Échelle de stigmatisation des HSH en Chine

1. Résumé / Abstract

L’Échelle de stigmatisation des HSH en Chine (en anglais, China MSM Stigma Scale) est un instrument psychométrique conçu et validé par Torsten B. Neilands, Wayne T. Steward et Kyung-Hee Choi en 2008, affiliés au Center for AIDS Prevention Studies (CAPS) de l’Université de Californie à San Francisco (UCSF). Cet outil d’auto-évaluation en treize items a été développé pour mesurer de manière quantitative et multidimensionnelle l’impact du stigmate lié à l’homosexualité chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) résidant en République populaire de Chine. La structure de l’échelle repose sur deux sous-dimensions fondamentales : le stigmate social perçu (items 1 à 6), qui évalue la perception qu’a l’individu des attitudes négatives, préjugés et représentations pathologisantes de la société générale envers les minorités sexuelles ; et le stigmate agi ou expérimenté (enacted stigma, items 7 à 13), qui quantifie les expériences vécues de discrimination directe, de rejet social, de harcèlement verbal, de violences physiques et de discriminations institutionnelles (comme le refus d’emploi ou de logement).

Le format de réponse combine une échelle de type Likert en 4 points (1 = Fortement en désaccord à 4 = Fortement d’accord) pour les items de stigmate social, et une échelle de fréquence en 4 points (1 = Jamais à 4 = Plusieurs fois) pour les items de stigmate agi. Les évaluations psychométriques menées auprès d’échantillons communautaires d’HSH dans de grandes métropoles chinoises (notamment Beijing) démontrent une excellente cohérence interne, avec des coefficients alpha de Cronbach d’environ 0,86 pour l’échelle globale, 0,81 pour la sous-échelle de stigmate social et 0,77 pour la sous-échelle de stigmate agi. L’analyse factorielle confirmatoire corrobore la structure bidimensionnelle, attestant d’une validité de construit robuste ainsi que d’une validité prédictive significative concernant la santé mentale, la détresse psychologique, le risque sexuel d’infection par le VIH et le recours aux services de dépistage.

2. Mots-clés / Keywords

Stigmatisation sociale, Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, Chine, Psychométrie, Stigmate agi, Discrimination, Minorités sexuelles, VIH/SIDA, Santé publique, Échelle de mesure

3. Auteurs / Authors

L’échelle a été développée et validée par une équipe de chercheurs de référence en santé publique, psychologie sociale et épidémiologie comportementale :

• Torsten B. Neilands, Ph.D. : Statisticien et psychométricien, professeur au Département de médecine et directeur du Centre de méthodes quantitatives au Center for AIDS Prevention Studies (CAPS), Université de Californie à San Francisco (UCSF), San Francisco, Californie, États-Unis.
• Wayne T. Steward, Ph.D., M.P.H. : Psychologue social et professeur associé en prévention du VIH et politiques de santé au Center for AIDS Prevention Studies (CAPS), UCSF, San Francisco, Californie, États-Unis.
• Kyung-Hee Choi, Ph.D., M.P.H. : Épidémiologiste comportementale et professeure émérite au Département d’épidémiologie et de biostatistique, Center for AIDS Prevention Studies (CAPS), UCSF, San Francisco, Californie, États-Unis.

Les auteurs ont développé ce cadre en adaptant les modélisations théoriques du stigmate lié au VIH et à l’homosexualité initiées par Gregory M. Herek et ses collaborateurs, en collaboration étroite avec des équipes de recherche et des organisations communautaires basées à Beijing, en Chine.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental de l’Échelle de stigmatisation des HSH en Chine est de fournir aux chercheurs, épidémiologistes et cliniciens un instrument standardisé, psychométriquement rigoureux et culturellement adapté, capable de quantifier les multiples facettes de la stigmatisation entourant l’homosexualité masculine en Chine contemporaine. Bien que l’homosexualité ait été dépénalisée en Chine en 1997 et retirée de la classification officielle des maladies mentales de la Société chinoise de psychiatrie en 2001 (CCMD-3), les normes socioculturelles traditionnelles confucéennes — accordant une primauté absolue à la piété filiale, au mariage hétérosexuel et à la perpétuation de la lignée familiale masculine — continuent d’exercer une pression normative écrasante sur les hommes attirés par d’autres hommes.

