Échelle de handicap de Londres

1. Résumé / Abstract

L’Échelle de handicap de Londres (London Handicap Scale [LHS] ; en néerlandais, Handicapschaal) est un instrument générique standardisé d’évaluation de l’impact des états de santé chroniques, dégénératifs ou invalidants sur la vie sociale et fonctionnelle de l’individu. Développée au milieu des années 1990 par Rowan H. Harwood et Shah Ebrahim, la LHS s’enracine directement dans la Classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages (CIH-1) promulguée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), précurseur de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF). L’échelle évalue le concept fondamental de « désavantage social » (handicap) résultant d’affections pathologiques, en se démarquant conceptuellement de la simple déficience organique (impairment) ou de la restriction d’activité physique (disability).

L’instrument se compose de six items cardinaux explorant chacun une dimension spécifique : la mobilité, l’indépendance physique, les occupations quotidiennes (travail et loisirs), l’intégration sociale, l’orientation spatio-temporelle/communication, et l’autosuffisance économique. Chaque dimension est mesurée à l’aide d’une échelle descriptive ordinale à six niveaux, s’échelonnant du niveau 1 (absence d’inconvénient ou participation optimale) au niveau 6 (désavantage maximal ou dépendance totale). Au-delà de son profilage dimensionnel descriptif, la LHS propose une modélisation multi-attributs fondée sur la théorie de la décision et le paradigme du pari standard (standard gamble). Ce procédé psychométrique et médico-économique permet de dériver un score d’utilité globale continu, ancré entre 0 (situation équivalente au décès ou désavantage extrême) et 1 (absence totale de handicap), rendant l’échelle particulièrement précieuse dans le calcul des années de vie ajustées sur la qualité (QALY).

Les propriétés psychométriques de la London Handicap Scale ont été validées auprès d’échantillons diversifiés de patients gériatriques, d’individus ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC), de personnes atteintes de sclérose en plaques, ainsi que dans la population générale. Les analyses témoignent d’une excellente cohérence interne (alpha de Cronbach se situant généralement entre 0,78 et 0,86), d’une fidélité test-retest substantielle (coefficients de corrélation intraclasse dépassant 0,80) et d’une sensibilité au changement cliniquement remarquable lors des protocoles de réadaptation physique et sociale.

2. Mots-clés / Keywords

Échelle de handicap de Londres, London Handicap Scale, mesure du désavantage social, classification internationale des handicaps, psychométrie, évaluation médico-économique, utilité de santé, réadaptation gériatrique, accident vasculaire cérébral, participation sociale, qualité de vie liée à la santé, théorie multi-attributs.

3. Auteurs / Authors

L’échelle originale en langue anglaise a été conçue et validée par :

• Rowan H. Harwood, MD, FRCP : Gériatre et professeur de médecine gériatrique à la School of Medicine de l’Université de Nottingham, Royaume-Uni. Ses travaux de recherche clinique portent sur l’épidémiologie des incapacités chez les personnes âgées, la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, les démences et la mesure standardisée des résultats fonctionnels en milieu hospitalier et communautaire.
• Shah Ebrahim, DM, FRCP : Épidémiologiste et professeur émérite d’épidémiologie des maladies chroniques à la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM), Royaume-Uni. Co-fondateur de la cohorte British Women’s Heart and Health Study et investigateur de renommée internationale sur le vieillissement, l’économie de la santé et les déterminants de santé cardiovasculaire.

L’adaptation et la réévaluation psychométrique en langue néerlandaise (Handicapschaal) ont été menées par :

• C. G. M. (Karin) Groothuis-Oudshoorn, PhD : Enseignante-chercheuse au département Health Technology and Services Research (HTSR) de l’Université de Twente, Enschede, Pays-Bas. Spécialiste des modèles de préférences déclarées, des statistiques bayésiennes et de l’analyse décisionnelle médicale multi-critères.
• Collaborateurs institutionnels au sein des réseaux universitaires et cliniques néerlandais spécialisés dans la réhabilitation et l’évaluation des technologies de santé (HTA).

