1. Résumé / Abstract
L’Échelle des attitudes des infirmières envers le VIH/sida — Version 2 (Nurses’ Attitudes About HIV/AIDS Scale—Version 2, NAAS-2 ou NAAS) constitue un instrument psychométrique auto-rapporté de référence conçu pour évaluer la multidimensionnalité des attitudes, des croyances et des appréhensions professionnelles du personnel soignant à l’égard des personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH). Développée initialement en 1995 puis révisée en 1997 par Deborah Bray Preston, Elaine Wilson Young, Patricia Barthalow Koch et Esther M. Forti, cette échelle répond à la nécessité d’objectiver les facteurs psycho-sociaux qui entravent la dispensation de soins équitables et sécuritaires dans un contexte épidémique marqué par une forte stigmatisation sociale. L’outil comprend 45 items répartis en cinq sous-échelles distinctes : l’homosexualité masculine (12 items), les femmes séropositives (4 items), les usagers de drogues injectables (9 items), les inquiétudes liées aux soins infirmiers (8 items) et les enjeux sociaux et professionnels (12 items).
Les participants évaluent chaque énoncé au moyen d’une échelle de type Likert en 5 points, allant de 1 (Fortement en désaccord / Strongly Disagree) à 5 (Fortement d’accord / Strongly Agree). Après inversion de 23 items cotés négativement, un score composite global compris entre 45 et 225 est calculé, où un score plus élevé reflète une tolérance accrue, une bienveillance éthique et des attitudes favorables vis-à-vis des patients séropositifs. Sur le plan psychométrique, la NAAS-2 fait preuve d’une consistance interne robuste, caractérisée par des coefficients alpha de Cronbach s’échelonnant de 0,64 pour la sous-échelle « Femmes » à 0,95 pour la dimension « Homosexualité », avec des valeurs intermédiaires de 0,75 pour les « Usagers de drogues injectables », 0,80 pour les « Inquiétudes de soins infirmiers » et 0,82 pour les « Enjeux sociaux et professionnels ». L’échelle s’avère hautement prédictive de l’adhésion aux précautions standard en milieu hospitalier et constitue un puissant levier d’ingénierie pédagogique pour calibrer les interventions de formation continue.
2. Mots-clés / Keywords
Attitudes des soignants, VIH/sida, soins infirmiers, stigmatisation, homophobie, usagers de drogues injectables, précautions standard, psychométrie, consistance interne, éthique médicale, discrimination, analyse factorielle.
3. Auteurs / Authors
L’échelle a été développée et validée par une équipe pluridisciplinaire d’universitaires et de chercheuses en sciences infirmières, en santé publique et en comportement sexuel :
- Deborah Bray Preston, Ph.D., RN : Professeure émérite (Professor Emerita), College of Nursing, The Pennsylvania State University, University Park, Pennsylvanie, États-Unis. Adresse de correspondance : 3296 Shellers Bend, Unit 144, State College, PA 16801, États-Unis. Courriel : [email protected].
- Elaine Wilson Young, Ph.D., RN : Chercheuse et professeure, Massachusetts General Hospital (MGH) Institute of Health Professions, Boston, Massachusetts, États-Unis.
- Patricia Barthalow Koch, Ph.D. : Professeure au Department of Biobehavioral Health, The Pennsylvania State University, University Park, Pennsylvanie, États-Unis. Spécialiste de la santé sexuelle et des dynamiques attitudinales.
- Esther M. Forti, Ph.D. : Épidémiologiste et chercheuse en services de santé, Medical University of South Carolina (MUSC), Charleston, Caroline du Sud, États-Unis.
4. Objectif / Purpose
L’objectif fondamental de la Nurses’ Attitudes About HIV/AIDS Scale—Version 2 (NAAS-2) est de fournir une mesure standardisée, quantitative et multidimensionnelle des composantes cognitives, affectives et conatives des attitudes professionnelles face aux personnes touchées par le syndrome d’immunodéficience acquise. Historiquement, l’émergence de la pandémie de VIH a engendré au sein du personnel de santé des tensions aiguës entre le devoir déontologique de prodiguer des soins universels et des réactions viscérales de peur de la contagion, souvent amalgamées à des préjugés socioculturels et religieux préexistants. La NAAS-2 a été conçue pour dépasser les évaluations globales et simplistes de la tolérance en disséquant minutieusement l’intersectionnalité de la stigmatisation : celle liée à la maladie elle-même (nosophobie et peur de la transmission professionnelle accidentelle) et celle dirigée contre les groupes minoritaires ou marginalisés historiquement surreprésentés parmi les personnes contaminées (homosexuels, toxicomanes par voie intraveineuse et femmes).