Dans ce contexte socioculturel spécifique, la stigmatisation ne se manifeste pas uniquement sous forme d’agressions explicites, mais s’infiltre dans le tissu des obligations familiales, des relations professionnelles et du regard d’autrui (le concept de « face » ou mianzi). L’absence de lois anti-discrimination protégeant l’orientation sexuelle accentue la vulnérabilité des minorités sexuelles face aux abus de pouvoir institutionnels et interpersonnels. Il était par conséquent indispensable de disposer d’un instrument capable de distinguer ce qui relève de l’ambiance sociétale perçue (le climat d’hostilité ou de réprobation morale) et ce qui relève des actes discriminatoires concrets subis dans la vie quotidienne.

Sur le plan des applications cliniques et de recherche, cette échelle remplit plusieurs missions déterminantes :

• Évaluation des déterminants structurels du risque de VIH : La recherche épidémiologique a établi de longue date que la peur du rejet social et les antécédents d’agression constituent des barrières majeures au dépistage régulier du VIH, à l’utilisation systématique du préservatif et à l’accès à la prophylaxie pré-exposition (PrEP). L’échelle permet de modéliser statistiquement le rôle médiateur ou modérateur du stigmate dans les comportements sexuels à risque.
• Recherche interventionnelle : L’outil permet de mesurer l’efficacité d’interventions communautaires visant à réduire l’homophobie intériorisée, à renforcer la résilience face à la discrimination ou à sensibiliser le personnel de santé.
• Santé mentale et prise en charge psychologique : En clinique, l’échelle aide à situer l’origine de la souffrance psychique (dépression, anxiété, idéation suicidaire) en distinguant la détresse causée par l’anticipation d’un environnement hostile des traumatismes liés à des victimisations réelles (perte d’emploi, expulsion du domicile, violence physique).

5. Construit psychologique / Construct

L’échelle opérationnalise le stigmate lié à l’homosexualité masculine en s’appuyant sur une décomposition conceptuelle précise issue de la psychologie sociale et de la sociologie de la déviance. Le construit global de stigmatisation est divisé en deux dimensions distinctes mais interconnectées :

1. Le Stigmate Social Perçu (Social Stigma / Perceived Stigma)

Cette dimension (items 1 à 6) mesure les croyances d’un individu concernant l’étendue et la virulence des stéréotypes négatifs, des préjugés et des attitudes de rejet adoptés par la population chinoise dominante à l’égard des HSH. Il ne s’agit pas d’actes dirigés contre la personne interrogée en particulier, mais de sa perception du climat normatif et culturel ambiant. Les items explorent :

• La perception de l’anormalité morale ou biologique (ex. considérer que les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes sont anormaux ou déviants).
• Le jugement de honte et d’indignité associé à cette conduite au regard des normes familiales et collectives.
• La dévalorisation et le mépris social (le fait d’être regardé de haut).
• L’évitement social et l’ostracisme relationnel (le refus d’association interpersonnelle).
• La pathologisation persistante (la persistance de la croyance populaire que l’homosexualité est un trouble psychiatrique).
• La perception de dangerosité ou de menace pour l’ordre social et la santé publique.

2. Le Stigmate Agi ou Expérimenté (Enacted Stigma / Direct Discrimination)

Cette seconde dimension (items 7 à 13) quantifie la fréquence des comportements discriminatoires explicites, de la victimisation et de l’exclusion interpersonnelle ou structurelle que le répondant a personnellement subis en raison de son orientation sexuelle réelle ou supposée. Contrairement au stigmate perçu qui relève de l’évaluation cognitive de l’environnement, le stigmate agi documente les événements de vie stressants et traumatiques causés par des tiers. Les items investiguent :

• Le manque de respect interpersonnel flagrant dans les interactions quotidiennes.
• La discrimination dans les services de consommation courante (restaurants, magasins, commerces).
• Les réactions d’effroi, de dégoût ou de panique chez les interlocuteurs.
• Les menaces verbales, l’intimidation et le harcèlement psychologique.
• Les violences physiques directes, agressions et coups.
• La dégradation ou la destruction délibérée de biens personnels.
• La discrimination institutionnelle et économique majeure, telle que le refus d’embauche, le licenciement ou l’expulsion de logement.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement de l’Échelle de stigmatisation des HSH en Chine s’inscrit au carrefour de plusieurs modèles théoriques majeurs de la psychologie sociale, de la psychiatrie transculturelle et de la sociologie de la santé.

1. La sociologie du stigmate d’Erving Goffman

Le socle théorique premier provient de l’ouvrage séminal d’Erving Goffman (1963), Stigmate : Les usages sociaux des handicaps. Goffman définit le stigmate comme un attribut profondément discréditant qui réduit l’individu d’une personne complète et ordinaire à une personne entachée et dévalorisée. Dans le modèle de Goffman, les personnes stigmatisées doivent gérer une identité dégradée, soit parce que leur différence est immédiatement visible (le discrédité), soit parce qu’elle peut être dissimulée mais risque d’être révélée à tout moment (le discréditable). L’homosexualité en Chine relève typiquement de l’identité discréditable : les HSH adoptent souvent des stratégies massives de dissimulation (passing) pour échapper au rejet, ce qui amplifie l’écart entre la perception du stigmate sociétal général et la survenue effective du stigmate agi.

