Échelle d’attitudes envers l’euthanasie chez le personnel médical (AHE-PM)

1. Résumé

L’Échelle d’attitudes envers l’euthanasie chez le personnel médical (connue dans sa version originale sous le nom de Cuestionario de Actitudes Hacia la Eutanasia en Personal Médico, ou AHE-PM) est un instrument psychométrique bref développé en 2023 par Esteban Puente-López et ses collaborateurs (Ruiz-Cabello, Pina, Luna Maldonado, Haro Kay, Lorente Sánchez et Gamero Lucas). Conçu spécifiquement pour le corps médical, cet outil vise à évaluer avec précision les dispositions évaluatives et cognitives des praticiens face à l’acte euthanasique et à l’aide médicale à mourir, un domaine à forte charge déontologique, émotionnelle et sociétale. L’instrument s’enracine théoriquement dans les travaux historiques de Barroso et al. (1992) ainsi que de Pacheco et al. (1988, 1989), tout en modernisant l’évaluation psychométrique des attitudes à l’aune des législations contemporaines.

Composée de 6 items structurés sous la forme d’une échelle d’évaluation (Rating Scale), l’AHE-PM mesure deux dimensions fondamentales orthogonales ou corrélées : d’une part, les attitudes envers l’euthanasie pour soulager la souffrance liée à un pronostic sombre (évaluation de l’acceptabilité de l’acte face à des pathologies terminales et des douleurs physiques réfractaires), et d’autre part, les attitudes envers l’euthanasie pour éviter la souffrance émotionnelle (jugement clinique et éthique portant sur la détresse existentielle, la perte de dignité et le fardeau psychologique). Les analyses psychométriques conduites auprès d’un échantillon de médecins espagnols révèlent des qualités métrologiques remarquables. L’analyse factorielle exploratoire (AFE), réalisée par la méthode des moindres carrés non pondérés avec rotation Varimax normalisée, a mis en évidence une structure bidimensionnelle expliquant respectivement 58,32 % et 34,91 % de la variance. L’indice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,750 ; IC à 95 % [0,725 ; 0,779]) et le test de sphéricité de Bartlett (χ² = 2085,0 ; p < 0,0001) confirment l’adéquation factorielle. L’analyse factorielle confirmatoire (AFC) a quant à elle corroboré un ajustement robuste du modèle théorique aux données empiriques. Enfin, la consistance interne est excellente, avec un coefficient alpha de Cronbach (α) de 0,86 pour chacun des deux facteurs. Sa passation ultra-brève (2 à 3 minutes) en fait un outil de choix pour les investigations en éthique biomédicale et en psychologie de la santé.

2. Mots-clés

Attitudes envers l’euthanasie, personnel médical, souffrance émotionnelle, pronostic vital, fin de vie, éthique médicale, échelle d’évaluation, psychométrie, prise de décision clinique, refus d’acharnement thérapeutique.

3. Auteurs

L’échelle AHE-PM a été élaborée et validée par une équipe pluridisciplinaire d’experts en psychologie, médecine légale et sciences sociosanitaires :

• Esteban Puente-López : Département de Psychologie, Faculté des Sciences Naturelles, Université de Nebrija, Madrid, Espagne (Courriel : [email protected]).
• Aurelio Luna Ruiz-Cabello (Auteur correspondant) : Département des Sciences Sociosanitaires, Faculté de Médecine, Université de Murcie, Campus de Espinardo, Murcie, Espagne (Courriel : [email protected]).
• David Pina : Département des Sciences Sociosanitaires, Faculté de Médecine, Université de Murcie, Murcie, Espagne (Courriel : [email protected]).
• Aurelio Luna Maldonado : Département des Sciences Sociosanitaires, Faculté de Médecine, Université de Murcie, Murcie, Espagne (Courriel : [email protected]).
• María José Haro Kay : Faculté de Médecine, Université de Cadix, Cadix, Espagne (Courriel : [email protected]).
• Mauricio Lorente Sánchez : Faculté de Médecine, Université de Cadix, Cadix, Espagne (Courriel : [email protected]).
• Joaquín Gamero Lucas : Faculté de Médecine, Université de Cadix, Cadix, Espagne (Courriel : [email protected]).

