0,59 à 0,81.
• Facteur 3 (Ménage) : Rapproche le ménage lourd, la lessive, la réfection de lit et les courses, avec des saturations factorielles entre 0,55 et 0,79.
• Facteur 4 (Loisirs et communication) : Isole la lecture de journaux, l’écriture, la tenue de conversations téléphoniques et les loisirs manuels, avec des saturations factorielles comprises entre 0,48 et 0,74.

Modélisation confirmatoire et analyses selon le modèle de Rasch

Ultérieurement, la structure multidimensionnelle versus unidimensionnelle du NEADL a suscité des débats scientifiques enrichissants. Les travaux conduits par Gladman, Lincoln et Henniker (1993), puis par Harwood et al. (1997) et Wu et al. (2011), ont appliqué les méthodes de la théorie moderne de réponse aux items (TRI), plus précisément le modèle de Rasch (Rasch analysis) :

• Les analyses de Rasch ont révélé que si l’échelle globale de 22 items capture une dimension générale sous-jacente d’« autonomie instrumentale élargie », plusieurs items présentent un certain degré de fonctionnement différentiel (DIF pour Differential Item Functioning) en fonction du genre ou du statut social prémorbide. Par exemple, l’item relatif au ménage lourd et à la lessive présente un biais de genre marqué dans certaines cohortes historiques âgées (taux de réalisation masculine prémorbide très bas indépendamment du déficit neurologique), tandis que le jardinage ou les petits travaux présentaient une propension masculine supérieure.
• Néanmoins, les indices de conformité au modèle (infit et outfit MNSQ compris entre 0,7 et 1,3 pour la grande majorité des questions) démontrent une très bonne calibration des items le long du continuum de difficulté latente (la logit-échelle de sévérité).
• Les études d’analyse factorielle confirmatoire (AFC) de second ordre valident un modèle hiérarchique où les quatre facteurs de premier ordre sont tous fortement corrélés à un facteur générique de second ordre d’IADL globale, justifiant ainsi pleinement à la fois le calcul de scores dimensionnels distincts et l’utilisation d’un score total composite unique dans les études d’efficacité clinique.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nature de l’outil : Questionnaire d’hétéro-évaluation clinique ou auto-questionnaire d’activités instrumentales et élargies de la vie quotidienne (IADL).
• Format d’administration : Auto-passation par le patient sur formulaire papier ou numérique ; hétéro-passation via entretien semi-structuré dirigé par un clinicien (ergothérapeute, kinésithérapeute/physiothérapeute, neurologue, médecin de médecine physique et réadaptation, psychologue) ; ou passation par procuration (proxy) auprès du conjoint ou de l’aidant en cas de troubles cognitifs ou de communication sévères.
• Nombre d’items : 22 questions standardisées réparties en 4 dimensions : Mobilité (6 items), Cuisine (5 items), Activités domestiques / Ménage (5 items) et Loisirs / Activités sociales (6 items).
• Population cible : Adultes et personnes âgées présentant des séquelles motrices ou cognitives secondaires à un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânio-cérébral, une encéphalopathie anoxique, une maladie neurodégénérative, ou en perte d’autonomie gériatrique.
• Temps de passation requis : Environ 5 à 10 minutes pour le remplissage, 2 minutes pour la cotation standardisée.
• Échelle de réponse : Chaque item comporte 4 options catégorielles ordinales :
  1. Non (Ne l’a pas fait du tout)
  2. Avec de l’aide (A réalisé l’activité mais en ayant recours à l’assistance physique ou verbale d’une tierce personne)
  3. Seul avec difficulté (A réalisé l’activité de façon totalement autonome, mais avec effort, lenteur ou inconfort)
  4. Seul facilement (A réalisé l’activité sans aucune difficulté ni assistance extérieure)
• Modalités de cotation et scores :
  • Système de cotation dichotomique original (Nouri & Lincoln, 1987 ; Lincoln & Gladman, 1992) :
    
    0 point = « Non » ou « Avec de l’aide ».
    
    1 point = « Seul avec difficulté » ou « Seul facilement ».
    
    Score total allant de 0 à 22 (0 = dépendance totale pour toutes les activités élargies ; 22 = indépendance complète dans les tâches instrumentales).
  • Système de cotation ordinale sur 4 points (recommandé pour une sensibilité clinique accrue) :
    
    0 = Non ; 1 = Avec de l’aide ; 2 = Seul avec difficulté ; 3 = Seul facilement.
    
    Score total variant de 0 à 66.
  • Sous-scores : Des sous-totaux peuvent être calculés indépendamment pour chaque domaine : Mobilité (0 à 6 ou 0 à 18), Cuisine (0 à 5 ou 0 à 15), Ménage (0 à 5 ou 0 à 15), Loisirs (0 à 6 ou 0 à 18).

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

Année de publication

L’instrument a été formellement publié pour la première fois en 1987 par Fiona M. Nouri et Nadina B. Lincoln. Des révisions méthodologiques et des études psychométriques de référence ont été publiées en 1992 (Lincoln & Gladman) et en 1993 (Gladman, Lincoln, & Henniker).

Droits de propriété intellectuelle et licence d’utilisation

Les droits d’auteur originaux sont détenus par les auteurs et l’Université de Nottingham. Toutefois, le NEADL a été mis à la disposition de la communauté médicale et scientifique en libre accès pour la recherche académique non commerciale et l’exercice clinique quotidien. Aucuns frais de licence (fee-free) ni royalties ne sont perçus pour une utilisation clinique standard ou pour des protocoles d’investigation hospitalo-universitaires.

Toute utilisation au sein d’essais cliniques sponsorisés par l’industrie pharmaceutique à visée commerciale, ou toute intégration dans des plateformes logicielles propriétaires de télémédecine payantes, nécessite une demande préalable d’autorisation écrite auprès des détenteurs des droits de l’Université de Nottingham ou des dépositaires des adaptations linguistiques régionales.

12. Références / References

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13. Questions et items du questionnaire / Scale Items