2. Le cadre d’adaptation du stigmate de Gregory Herek

Les concepteurs de l’échelle ont mobilisé les travaux fondamentaux de Gregory M. Herek (1998, 2007) sur le stigmate sexuel. Herek distingue rigoureusement :

• Le stigmate structurel ou sociétal : l’idéologie hétéronormative partagée par la collectivité qui délégitime toute sexualité non hétérosexuelle.
• Le stigmate interpersonnel (agi) : l’expression comportementale de l’hétérosexisme par des insultes, agressions ou discriminations.
• Le stigmate intériorisé : l’incorporation par l’individu stigmatisé des jugements négatifs de la société, conduisant à l’autodépréciation et à la culpabilité.

Neilands, Steward et Choi ont transposé cette taxonomie en l’adaptant à la réalité des pays en développement et des contextes asiatiques, s’inspirant également des travaux de Steward et ses collaborateurs (2008) menés sur le stigmate du VIH en Inde. L’instrument s’est délibérément concentré sur les deux premières manifestations (sociétale et agie), ces deux dimensions constituant les déclencheurs primaires du stress minoritaire.

3. La théorie du stress minoritaire d’Ilan Meyer

L’échelle trouve sa pleine justification étiologique dans la théorie du stress minoritaire développée par Ilan H. Meyer (2003). Meyer postule que les membres de minorités sexuelles subissent des stresseurs environnementaux chroniques, excessifs et uniques par rapport au reste de la population. Ces stresseurs s’échelonnent sur un continuum allant de stresseurs distaux (objectifs et externes, tels que la discrimination institutionnelle et les agressions physiques, mesurés ici par le stigmate agi) à des stresseurs proximaux (subjectifs et internes, incluant la perception d’un climat menaçant, mesuré par le stigmate social, et la dissimulation). L’Échelle de stigmatisation des HSH en Chine opérationnalise les stresseurs distaux et la vigilance liée au climat sociétal, expliquant pourquoi ce niveau de stress prédit de façon robuste les troubles de l’humeur et la vulnérabilité au VIH.

7. Validité / Validity

Les qualités métrologiques et les formes de validité de l’instrument ont été minutieusement documentées lors de l’étude de validation initiale de Neilands, Steward et Choi (2008), ainsi que dans des réplications ultérieures menées auprès de cohortes d’HSH chinois.

Validité de contenu et d’adaptation culturelle

Les items originaux ont été générés à partir d’entretiens qualitatifs approfondis et de groupes de discussion (focus groups) réalisés à Beijing avec des HSH, des leaders communautaires et des professionnels de santé locaux. Cette approche émique a permis de s’assurer que les énoncés reflétaient fidèlement les expériences réelles des minorités sexuelles en Chine, notamment la notion de honte familiale et de rupture des relations interpersonnelles, plutôt que de simples traductions d’échelles occidentales inadaptées au contexte asiatique. Les items ont subi une procédure rigoureuse de traduction-rétrotraduction (anglais-mandarin) par des linguistes et psychologues bilingues.

Validité de construit

La validité de construit a été démontrée par des analyses factorielles confirmatoires qui ont mis en évidence la non-redondance entre le stigmate social perçu et le stigmate agi. Bien que corrélées positivement (corrélation modérée se situant généralement autour de r = 0,35 à 0,45), les deux dimensions capturent des réalités distinctes. Beaucoup de participants rapportent des niveaux très élevés de stigmate social perçu tout en déclarant des niveaux faibles à modérés de stigmate agi, ce qui traduit précisément la stratégie d’hypervigilance et de placardage (dissimulation de son orientation sexuelle) employée pour échapper à la discrimination directe.

Validité convergente

La validité convergente de l’échelle est solidement attestée par des associations statistiquement significatives avec des mesures connexes de santé psychosociale :

• Dépression et détresse psychologique : Des scores élevés sur les sous-échelles de stigmate social et de stigmate agi sont corrélés positivement avec les échelles de symptomatologie dépressive (comme le CES-D), avec des coefficients variant entre r = 0,30 et r = 0,48 (p < 0,001).
• Homophobie intériorisée : Une relation positive robuste a été observée entre le stigmate social perçu et les niveaux d’homonégativité intériorisée, confirmant que la perception d’une hostilité sociétale nourrit l’autodépréciation de l’individu.
• Soutien social perçu : Des corrélations négatives significatives ont été rapportées entre le stigmate agi et le soutien social perçu de la part des pairs et de la famille.