4. Objectif / Purpose

Fondements cliniques et sociétaux

La finalité première de la London Handicap Scale est de capturer et d’objectiver l’impact sociétal, environnemental et fonctionnel ultime des maladies chroniques, invalidantes ou progressives. Dans les domaines de la médecine clinique, de la gériatrie et de la réadaptation, une distinction rigoureuse doit être opérée entre la pathologie biologique intrinsèque (par exemple, une occlusion artérielle cérébrale), la déficience d’organe (l’hémiparésie motrice résultante), l’incapacité fonctionnelle (la difficulté à marcher) et le « désavantage » ou handicap proprement dit (l’impossibilité de se rendre à son travail, d’accomplir ses rôles familiaux ou d’interagir avec sa communauté en raison d’infrastructures inadaptées ou du manque de soutien).

La LHS a été expressément formulée pour pallier les insuffisances des instruments traditionnels de mesure de l’autonomie physique, tels que l’Indice de Barthel ou la Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF). Si ces échelles excellent dans l’évaluation de la performance mécanique lors des activités élémentaires de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, manger), elles ignorent les conséquences psycho-économiques et relationnelles complexes de la maladie. La London Handicap Scale offre une perspective holistique en plaçant la personne dans son contexte écologique et social.

Applications en recherche épidémiologique et clinique

En recherche translationnelle et clinique, la LHS remplit plusieurs objectifs majeurs :

• Mesure des résultats rapportés par les patients (PROMs) : Elle permet aux cliniciens de quantifier le point de vue subjectif du patient concernant ses restrictions de participation, évitant ainsi le biais d’évaluation exclusivement centré sur des marqueurs biologiques ou physiologiques.
• Évaluation de l’efficacité thérapeutique : La LHS est largement exploitée dans les essais cliniques randomisés et les cohortes observationnelles évaluant des interventions complexes : programmes de neuro-réhabilitation post-AVC, thérapies modulatrices de la maladie dans la sclérose en plaques, protocoles d’ergothérapie à domicile ou réaménagements environnementaux.
• Planification des services médico-sociaux et allocation des ressources : En évaluant avec exactitude le niveau de désavantage économique et la rupture des liens sociaux, la LHS fournit aux décideurs institutionnels des données probantes pour cibler les besoins non satisfaits au sein des populations vulnérables et des aînés.
• Analyses coût-utilité médico-économiques : Grâce à son algorithme d’utilité validé, la LHS génère des coefficients utilisables pour pondérer les années de vie en santé (QALYs), facilitant l’évaluation économique comparative des technologies de santé dans les systèmes d’assurance maladie.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit psychologique et nosologique mesuré par la London Handicap Scale est le désavantage résultant d’une condition de santé, appréhendé à travers six sous-construits canoniques. Chacun de ces sous-construits reflète une dimension de la participation humaine en interaction avec l’environnement physique et social :

1. Mobilité (Mobility)

Ce construit quantifie la capacité de l’individu à naviguer spatialement dans son milieu de vie personnel et public. Il ne s’agit pas uniquement de mesurer la biomécanique de la locomotion bipède, mais d’appréhender le degré de confinement imposé par la maladie. L’échelle évalue si le patient est capable d’aller librement où bon lui semble, à l’intérieur comme à l’extérieur de son domicile sans assistance, s’il nécessite une aide technique ou humaine, ou s’il se trouve cloué au lit. Par exemple, une personne âgée souffrant de gonarthrose sévère peut conserver une autonomie intérieure relative tout en subissant une restriction majeure de sa mobilité communautaire, entraînant un désavantage dans l’accès aux commerces de quartier.

2. Indépendance physique (Physical Independence)

Cette dimension examine la préservation de l’autonomie élémentaire dans les soins personnels : toilette, habillage, alimentation, gestion des fonctions d’élimination (continence). Le construit mesure le niveau d’assistance humaine directe exigé pour assurer la survie corporelle quotidienne et la préservation de la dignité. Le spectre s’étend de l’autonomie totale et sans lenteur excessive, jusqu’à la dépendance absolue requérant une assistance permanente sans que le patient ne puisse participer activement aux gestes d’aide.

3. Occupations : travail et loisirs (Occupation)

Le sous-construit de l’occupation englobe l’aptitude à s’engager dans des activités valorisantes, structurées et gratifiantes, qu’elles soient professionnelles, domestiques, éducatives ou récréatives. Il capture le sentiment d’utilité et la productivité personnelle. Les niveaux mesurent les compromis successifs imposés par la condition chronique, depuis le maintien intégral de toutes les activités jusqu’à l’abandon total des rôles professionnels et domestiques, aboutissant à une incapacité à s’occuper de quelque manière que ce soit.