4. Objectif

L’objectif principal de l’AHE-PM est d’offrir une méthode standardisée, valide et reproductible pour mesurer avec précision les attitudes des professionnels de santé — et tout particulièrement des médecins — vis-à-vis de l’euthanasie active et du suicide assisté. Dans un contexte sociétal et législatif où de nombreux pays occidentaux réforment les statuts entourant les directives anticipées, les soins palliatifs et la légalisation de l’aide active à mourir, les soignants se trouvent au centre de dilemmes moraux d’une intensité inédite. Contrairement au grand public, le personnel médical est le vecteur opérationnel direct de la mise en œuvre d’actes d’interruption volontaire de la vie. Par conséquent, son positionnement éthique, philosophique et déontologique conditionne l’application des lois, le recours à la clause de conscience et la relation soignant-soigné en phase terminale.

Sur le plan théorique, l’AHE-PM a été élaborée pour pallier le manque d’outils concis et spécifiquement calibrés pour le personnel médical. De nombreuses échelles antérieures évaluaient l’euthanasie de manière unilatérale ou confondaient la cessation de traitements futiles (limitation ou arrêt des thérapeutiques actives — LATA), la sédation profonde et continue jusqu’au décès, et l’euthanasie active directe. L’AHE-PM répond à ce besoin en isolant de façon distincte la composante liée à l’état somatique et au pronostic vital défavorable d’une part, et la composante liée à la souffrance existentielle et psychologique d’autre part. Cette distinction est cruciale sur le plan clinique : les soignants manifestent souvent une variabilité décisionnelle marquée selon que la demande d’euthanasie repose sur une agonie physique tangible ou sur un désespoir dépressif et émotionnel.

Les applications de l’AHE-PM sont multiples. En recherche clinique et épidémiologique, l’outil permet d’analyser les corrélats sociodémographiques (spécialité médicale, années de pratique, religiosité, âge) associés aux attitudes favorables ou défavorables à l’euthanasie. En santé au travail et psychologie organisationnelle, l’échelle aide à mesurer l’impact de ces attitudes sur le stress moral (moral distress), l’usure de compassion et le syndrome d’épuisement professionnel (burnout) chez les praticiens confrontés à des demandes d’aide à mourir. Enfin, dans les structures hospitalières et les comités d’éthique clinique, l’AHE-PM fournit un profil quantitatif utile pour concevoir des formations continues en bioéthique, cartographier les besoins d’accompagnement éthique des équipes et anticiper les tensions institutionnelles relatives aux objections de conscience.

5. Construit psychologique

Le construit psychologique mesuré par l’AHE-PM relève du modèle tridimensionnel des attitudes développé en psychologie sociale, lequel postule que les attitudes se composent de dimensions cognitives (croyances, jugements de légitimité), affectives (réactions émotionnelles, sentiments de compassion ou de rejet moral) et conatives (intentions comportementales ou acceptabilité d’un acte). Dans le cadre de l’AHE-PM, l’attitude envers l’euthanasie n’est pas traitée comme une variable monolithique ou un simple continuum binaire « pour ou contre », mais comme un système de croyances évaluatives structuré selon la typologie de la souffrance sous-jacente.

L’instrument opérationnalise le construit à travers deux sous-échelles clairement identifiées :

Facteur 1 : Attitudes envers l’euthanasie pour soulager la souffrance liée à un pronostic sombre

Cette dimension évalue l’approbation morale, clinique et juridique de l’acte euthanasique lorsque le patient présente une maladie terminale irréversible en phase avancée, caractérisée par des douleurs physiques intraitables et l’absence totale de perspective de rémission médicale. Les items rattachés à ce facteur (items 1, 2 et 3) capturent la rationalité clinique selon laquelle l’acharnement ou le maintien en vie artificielle constitue une futilité médicale lorsque la qualité de vie est devenue nulle. Dans cette dimension, l’euthanasie est perçue comme un prolongement humaniste de la prise en charge médicale, visant à mettre fin à une dégradation physique inéluctable. L’accent est mis sur le pronostic vital péjoratif et l’inefficacité des alternatives thérapeutiques curatives.