Sur le plan des applications de recherche et d’épidémiologie comportementale, la NAAS-2 a été expressément formulée pour accomplir cinq fonctions opérationnelles majeures :
- Instrument descriptif transversal : Documenter et cartographier le profil attitudinal de cohortes infirmières diversifiées à travers divers contextes géographiques (urbain vs rural), cliniques (soins intensifs, urgences, santé communautaire, oncologie) et institutionnels.
- Modélisation conceptuelle des pratiques cliniques : Permettre l’articulation de modèles théoriques prédisant les comportements professionnels effectifs, en explicitant les médiations psychologiques reliant la peur de la contagion et les jugements moraux à l’évitement ou à l’altération de la qualité de la relation thérapeutique.
- Prédiction des issues comportementales et de sécurité : Anticiper la propension des infirmières à adhérer rigoureusement aux précautions standard (port d’équipements de protection individuelle, manipulation sécuritaire des instruments tranchants) ou, à l’inverse, à adopter des conduites de surprotection stigmatisantes ou de rejet de prise en charge.
- Diagnostic des besoins éducatifs : Identifier avec précision, dans le cadre de la formation initiale ou continue, les déficits cognitifs spécifiques et les zones de résistance émotionnelle nécessitant une intervention ciblée (par exemple, distinguer un déficit d’information virologique d’un biais homophobe ancré).
- Évaluation d’impact interventionnel : Servir d’instrument de pré-test et post-test hautement sensible pour mesurer l’efficacité de modules pédagogiques, d’ateliers d’éthique clinique ou de stages de déstigmatisation.
Au-delà de la profession infirmière, Preston et ses collègues ont expressément recommandé l’extrapolation et l’adaptation de l’instrument à d’autres catégories d’acteurs de la santé, notamment les médecins, les travailleurs sociaux, les psychologues cliniciens et les éducateurs en santé, chez qui les dynamiques de stigmatisation institutionnelle partagent des mécanismes sous-jacents comparables.
5. Construit psychologique / Construct
Le construit psychologique appréhendé par la NAAS-2 est l’attitude envers le VIH/sida, envisagée comme une organisation durable de croyances, de sentiments et de tendances comportementales. Ce construit n’est pas monolithique ; il repose sur une structure factorielle de cinq dimensions conceptuelles corrélées :
5.1. Homosexualité (Homosexuality — 12 items)
Cette composante évalue le degré d’acceptation, de rejet moral ou d’homophobie intériorisée des soignants envers les hommes homosexuels. Étant donné que les premiers clusters épidémiques ont été identifiés dans la communauté gay masculine, des croyances punitives et moralisatrices ont fréquemment contaminé l’acte de soin. Les items de cette sous-échelle sondent la reconnaissance de l’égalité civile (ex. : « Homosexual men should be given social equality »), la légitimité des liens affectifs homosexuels comparés aux relations hétérosexuelles, et à l’opposé, les réactions d’aversion, de dégoût ou de condamnation théologique (ex. : « Male homosexuality is obscene and vulgar » ; « I feel disgusted when I consider the state of sinfulness of male homosexuality »). Un soignant affichant un score défavorable sur cette dimension risque de projeter des jugements dévalorisants sur le patient, altérant le lien d’alliance thérapeutique.
5.2. Femmes vivant avec le VIH (Women with HIV — 4 items)
Cette dimension examine la stigmatisation spécifique ciblant les femmes infectées par le VIH, souvent prisonnières d’un double fardeau de culpabilisation sociétale lié à la sexualité féminine et aux transmissions périnatales. Les items évaluent l’adhésion au droit universel aux soins (ex. : « Women with HIV ought to have equal access to health care services »), le confort ressenti lors de l’administration directe des soins infirmiers, ainsi que l’attribution de blâme personnel et l’idéation de punition méritée (ex. : « A woman with HIV deserves what she gets » ; « I feel disgusted when I think of an HIV-infected woman »).