4. Intégration sociale (Social Integration)

Cette dimension évalue l’intégrité du réseau relationnel, la qualité des rapports interpersonnels et la fréquence des contacts sociaux avec la famille, le conjoint, les pairs, les collègues et les voisins. Ce construit s’avère particulièrement sensible aux phénomènes d’isolement social, de stigmatisation ou de retrait relationnel secondaires aux déficiences cognitives, aux troubles du langage (aphasie) ou aux dépressions gériatriques. Il reflète le passage d’une vie sociale riche à l’isolement complet et à l’impossibilité d’entretenir des liens affectifs réciproques.

5. Orientation spatio-temporelle et communication (Orientation)

Ce construit psychométrique intègre les fonctions neurocognitives supérieures indispensables à l’interaction fluide avec le monde environnant : attention, mémoire de travail et rétrospective, orientation topographique et temporelle, compréhension et émission du langage verbal et non verbal. Il évalue la clarté de la conscience environnementale, mesurant les transitions entre un fonctionnement cognitif normal sans ambiguïté et un état confusionnel sévère ou une perte totale de la capacité à interpréter son environnement et à communiquer ses besoins fondamentaux.

6. Autosuffisance économique (Economic Self-Sufficiency)

Contrairement à la majorité des questionnaires de qualité de vie qui omettent la réalité financière, la LHS intègre explicitement l’impact matériel et pécuniaire de la pathologie. Ce construit évalue l’indépendance financière du patient : sa capacité à subvenir à l’ensemble de ses besoins vitaux et à ses souhaits personnels sans devoir solliciter une assistance caritative, le soutien financier de tiers ou des allocations gouvernementales de subsistance. Il objective le coût socio-économique induit par la perte de productivité ou par l’augmentation drastique des dépenses liées aux soins de longue durée.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le modèle Wood-OMS (CIH-1) et son évolution vers la CIF

La conception de la London Handicap Scale repose directement sur les conceptualisations théoriques formalisées par Philip Wood en 1980 pour l’Organisation mondiale de la santé dans le cadre de la Classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages (CIH-1). Ce modèle épistémologique historique articule les conséquences des maladies chroniques selon une séquence linéaire et interactive :

• Maladie ou désordre (Disease / Disorder) : Altération pathologique intrinsèque, biologique ou psychologique (niveau étiologique).
• Déficience (Impairment) : Perte ou anomalie d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique (niveau de l’organe).
• Incapacité (Disability) : Toute réduction ou absence de la capacité d’accomplir une activité d’une manière ou dans des limites considérées comme normales pour un être humain (niveau de la personne).
• Handicap (Disadvantage) : Le désavantage qui résulte, pour un individu donné, d’une déficience ou d’une incapacité, limitant ou interdisant l’accomplissement d’un rôle social normal compte tenu de l’âge, du sexe et des facteurs socioculturels (niveau de la société et de la participation).
• Pour des détails conceptuels complémentaires, consulter les travaux fondateurs de l’Organisation mondiale de la santé sur le fonctionnement et le handicap.

La LHS matérialise fidèlement ce quatrième niveau. Harwood et Ebrahim ont démontré qu’en mesurant directement le désavantage social plutôt que l’incapacité brute, on saisit l’interaction complexe entre les limitations intrinsèques de la personne et son environnement écologique, culturel et économique.

La théorie de la décision et le paradigme de l’utilité espérée

Sur le plan psychométrique et décisionnel, la LHS mobilise la théorie de l’utilité espérée issue des travaux de John von Neumann et Oskar Morgenstern (1944). Pour transformer les réponses ordinales qualitatives aux six domaines en une métrique quantitative globale, les auteurs ont recouru à la méthode du pari standard (Standard Gamble). Dans cette approche, des échantillons représentatifs de la population générale et de patients sont confrontés à des choix hypothétiques entre vivre dans un profil d’état de handicap donné pendant le restant de leurs jours, ou accepter une intervention médicale présentant une probabilité p d’obtenir une guérison complète (retour à un état de santé parfait) et une probabilité 1 – p de décès immédiat.