Validité prédictive et discriminante

Dans les analyses de régression multivariée conduites par Neilands et al. (2008), le stigmate agi s’est avéré être un prédicteur robuste et indépendant de la précarité du logement, de l’instabilité de l’emploi et de la détresse émotionnelle. En matière de santé publique, un niveau plus élevé de stigmatisation était significativement associé à une probabilité réduite d’avoir réalisé un test de dépistage du VIH au cours des douze derniers mois et à une augmentation des rapports anaux non protégés avec des partenaires occasionnels, confirmant la validité prédictive de l’instrument.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité de l’Échelle de stigmatisation des HSH en Chine a été rigoureusement confirmée par l’examen de sa cohérence interne et de la stabilité des scores au sein de multiples échantillons empiriques.

Cohérence interne (Alpha de Cronbach)

Dans l’échantillon princeps de validation (Neilands et al., 2008), comprenant plus de 500 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes recrutés dans des contextes variés (bars gays, parcs, saunas et plateformes en ligne) :

• Échelle totale (13 items) : Le coefficient alpha de Cronbach global a atteint α = 0,86, indiquant une homogénéité globale remarquable de l’instrument.
• Sous-échelle « Stigmate Social » (items 1 à 6) : Le coefficient de cohérence interne était de α = 0,81. Les corrélations item-total corrigées pour cette dimension s’échelonnaient de 0,52 à 0,68, sans qu’aucune suppression d’item n’augmente substantiellement le coefficient global.
• Sous-échelle « Stigmate Agi » (items 7 à 13) : Le coefficient s’élevait à α = 0,77. Compte tenu du caractère événementiel et sporadique de certains actes de violence physique ou de refus de logement (qui ne surviennent pas nécessairement de concert), une valeur de 0,77 témoigne d’une excellente consistance interne pour une mesure de victimisation comportementale.

Fidélité test-retest et invariance de mesure

Des sous-échantillons réévalués à un intervalle de 4 à 6 semaines dans des études longitudinales de suivi ont mis en évidence une stabilité temporelle satisfaisante, avec des coefficients de corrélation intraclasse (CCI) supérieurs à 0,75 pour le stigmate social. Des tests d’invariance factorielle ont également démontré que l’instrument conserve des propriétés de mesure équivalentes en fonction du groupe d’âge, du niveau de scolarité et du statut de divulgation de l’orientation sexuelle (être révélé publiquement ou non).

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle de l’échelle a été explorée et validée par une démarche combinant analyse factorielle exploratoire (AFE) et analyse factorielle confirmatoire (AFC).

Analyse factorielle confirmatoire (AFC)

Neilands et ses collègues ont soumis les données à une modélisation par équations structurelles afin de tester plusieurs modèles concurrents : un modèle unidimensionnel (où tous les items reflèteraient un facteur général unique de stigmate), un modèle à facteurs orthogonaux (indépendants) et un modèle à deux facteurs corrélés (stigmate social perçu et stigmate agi).

Le modèle bidimensionnel à facteurs corrélés a présenté une adéquation statistique nettement supérieure à tous les modèles alternatifs. Les indices d’ajustement globaux obtenus étaient remarquables :

• Chi-deux normé : χ²/df < 2,5, indiquant un écart minimal entre la matrice de covariance observée et la matrice théorique.
• CFI (Comparative Fit Index) : > 0,95, attestant d’un excellent ajustement comparatif.
• TLI (Tucker-Lewis Index) : > 0,94.
• RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) : 0,048 (intervalle de confiance à 90 % : [0,037 ; 0,059]), soit bien en dessous du seuil critique standard de 0,06.

Saturations factorielles (Factor Loadings)

Toutes les saturations factorielles standardisées (λ) se sont révélées statistiquement significatives au seuil p < 0,001 :

• Facteur 1 : Stigmate Social (items 1 à 6) : Les saturations standardisées oscillaient entre 0,61 et 0,78. Les items les plus fortement saturés étaient ceux relatifs au mépris général (item 3) et à la honte familiale et sociale (item 2), soulignant l’importance de la réputation dans la culture chinoise.
• Facteur 2 : Stigmate Agi (items 7 à 13) : Les saturations oscillaient entre 0,53 et 0,75. L’item portant sur le traitement avec moins de respect (item 7) et celui sur l’intimidation/menaces (item 10) affichaient les saturations les plus élevées, tandis que les items d’agression physique sévère et de dégradation de biens (items 11 et 12) présentaient des saturations plus modérées en raison d’une fréquence d’occurrence plus rare dans la population générale.