5.3. Usagers de drogues par voie intraveineuse (IV Drug Abusers — 9 items)
Cette sous-échelle mesure les représentations et les attitudes punitives ou compassionnelles à l’égard des personnes s’injectant des substances illicites. Les items oscillent entre la perception des usagers comme victimes des déterminants sociaux de santé et la revendication de politiques de réduction des risques (ex. : « The government should provide free syringes to IV drug abusers » ; « IV drug abusers are victims of society ») d’une part, et d’autre part, des pulsions coercitives d’incarcération, d’exclusion des soins gratuits ou de répulsion morale (ex. : « IV drug abusers ought to be locked up » ; « People who contract HIV through IV drug abuse should not be entitled to free medical care »).
5.4. Inquiétudes liées aux soins infirmiers (Nursing Care Concerns — 8 items)
Cette dimension mesure l’anxiété professionnelle relative au risque professionnel d’exposition biologique et de contamination nosocomiale. Contrairement aux dimensions purement morales, ce construit capte l’angoisse existentielle face à une maladie incurable au moment de la création du test (ex. : « I feel worried about the possibility of acquiring AIDS from patients » ; « I am fearful of caring for persons with AIDS because there is no cure »), le sentiment d’auto-efficacité quant aux protocoles de protection au travail, et les revendications sécuritaires de dépistage obligatoire des patients (ex. : « Nurses need to know the HIV antibody status of patients they are caring for »).
5.5. Enjeux sociaux et professionnels (Social/Professional Issues — 12 items)
Cette dernière sous-échelle évalue les prises de position éthiques, politiques et juridiques des soignants dans l’espace public et corporatif. Elle explore le soutien accordé aux mesures coercitives et discriminatoires, telles que la quarantaine des personnes malades (« Persons with AIDS should be quarantined »), l’interdiction d’exercer pour les infirmières séropositives, l’éviction scolaire des enfants atteints, le droit de refus de soins (« Nurses should be allowed to refuse to care for a person with AIDS »), ou encore l’amputation des budgets de recherche médicale.
6. Cadre théorique / Theoretical Framework
L’architecture de la NAAS-2 s’ancre au confluent de trois corpus théoriques majeurs issus de la psychologie sociale et de la sociologie de la santé :
6.1. La théorie de la stigmatisation sociale d’Erving Goffman
La conceptualisation des attitudes des infirmières emprunte substantiellement aux travaux fondateurs d’Erving Goffman (1963) sur le « stigmate ». Selon Goffman, le stigmate est un attribut profondément décrédibilisant qui réduit l’individu porteur d’une identité sociale réelle à un statut altéré et indésirable. Dans le cadre de la NAAS-2, le VIH opère une triple stigmatisation :
- L’abomination du corps : la pathologie organique létale perçue comme contagieuse et dégradante.
- Les tares du caractère individuel : la toxicomanie et l’homosexualité perçues traditionnellement comme des déviances morales, des choix hédonistes condamnables ou des faiblesses spirituelles.
- Le stigmate tribal ou collectif : l’association de l’infection à des groupes sociaux marginalisés.
Cette grille d’analyse éclaire la présence au sein de l’échelle d’items mesurant explicitement le dégoût et l’indignation morale, manifestant comment la maladie biologique est interprétée comme le reflet d’une transgression sociale.
6.2. La théorie de l’action raisonnée et du comportement planifié (Fishbein & Ajzen)
La théorie de l’action raisonnée (Ajzen & Fishbein, 1980) postule que le comportement manifeste d’un soignant (par exemple, prodiguer un nursing attentionné ou appliquer rigoureusement les précautions d’isolement sans stigmatisation) est directement déterminé par son intention comportementale. Cette dernière résulte de l’articulation entre l’attitude envers le comportement (croyances quant aux conséquences du soin et évaluations affectives associées) et les normes subjectives (pressions sociales perçues issues de l’équipe soignante, des ordres professionnels ou de la législation). La NAAS-2 opérationnalise les croyances attitudinales sous-jacentes qui biaisent la volonté d’engagement auprès des patients séropositifs.