Facteur 2 : Attitudes envers l’euthanasie pour éviter la souffrance émotionnelle

Cette seconde dimension explore la disposition du praticien à valider ou respecter la demande d’euthanasie lorsque le motif principal relève de la détresse psychologique, morale, existentielle ou d’un sentiment intolérable de perte de dignité personnelle consécutif à une affection médicale irréversible. Les items composant ce facteur (items 4, 5 et 6) touchent aux aspects les plus délicats de la bioéthique : la souffrance morale en tant qu’entité clinique autonome. Cette dimension évalue la propension du soignant à accorder la priorité à l’autonomie et au vécu phénoménologique du patient, y compris en l’absence d’agonie somatique immédiate, dès lors que celui-ci juge son existence insupportable.

La dissociation de ces deux facettes met en lumière la complexité du raisonnement clinique : un médecin peut concevoir l’euthanasie comme une issue acceptable dans le cadre d’un cancer métastatique réfractaire à toute antalgie (Facteur 1), tout en refusant catégoriquement d’envisager la mort provoquée comme réponse à un désespoir moral ou une perte d’autonomie motrice perçue comme indigne (Facteur 2). L’AHE-PM permet ainsi d’extraire un profil attitudinal fin et nuancé.

6. Cadre théorique

L’ancrage théorique de l’AHE-PM repose principalement sur la théorie du comportement planifié d’Icek Ajzen (1991) et sur les modèles de délibération en bioéthique principliste développés par Beauchamp et Childress (2019). Selon la théorie du comportement planifié, l’attitude envers un comportement spécifique (en l’espèce, l’acte de pratiquer ou de faciliter l’euthanasie) est le déterminant cognitif premier de l’intention comportementale, laquelle prédit l’action clinique effective. L’attitude elle-même résulte d’un ensemble de croyances comportementales évaluant les conséquences probables de l’acte (ex. soulagement de l’agonie vs transgression de l’interdit de donner la mort) pondérées par l’évaluation subjective de ces conséquences.

Sur le plan éthique et déontologique, l’AHE-PM s’inscrit au carrefour de quatre grands principes cardinaux formalisés par Beauchamp et Childress :

• Le principe d’autonomie : Le respect de l’autodétermination du patient capable, affirmant son droit de choisir le moment et les modalités de sa mort lorsque sa condition devient intolérable. Ce principe irrigue en particulier le Facteur 2 de l’échelle.
• Le principe de bienfaisance : L’obligation morale de promouvoir le bien du patient et d’apaiser toute souffrance intolérable, ce qui peut conduire certains praticiens à concevoir l’euthanasie comme le dernier acte thérapeutique possible face à une détresse incurable.
• Le principe de non-malfaisance : Reposant sur le serment d’Hippocrate historique (Primum non nocere), ce principe est traditionnellement mobilisé pour condamner l’administration de substances létales. Les attitudes des médecins oscillent donc entre l’obligation de ne pas abréger la vie et celle de ne pas infliger d’agonie prolongée.
• Le principe de justice : La conformité aux cadres juridiques légaux, la distribution équitable des ressources palliatives et le respect de la clause de conscience médicale.

L’échelle modernise également les paradigmes psychométriques hispanophones initiés par Pacheco et al. (1988, 1989) et Barroso et al. (1992). Ces pionniers avaient démontré que le personnel médical espagnol présentait des réticences systématiquement plus élevées que la population générale envers l’euthanasie, en raison de leur socialisation professionnelle axée sur la préservation biologique de la vie. Puente-López et al. (2023) ont réactualisé ces travaux en tenant compte de l’évolution des lois européennes (notamment la loi organique espagnole 3/2021 réglementant l’euthanasie) pour formuler un cadre opérationnel condensé adapté aux contraintes temporelles des soignants en exercice.

7. Validité

La validité psychométrique d’un instrument mesure sa capacité à évaluer rigoureusement le construit qu’il prétend mesurer, conformément aux standards de l’American Psychological Association (APA). Lors du développement de l’AHE-PM par Puente-López et al. (2023), plusieurs démarches méthodologiques ont été engagées pour garantir la qualité de la mesure :

Validité de contenu et validité apparente

La sélection initiale des 6 énoncés constitutifs de l’AHE-PM a été dérivée des échelles validées de Barroso et al. (1992) et de Pacheco et al. (1988, 1989). Un comité d’experts en médecine légale, en éthique biomédicale et en méthodologie psychométrique a procédé à l’examen de chaque formulation pour garantir que les concepts de « pronostic irréversible », « perte de dignité », « souffrance physique constante » et « détresse émotionnelle » étaient restitués avec une clarté terminologique irréprochable et sans ambiguïté clinique. La pertinence écologique des items pour des médecins praticiens a ainsi été pleinement validée.