La corrélation factorielle entre le Facteur 1 et le Facteur 2 était d’environ r = 0,40, confirmant que ces deux concepts partagent une variance commune tout en mesurant des construits phénoménologiques parfaitement distincts.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Type d’évaluation : Questionnaire d’auto-évaluation psychométrique (auto-rapporté sur support papier, tablette ou formulaire en ligne sécurisé).
• Population cible : Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) résidant en Chine, âgés de 18 ans et plus, quelle que soit leur auto-identification sexuelle (homosexuel, bisexuel ou non identifié).
• Nombre total d’items : 13 items formulés en déclarations concrètes.
• Sous-échelles :
  • Stigmate Social Perçu (Social Stigma) : 6 items (items 1 à 6).
  • Stigmate Agi ou Expérimenté (Enacted Stigma) : 7 items (items 7 à 13).
• Échelle de réponse (Format officiel obligatoire) :
  • Pour les items 1 à 6 (Stigmate Social) : Échelle de type Likert en 4 points :
    1 = Strongly disagree (Fortement en désaccord)
    2 = Disagree (En désaccord)
    3 = Agree (D’accord)
    4 = Strongly agree (Fortement d’accord)
  • Pour les items 7 à 13 (Stigmate Agi) : Échelle de fréquence en 4 points :
    1 = Never (Jamais)
    2 = Once or twice (Une ou deux fois)
    3 = A few times (Quelques fois)
    4 = Many times (Plusieurs fois)
• Procédure de cotation (Scoring) :
  • L’instrument ne contient aucun item inversé. Chaque réponse est codée directement de 1 à 4.
  • Le score de la sous-échelle Stigmate Social est calculé en faisant la moyenne (ou la somme brute allant de 6 à 24) des items 1 à 6. Un score moyen plus élevé (proche de 4) indique une perception aiguë d’un environnement sociétal hostile et stigmatisant.
  • Le score de la sous-échelle Stigmate Agi est calculé en faisant la moyenne (ou la somme brute allant de 7 à 28) des items 7 à 13. Un score moyen plus élevé indique une exposition fréquente et directe à des événements de discrimination, d’agression ou d’exclusion.
  • Le calcul de moyennes de sous-échelle (plutôt que de simples sommes brutes) est recommandé pour faciliter la comparabilité métrique directe entre les deux dimensions, chacune s’interprétant alors sur une échelle continue de 1,0 à 4,0.
• Durée d’administration : Environ 5 à 10 minutes.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication officielle : 2008 (première publication psychométrique dans les Archives of Sexual Behavior).
• Organisme d’origine : Center for AIDS Prevention Studies (CAPS), Department of Medicine, University of California, San Francisco (UCSF).
• Statut des droits et tarifs : L’échelle est un instrument du domaine public académique. Elle est disponible gratuitement sans frais de licence pour les chercheurs, universitaires, étudiants et professionnels de santé à but non lucratif.
• Conditions d’utilisation : L’utilisation de l’échelle nécessite la citation formelle de l’article de référence de Neilands, Steward et Choi (2008). Aucune modification substantielle des items ou des formats de réponse ne doit être apportée sans validation préalable afin de préserver les propriétés psychométriques établies de l’instrument.

12. Références / References

Les publications fondatrices et études psychométriques de référence sont présentées ci-dessous en style APA 7^e édition :

• Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Prentice-Hall.
• Herek, G. M. (1998). Bad science in the service of stigma: A critique of the Cameron group’s survey studies. In G. M. Herek (Ed.), Stigma and sexual orientation: Understanding prejudice against lesbians, gay men, and bisexuals (pp. 223–255). SAGE Publications. https://doi.org/10.4135/9781452243818.n11
• Herek, G. M. (2007). Confronting sexual stigma and prejudice: Theory and practice. Journal of Sex Research, 44(4), 311–325.
• Meyer, I. H. (2003). Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin, 129(5), 674–697.
• Neilands, T. B., Steward, W. T., & Choi, K.-H. (2008). Assessment of stigma towards homosexuality in China: A study of men who have sex with men. Archives of Sexual Behavior, 37(5), 838–844.
• Steward, W. T., Herek, G. M., Ramakrishna, J., Bharat, S., Chandy, S., Wrubel, J., & Ekstrand, M. L. (2008). HIV-related stigma: Adapting a theoretical framework for use in India. Social Science & Medicine, 67(8), 1225–1235.

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items