6.3. Le modèle transactionnel du stress et du coping (Lazarus & Folkman)
Développé par Richard Lazarus et Susan Folkman (1984), ce modèle explique les réactions des infirmières face aux situations perçues comme menaçantes pour leur propre intégrité physique. Face à la dispensation de soins à un patient vivant avec le VIH, l’évaluation primaire détermine si la situation constitue une menace (peur d’une piqûre accidentelle, pronostic mortel). L’évaluation secondaire apprécie les ressources personnelles et environnementales de coping (connaissances virologiques, maîtrise du matériel de protection). La sous-échelle des « Inquiétudes de soins infirmiers » capte précisément la faillite de cette évaluation secondaire, où un sentiment d’impuissance génère une anxiété défensive qui se traduit par des attitudes d’évitement ou d’hostilité réactionnelle.
7. Validité / Validity
Les qualités métrologiques de la NAAS-2 ont été établies par Deborah B. Preston et ses collaboratrices au moyen de protocoles rigoureux documentés dans les publications princeps (notamment Preston et al., 1995) et confirmés lors de la révision de 1997 :
7.1. Validité de contenu et validité d’apparence
La validité de contenu a été initialement établie en soumettant un pool exhaustif d’items à un comité d’experts multidisciplinaires comprenant des infirmières cliniciennes spécialisées en infectiologie, des épidémiologistes du sida, des sociologues de la santé et des représentants d’associations de PVVIH. Ce panel a jugé de la clarté sémantique, de la pertinence clinique et de la représentativité théorique de chaque énoncé vis-à-vis des dimensions de la stigmatisation et des exigences professionnelles.
7.2. Validité de construit (Construct Validity)
La validité de construit a été validée par la méthode des groupes connus (known-groups technique) et par des corrélations théorisées. Les résultats empiriques démontrent que :
- Les infirmières ayant suivi des formations académiques universitaires approfondies ou des modules spécialisés sur le VIH/sida obtiennent des scores globaux significativement plus élevés (témoignant d’une attitude plus favorable et tolérante) que leurs collègues sans formation continue dédiée ($p < 0,001$).
- Les soignants ayant une expérience clinique directe et prolongée auprès de patients séropositifs manifestent des niveaux d’anxiété professionnelle significativement inférieurs sur la sous-échelle « Nursing Care Concerns » comparativement aux soignants novices ou n’ayant jamais soigné de PVVIH.
7.3. Validité convergente et discriminante
La validité convergente a été démontrée par des corrélations fortes et positives entre la sous-échelle « Homosexualité » de la NAAS et des échelles standardisées d’évaluation des préjugés sexuels, telles que l’Index of Attitudes Toward Homosexuals (IAH) d’Hudson et Ricketts. Inversement, la validité discriminante a été corroborée en montrant que l’échelle se distingue nettement des mesures d’anxiété généralisée (comme l’inventaire STAI de Spielberger), prouvant que la composante d’inquiétude de l’échelle est spécifiquement liée aux caractéristiques de l’infection par le VIH et ne reflète pas un trait névrotique non différencié.
7.4. Validité prédictive des comportements cliniques
Des analyses de régression multiple ont confirmé que le score composite de la NAAS-2, ainsi que le score de la sous-échelle « Inquiétudes liées aux soins infirmiers », prédisent significativement les comportements d’adhésion aux précautions universelles / standard. Les soignants manifestant des attitudes hautement négatives ou une anxiété disproportionnée ont paradoxalement tendance à négliger les protocoles rigoureux de manipulation du sang par fatalisme ou, au contraire, à employer des mesures de surprotection injustifiées sur le plan épidémiologique (comme le port excessif de masques ou le doublement inutile de gants lors de contacts cutanés ordinaires), compromettant la dignité des patients.
8. Fidélité / Reliability
La fidélité de la NAAS-2 a été documentée en examinant sa consistance interne à l’aide du coefficient alpha de Cronbach ($lpha$), tant pour l’échelle globale que pour chacune des cinq sous-échelles lors des vagues d’administration sur de larges échantillons d’infirmières diplômées :
- Sous-échelle Homosexualité (12 items) : $\alpha = 0,95$. Cette valeur exceptionnellement élevée témoigne d’une excellente cohérence interne et d’une redondance d’échantillonnage minimale pour capturer les attitudes face à l’orientation sexuelle masculine.