Validité de construit

Bien que les données relatives à la validité convergente et discriminante via des échelles externes concomitantes (telles que des mesures de religiosité intrinsèque, d’anxiété face à la mort ou d’épuisement professionnel) n’aient pas été rapportées dans la note méthodologique synthétique initiale, la validité de construit est étayée par une démarche factorielle rigoureuse. La partition nette des 6 items en deux sous-dimensions empiriquement et théoriquement cohérentes démontre que l’instrument capte avec succès deux facettes distinctes mais articulées du construit global des attitudes envers l’aide médicale à mourir.

Les auteurs soulignent que de futures études multicentriques devront documenter plus largement la validité critériée (notamment la prédiction du recours effectif à l’objection de conscience chez les médecins sollicités pour une procédure d’euthanasie) et la validité discriminante face aux échelles d’orientation idéologique et de conservatisme moral.

8. Fidélité

La fidélité d’une échelle psychométrique reflète le degré de précision, de cohérence et de reproductibilité de ses scores, à l’abri des erreurs aléatoires de mesure. L’AHE-PM a fait l’objet d’une analyse méticuleuse de sa consistance interne.

Dans l’échantillon de validation composé de médecins en exercice répartis sur trois provinces d’Andalousie (Espagne), la cohérence interne a été quantifiée au moyen du coefficient alpha de Cronbach (α) pour chacune des deux sous-échelles :

• Facteur 1 (Attitudes face au pronostic sombre) : α = 0,86. Ce score témoigne d’une forte homogénéité des items 1, 2 et 3, indiquant qu’ils mesurent tous avec constance l’adhésion à l’euthanasie motivée par l’incurabilité somatique et la douleur corporelle.
• Facteur 2 (Attitudes face à la souffrance émotionnelle) : α = 0,86. De manière remarquable, ce coefficient identique confirme l’excellente interrelation des items 4, 5 et 6, qui convergent de façon très fiable vers l’évaluation de la souffrance existentielle et de la dignité subjective.

Selon les critères psychométriques internationaux (notamment les lignes directrices de Nunnally et Bernstein), des valeurs de consistance interne supérieures à 0,80 pour des échelles ne comportant que trois items par sous-dimension attestent d’une parcimonie optimale sans redondance sémantique excessive. Ces indices indiquent un faible niveau d’erreur de variance propre aux items et garantissent la reproductibilité des classements individuels au sein de populations médicales comparables.

9. Analyse factorielle

L’architecture factorielle de l’AHE-PM a été établie à l’aide d’une démarche psychométrique en deux étapes complémentaires, combinant analyse exploratoire et modélisation confirmatoire.

Analyse factorielle exploratoire (AFE)

L’adéquation des données à la factorisation a d’abord été vérifiée :

• L’indice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) a atteint la valeur de 0,750 (avec un intervalle de confiance à 95 % compris entre [0,725 ; 0,779]), ce qui atteste d’une adéquation d’échantillonnage satisfaisante.
• Le test de sphéricité de Bartlett s’est révélé hautement significatif (χ² = 2085,0 ; degrés de liberté correspondants ; p < 0,0001), rejetant formellement l’hypothèse nulle d’une matrice d’identité et justifiant l’application d’algorithmes de décomposition factorielle.

L’AFE a été exécutée selon la méthode des moindres carrés non pondérés (Unweighted Least Squares, ULS), particulièrement indiquée pour les variables ordinales issues d’échelles de cotation, combinée à une rotation orthogonale Varimax normalisée. Cette méthode a permis d’extraire clairement deux facteurs indépendants expliquant à eux deux la quasi-totalité de la variance commune :

• Le premier facteur (« Souffrance liée au pronostic sombre ») a rendu compte de 58,32 % de la variance totale, constituant le noyau explicatif prédominant de l’attitude des médecins.
• Le second facteur (« Souffrance émotionnelle ») a expliqué 34,91 % de la variance restante.

L’ensemble des items présentait de fortes saturations factorielles (factor loadings) sur leur dimension respective, avec une absence de contaminations croisées significatives (cross-loadings), confirmant une structure simple au sens de Thurstone.