La probabilité d’indifférence obtenue lors de ces arbitrages probabilistes a servi à dériver, par des modèles de régression multi-attributs, des coefficients de pondération empiriques attribués à chaque niveau des six dimensions. Ainsi, le score global de la LHS ne constitue pas une simple sommation arbitraire de chiffres ordinaux, mais correspond rigoureusement à une fonction d’utilité collective cohérente reflétant la désirabilité sociale et personnelle des différents profils de handicap.

7. Validité / Validity

La London Handicap Scale a fait l’objet d’investigations psychométriques poussées, destinées à établir sa validité de construit, sa validité convergente, sa validité discriminante ainsi que sa réactivité longitudinale dans des contextes cliniques variés.

Validité convergente et concourante

La validité convergente a été démontrée par des corrélations fortes et cohérentes avec des instruments génériques de santé et des mesures fonctionnelles reconnues :

• Indice de Barthel (BI) : Les corrélations entre le score d’utilité globale de la LHS et l’indice de Barthel chez des survivants d’accidents vasculaires cérébraux oscillent typiquement entre r = 0,68 et r = 0,81 (p < 0,001). Les sous-domaines de la Mobilité et de l’Indépendance physique de la LHS présentent des corrélations particulièrement élevées (r > 0,75) avec les scores totaux de Barthel, confirmant la fidélité de l’ancrage fonctionnel de l’échelle.
• Short Form 36 (SF-36) : Les scores de la LHS corrèlent significativement avec les dimensions physiques du SF-36 (Fonctionnement physique : r = 0,70 à 0,77 ; Limitation due à l’état physique : r = 0,62). Des corrélations modérées sont également retrouvées avec le domaine de Fonctionnement social du SF-36 (r = 0,55 à 0,64), validant sa résonance relationnelle.
• EuroQol-5D (EQ-5D) : L’utilité globale de la LHS montre une convergence marquée avec l’indice d’utilité de l’EQ-5D (coefficients de Pearson se situant entre r = 0,65 et r = 0,78), démontrant son adéquation parfaite avec les autres mesures reconnues d’évaluation des technologies de santé.
• Échelle de Rankin modifiée (mRS) : En neurologie vasculaire, les corrélations de rang de Spearman entre le degré de handicap global mesuré par la mRS et le score d’utilité LHS atteignent r_s = -0,74 à -0,82, attestant qu’une aggravation sur la mRS correspond fidèlement à une chute substantielle du score LHS.

Validité discriminante

La LHS possède une capacité remarquable à différencier des sous-groupes cliniques théoriquement distincts. Les analyses de variance (ANOVA) révèlent des écarts d’utilité hautement significatifs (p < 0,0001) entre :

• Les patients résidant en institution gériatrique (score moyen LHS souvent compris entre 0,35 et 0,48) et ceux vivant de manière autonome à domicile (score moyen LHS généralement supérieur à 0,75).
• Les individus présentant des atteintes neurologiques unilatérales modérées versus des hémiplégies bilatérales ou des troubles phasiques sévères.
• L’absence d’effet plafond : contrairement à l’indice de Barthel qui présente un effet plafond marqué (les personnes modérément limitées dans leurs loisirs ou leur travail obtenant le score maximal de 100/100 à l’indice de Barthel), la LHS parvient à détecter des désavantages subtils dans les domaines de l’occupation, de l’intégration sociale et de la sécurité financière chez des individus autonomes au plan strictement locomoteur.

Validité prédictive et sensibilité au changement

Dans les études longitudinales évaluant la rééducation post-AVC, la LHS a mis en évidence une sensibilité au changement (taille d’effet de Cohen comprise entre 0,45 et 0,70 à six mois post-intervention) supérieure à celle des mesures d’incapacité brute, car elle intègre la reprise des rôles familiaux et communautaires au-delà de la motricité isolée.