- Sous-échelle Femmes vivant avec le VIH (4 items) : $\alpha = 0,64$. Ce coefficient modéré s’explique principalement par le nombre restreint d’items (4 seulement), la métrique de Cronbach étant mécaniquement dépendante de la longueur de l’épreuve selon la formule prophétique de Spearman-Brown.
- Sous-échelle Usagers de drogues injectables (9 items) : $\alpha = 0,75$. Ce score indique une homogénéité satisfaisante pour mesurer un domaine comportemental complexe combinant considérations de santé publique et représentations punitives.
- Sous-échelle Inquiétudes liées aux soins infirmiers (8 items) : $\alpha = 0,80$. Une telle valeur démontre une excellente stabilité interne pour appréhender l’appréhension du risque nosocomial.
- Sous-échelle Enjeux sociaux et professionnels (12 items) : $\alpha = 0,82$. Ce niveau d’alpha atteste d’une grande fiabilité dans la capture des prises de position bioéthiques et déontologiques.
Pour l’ensemble des 45 items formant l’échelle composite, le coefficient alpha dépasse généralement $0,90$ dans les études de validation croisée. Par ailleurs, la fidélité test-retest, évaluée sur un sous-échantillon d’infirmières à un intervalle de trois à quatre semaines sans intervention intermédiaire, a révélé un coefficient de corrélation intra-classe (CCI) supérieur à $0,84$, confirmant la stabilité temporelle du construit chez des professionnels de santé en exercice.
9. Analyse factorielle / Factor Analysis
La confirmation de la validité structurelle de la NAAS s’appuie sur des analyses factorielles exploratoires (AFE) initiales menées par Preston, Young, Koch et Forti (1995), complétées ultérieurement par des analyses factorielles confirmatoires (AFC) lors de l’étalonnage de la version 2 :
9.1. Analyses factorielles exploratoires (AFE)
Les analyses factorielles en composantes principales, suivies d’une rotation oblique (Promax ou Oblimin) — justifiée par l’interdépendance théorique des différentes dimensions du préjugé —, ont mis en évidence l’existence de cinq facteurs majeurs dotés de valeurs propres (eigenvalues) supérieures à 1,0 (critère de Kaiser). L’examen du diagramme d’éboulis de Cattell (scree plot) a corroboré cette solution à 5 composantes, expliquant une part substantielle de la variance totale des scores attitudinaux.
9.2. Saturations factorielles (Factor Loadings)
Les saturations des items sur leurs facteurs respectifs sont globalement élevées, la quasi-totalité dépassant le seuil conventionnel de 0,40, avec de nombreux items atteignant des saturations supérieures à 0,70 :
- Le facteur Homosexualité regroupe des saturations allant de 0,62 à 0,88 pour les énoncés relatifs à l’immoralité perçue, à l’égalité civile et à l’acceptation affective des hommes homosexuels.
- Le facteur Inquiétudes liées aux soins infirmiers rassemble des saturations comprises entre 0,51 et 0,78, isolant nettement les craintes de contamination personnelle des considérations morales ou sociopolitiques.
- Le facteur Usagers de drogues injectables montre des saturations oscillant entre 0,45 et 0,74 pour les propositions concernant la pénalisation vs la médicalisation de l’addiction.
- Les saturations croisées (cross-loadings) ont été contrôlées et se sont avérées faibles, justifiant l’individualisation conceptuelle des sous-échelles tout en confirmant la cohérence d’un score d’attitude global.
9.3. Analyses confirmatoires et validité de structure
Les analyses confirmatoires ultérieures ont produit des indices d’adéquation robustes (Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA] ≤ 0,06 ; Comparative Fit Index [CFI] > 0,90), étayant l’hypothèse d’une organisation hiérarchique où les cinq dimensions de premier ordre contribuent à un méta-facteur d’attitude générale envers le VIH et les populations clés.
10. Instrument de mesure / Instrument
Les caractéristiques matérielles et les paramètres de passation de l’instrument se déclinent comme suit :
- Type d’épreuve : Questionnaire d’auto-évaluation papier-crayon (paper-and-pencil test) ou informatisé.