Analyse factorielle confirmatoire (AFC)

Afin de valider la stabilité de cette structure sur le plan déductif, une modélisation par équations structurelles (SEM) a été déployée par Puente-López et al. (2023). Les indices d’ajustement global du modèle à deux facteurs ont démontré une adéquation excellente avec la structure empirique observée. Les indicateurs conventionnels (rapport chi-carré / degrés de liberté, indices d’ajustement comparatif CFI, TLI et erreur quadratique moyenne d’approximation RMSEA) ont tous satisfait aux seuils d’exigence méthodologique les plus stricts, scellant la validité structurelle du modèle théorique proposé.

10. Instrument de mesure

Les caractéristiques de passation et de cotation de l’instrument se résument ainsi :

• Type de test : Échelle d’attitude standardisée / Questionnaire d’auto-évaluation (self-report rating scale).
• Format d’administration : Auto-administré (sur support papier ou informatisé/en ligne).
• Nombre total d’items : 6 items rédigés sous la forme d’affirmations affirmatives.
• Format de réponse : Échelle d’évaluation (Rating Scale).
• Dimensions / Sous-échelles :
  • Facteur 1 : Attitudes envers l’euthanasie pour soulager la souffrance liée à un pronostic sombre (Items 1, 2 et 3).
  • Facteur 2 : Attitudes envers l’euthanasie pour éviter la souffrance émotionnelle (Items 4, 5 et 6).
• Règles de cotation et inversion : L’ensemble des items est formulé dans le sens de l’acceptation de l’euthanasie. Aucun item inversé n’est présent. Les scores de chaque sous-échelle s’obtiennent par la somme ou la moyenne des items constitutifs. Un score élevé sur l’une des dimensions traduit une attitude hautement favorable à la légitimité de l’euthanasie dans les circonstances médicales ou psychologiques décrites.
• Population cible : Personnel médical (médecins généralistes, spécialistes, urgentistes, réanimateurs, oncologues, gériatres, etc.).
• Durée de passation : Approximativement 2 à 3 minutes.

11. Permissions, tarifs et année du test

L’échelle AHE-PM a été publiée en 2023 dans une revue scientifique à comité de lecture en accès ouvert. Les conditions juridiques et financières entourant son exploitation sont les suivantes :

• Tarifs et gratuité : L’AHE-PM est un instrument strictement non commercial. Aucune redevance ni coût d’acquisition n’est exigé pour son utilisation dans le cadre de recherches académiques, de thèses universitaires ou d’évaluations institutionnelles hospitalières à but non lucratif.
• Permissions d’utilisation : Bien que l’instrument ait été rendu public dans la littérature scientifique, il est formellement requis, par courtoisie déontologique et pour garantir l’obtention de la version officielle la plus récente, d’adresser une demande d’autorisation d’utilisation à l’auteur correspondant, le Pr Aurelio Luna Ruiz-Cabello, par voie électronique ([email protected]).
• Conditions de citation : Toute utilisation, totale ou partielle, de l’échelle dans des rapports, mémoires ou publications scientifiques doit obligatoirement citer l’article princeps de Puente-López et al. (2023).

12. Références

Les sources académiques et ouvrages de référence relatifs à la genèse et à la validation de l’AHE-PM sont listés ci-dessous :

• Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179–211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T
• Barroso, P., Osuna, E., & Luna, A. (1992). Doctors’ death concepts and attitudes towards active euthanasia. Journal of Medical Ethics, 18(4), 195–198. https://doi.org/10.1136/jme.18.4.195
• Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2019). Principles of Biomedical Ethics (8th ed.). Oxford University Press.
• Pacheco, R., Osuna, E., Gómez-Zapata, M., & Luna, A. (1988). Actitudes del personal sanitario ante la eutanasia. Revista de Sanidad e Higiene Pública, 62(5-8), 1647–1662.
• Pacheco, R., Osuna, E., Gómez-Zapata, M., & Luna, A. (1989). Attitudes of medical staff towards euthanasia. Medicine and Law, 7(5), 419–427.
• Puente-López, E., Ruiz-Cabello, A. L., Pina, D., Luna Maldonado, A., Haro Kay, M. J., Lorente Sánchez, M., & Gamero Lucas, J. (2023). Euthanasia Attitudes Questionnaire in Medical Personnel (AHE-PM). Interdisciplinaria Revista de Psicología y Ciencias Afines, 40(1), 351–362. https://doi.org/10.16888/interd.2023.40.1.22

13. Questions et items du questionnaire