8. Fidélité / Reliability

Les propriétés métrologiques de stabilité et de précision de l’Échelle de handicap de Londres ont été corroborées à travers de multiples investigations :

Cohérence interne

Bien que la LHS soit conçue selon un modèle d’attributs complémentaires couvrant des sphères de vie hétérogènes (ce qui justifie une certaine indépendance relative des domaines), les coefficients d’alpha de Cronbach rapportés dans la littérature sont remarquablement solides :

• Dans la cohorte princeps de Harwood et Ebrahim (1994, 1995), le coefficient alpha s’élevait à 0,83 chez des sujets âgés convalescents après un accident vasculaire cérébral.
• L’adaptation néerlandaise de Groothuis-Oudshoorn et collaborateurs (2015) rapporte un alpha de 0,79 dans un échantillon de personnes atteintes de troubles locomoteurs chroniques.
• L’alpha ne s’effondre jamais en deçà de 0,70 lors des analyses par suppression sélective d’items, indiquant que chaque domaine participe substantiellement au construit global de handicap.

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle a été testée chez des patients en phase chronique stationnaire, à un intervalle variant de 7 à 21 jours :

• Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) pour le score d’utilité global se situe de manière reproductible entre 0,82 et 0,93, démontrant une excellente stabilité temporelle exempte de fluctuations parasites.
• Au niveau des items individuels ordinaux, les coefficients de kappa de Cohen pondéré (weighted kappa) oscillent entre 0,65 (pour l’intégration sociale et l’autosuffisance économique) et 0,88 (pour la mobilité et l’indépendance physique), reflétant un accord substantiel à presque parfait.

Accord inter-juges et modes d’administration

La concordance entre l’auto-évaluation réalisée directement par le patient et l’hétéro-évaluation effectuée par un tiers soignant ou un proche aidant (proxy) montre un CCI global variant de 0,72 à 0,85. Si des divergences mineures s’observent sur les dimensions affectives et sociales, les domaines physiques et économiques démontrent une concordance inter-observateurs quasi parfaite.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)

Les travaux factoriels pionniers menés par Harwood et Ebrahim (1995) sur les matrices de corrélation des six items de la London Handicap Scale ont révélé une structure sous-jacente dominée par un facteur général de désavantage fonctionnel. L’extraction par analyse en composantes principales (ACP) sans rotation met systématiquement en relief :

• Un premier facteur prépondérant possédant une valeur propre (eigenvalue) nettement supérieure à 1 (souvent entre 2,8 et 3,4), expliquant entre 48 % et 58 % de la variance totale observée.
• Les saturations factorielles (factor loadings) sur cette première composante non tournée sont particulièrement robustes pour la Mobilité (0,82 à 0,88), l’Indépendance physique (0,79 à 0,85) et l’Occupation (0,76 à 0,83).
• Les domaines de l’Intégration sociale (0,58 à 0,67) et de l’Orientation (0,52 à 0,62) affichent des saturations modérées à fortes, tandis que l’Autosuffisance économique présente généralement la saturation la plus faible (0,45 à 0,55), ce qui est théoriquement attendu dans la mesure où le capital financier et les dispositifs d’aide publique peuvent compenser partiellement des restrictions de motricité sans en supprimer le fardeau matériel.

Analyses à deux facteurs (Rotation Varimax / Oblimin)

Lorsqu’une solution bifactorielle est extraite, une structure dimensionnelle cohérente et hautement intelligible se dégage :

• Facteur 1 : Handicap physique et instrumental. Regroupe la Mobilité, l’Indépendance physique et l’Occupation (saturations > 0,70). Ce facteur reflète la limitation opératoire dans les actions corporelles quotidiennes et l’activité productive.
• Facteur 2 : Désavantage psychosocial, cognitif et contextuel. Regroupe l’Intégration sociale, l’Orientation cognitive et l’Autosuffisance économique (saturations > 0,60). Ce facteur capture les ramifications interpersonnelles, mentales et environnementales du handicap.

Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC) et théorie de la réponse aux items (TRI)