- Nombre total d’items : 45 énoncés affirmatifs.
- Format d’administration : L’échelle doit impérativement être administrée dans son intégralité et non découpée en sous-échelles isolées, afin d’assurer l’équilibre psychométrique et de réduire les biais de halo. Les auteurs préconisent d’ordonner les items de manière aléatoire lors de la conception des protocoles d’enquête pour minimiser les biais de réponse systématiques.
- Temps de complétion : Environ 20 minutes (fourchette habituelle de 15 à 25 minutes selon les répondants).
- Échelle de réponse (Format officiel du test) : Échelle de Likert à 5 degrés d’accord :
• 1 = Strongly Disagree (Fortement en désaccord)
• 2 = Disagree (En désaccord)
• 3 = Neither Agree nor Disagree (Ni en accord ni en désaccord)
• 4 = Agree (D’accord)
• 5 = Strongly Agree (Fortement d’accord) - Cotation et inversion des scores (Scoring) :
- Sous-échelle Homosexualité (12 items) : Inverser la cotation des items 2, 7, 11 et 12 (1 devient 5, 2 devient 4, 3 reste 3, 4 devient 2, 5 devient 1). Les autres items (1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10) sont cotés directement.
- Sous-échelle Femmes avec le VIH (4 items) : Inverser la cotation des items 2 et 3. Les items 1 et 4 sont cotés directement.
- Sous-échelle Usagers de drogues injectables (9 items) : Inverser la cotation des items 3, 4, 5 et 7. Les items 1, 2, 6, 8 et 9 sont cotés directement.
- Sous-échelle Inquiétudes liées aux soins infirmiers (8 items) : Inverser la cotation des items 1, 2, 6, 7 et 8. Les items 3, 4 et 5 sont cotés directement.
- Sous-échelle Enjeux sociaux et professionnels (12 items) : Inverser la cotation des items 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12. L’item 2 est coté directement.
- Interprétation des scores totaux : Le score composite total s’obtient par sommation de l’ensemble des 45 items après inversion. L’étendue théorique des scores varie de 45 à 225 points. Des scores plus élevés traduisent une tolérance supérieure, une bienveillance éthique accrue, une moindre anxiété nosophobique et des attitudes globalement plus favorables et humanistes envers les personnes touchées par le VIH/sida.
11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
- Année de conception originale : 1995 (Preston, Young, Koch, & Forti).
- Année de révision (Version 2) : 1997.
- Statut des droits et accessibilité : La NAAS-2 est un instrument conçu pour la recherche biomédicale et psychologique et l’évaluation pédagogique universitaire. Son utilisation est généralement accessible sans frais (free of charge) à des fins académiques et non commerciales, à condition de citer scrupuleusement les publications sources originales.
- Demande de reproduction et contact : Toute demande d’autorisation formelle, d’adaptation transculturelle ou d’intégration dans des protocoles institutionnels peut être adressée à la chercheuse principale :
Deborah Bray Preston, Ph.D., Professor Emerita, The Pennsylvania State University, 3296 Shellers Bend, Unit 144, State College, PA 16801, USA ; Courriel : [email protected].
12. Références / References
Les références ci-dessous regroupent les publications princeps de développement et de validation de la NAAS ainsi que les cadres conceptuels et méthodologiques associés :
- Ajzen, I., & Fishbein, M. (1980). Understanding attitudes and predicting social behavior. Prentice-Hall.
- Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Prentice-Hall. https://doi.org/10.1007/978-1-349-81788-7
- Hudson, W. W., & Ricketts, W. A. (1980). A strategy for the measurement of homophobia. Journal of Homosexuality, 5(4), 357–372. https://doi.org/10.1300/J082v05n04_02
- Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company.
- Preston, D. B., Young, E. W., Koch, P. B., & Forti, E. M. (1995). The Nurses’ Attitudes About AIDS Scale (NAAS): Development and psychometric analysis. AIDS Education and Prevention, 7(5), 443–454. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8562141/
- Preston, D. B., Forti, E. M., Koch, P. B., & Young, E. W. (2000). Predictors of rural critical care nurses’ willingness to care for people with AIDS. American Journal of Critical Care, 9(2), 106–115. https://doi.org/10.4037/ajcc2000.9.2.106
13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)