Les modélisations en équations structurelles menées dans des contextes internationaux plus récents (notamment les réévaluations néerlandaises) indiquent que bien que la structure bifactorielle présente des indices d’adéquation excellents (Comparative Fit Index [CFI] > 0,96, Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA] < 0,06), l’utilisation d’un modèle factoriel de second ordre où un construit générique de « Handicap Global » chapeaute les six items est parfaitement légitime. Par ailleurs, les analyses sous le prisme des modèles polytomiques de Rasch démontrent l’invariance de mesure à travers l’âge et le genre, confirmant le caractère ordonné et progressif des catégories descriptives à six échelons.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Dénomination officielle : Échelle de handicap de Londres (London Handicap Scale [LHS] / Handicapschaal).
• Auteurs : Rowan H. Harwood et Shah Ebrahim (1995) ; version néerlandaise par C. G. M. Groothuis-Oudshoorn et al. (2015).
• Typologie d’évaluation : Questionnaire de santé perçue, mesure des résultats rapportés par les patients (PROM), profil descriptif et instrument d’utilité médico-économique.
• Mode d’administration : Auto-questionnaire papier-crayon ou numérique ; hétéro-évaluation possible par entretien en face-à-face, téléconsultation, ou via un tiers mandataire (aidant, conjoint).
• Populations cibles : Adultes, personnes âgées, patients atteints de pathologies neurologiques (AVC, sclérose en plaques, parkinsonisme), ostéoarticulaires, cardiorespiratoires chroniques ou bénéficiaires de programmes de réhabilitation.
• Nombre de domaines et d’items : 6 items cardinaux distincts (Mobilité, Indépendance physique, Occupation, Intégration sociale, Orientation, Autosuffisance économique).
• Échelle de réponse : 6-point descriptive rating scale per item (scored from 1 = no handicap / disadvantage to 6 = maximum disadvantage).
• Temps de passation : Environ 5 à 10 minutes.
• Modalités de cotation et de calcul du score :
  • Profil ordinal brut : Chaque domaine est noté sur une échelle ordinale de 1 à 6 (1 = absence totale d’inconvénient ou participation sans restriction ; 6 = restriction ou dépendance extrême). Les scores peuvent être présentés sous forme de profil radar (hexagonal) mettant en relief les vulnérabilités sélectives du sujet.
  • Score d’utilité continue : Les réponses font l’objet d’une pondération fondée sur des poids dérivés du pari standard (Standard Gamble). Le calcul génère un score continu d’utilité global borné entre 0 (état de désavantage équivalent au décès ou handicap absolu) et 1 (pleine participation sans aucun handicap). La formule canonique soustrait de la constante 1,00 les désutilités marginales associées à chaque niveau atteint sur les six dimensions.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication princeps : 1995 (conception préliminaire et publication des poids d’utilité en 1994-1995). Version néerlandaise publiée en 2015.
• Propriété intellectuelle et droits d’auteur : Les droits moraux et de conception originale appartiennent aux Professeurs Rowan H. Harwood et Shah Ebrahim, ainsi qu’aux revues académiques détentrices des droits initiaux (notamment le British Medical Journal et Quality in Health Care).
• Conditions d’utilisation et politique tarifaire : L’instrument a été élaboré pour le domaine public universitaire et hospitalier. Il est libre de droits et gratuit pour la recherche académique, la pratique clinique sans but lucratif et les études épidémiologiques institutionnelles.
• Utilisations commerciales : Toute intégration de l’échelle au sein d’essais cliniques à promotion commerciale financés par l’industrie pharmaceutique ou dans des logiciels propriétaires payants peut requérir l’accord formel des auteurs ou de leurs institutions dépositaires (Université de Nottingham / LSHTM).

12. Références / References

• Groothuis-Oudshoorn, C. G. M., Harwood, R. H., & Ebrahim, S. (2015). Psychometric evaluation and validation of the Dutch version of the London Handicap Scale. Health and Quality of Life Outcomes, 13, Article 188. https://doi.org/10.1186/s12955-015-0382-7
• Harwood, R. H., & Ebrahim, S. (1995). The London Handicap Scale: A new measure of handicap. Qual Health Care, 4(1), 20–26. https://doi.org/10.1136/qshc.4.1.20
• Harwood, R. H., Rogers, A., Dickinson, E., & Ebrahim, S. (1994). Measuring handicap: The London Handicap Scale, a new outcome measure for subjects with chronic disease. Clinical Rehabilitation, 8(4), 308–316. https://doi.org/10.1177/026921559400800407
• Harwood, R. H., Gompertz, P., & Ebrahim, S. (1994). Handicap one year after a stroke: Validity of a new scale. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 57(7), 825–829. https://doi.org/10.1136/jnnp.57.7.825
• World Health Organization. (1980). International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH): A manual of classification relating to the consequences of disease. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/41003
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization. https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)