Échelle d’attitude envers les maladies sexuellement transmissibles

1. Résumé / Abstract

L’Échelle d’attitude envers les maladies sexuellement transmissibles (connue originellement sous le titre STD Attitude Scale) est un instrument psychométrique développé par William L. Yarber, Mohammad R. Torabi et C. Harold Veenker à la fin des années 1980. Conçue pour évaluer les prédispositions attitudinales des adolescents et des jeunes adultes à l’égard des maladies et infections sexuellement transmissibles (MST/IST), cette échelle repose sur le postulat fondamental selon lequel les attitudes constituent un déterminant proximal majeur des comportements sexuels préventifs ou à risque. L’outil adopte le modèle tripartite classique de l’attitude, structurant l’évaluation autour de trois dimensions interdépendantes : les croyances cognitives (Beliefs), les affects ou ressentis émotionnels (Feelings) et les intentions conatives ou comportementales (Intentions to Act).

L’instrument se compose de 27 items formulés selon une échelle sommative de type Likert en 5 points (allant de « Totalement d’accord » à « Totalement en désaccord »), subdivisés de manière équilibrée en trois sous-échelles de 9 items chacune. L’élaboration métrologique s’est appuyée sur une table de spécifications croisant ces trois composantes psychologiques avec trois domaines conceptuels critiques : la nature des MST, leur prévention et leur prise en charge médicale. Le système de cotation est configuré de façon à ce qu’un score global élevé traduise une attitude prédisposant l’individu à des comportements sexuels à haut risque épidémiologique, tandis qu’un score faible reflète une orientation favorable à la prévention et à la santé sexuelle.

Sur le plan des qualités psychométriques, l’instrument a fait l’objet d’un processus rigoureux de sélection d’items auprès d’échantillons totalisant plus de 3 500 élèves du secondaire et étudiants universitaires. La fidélité test-retest à court terme (intervalle de 5 à 7 jours) est établie à r = 0,71 pour l’échelle totale, avec des coefficients de 0,50 pour les croyances, 0,57 pour les affects et 0,63 pour les intentions. La consistance interne présente un coefficient alpha de Cronbach global de 0,73. La validité de contenu et d’apparence a été attestée par des panels d’experts en santé publique et éducation sexuelle. Enfin, la validité de construit a été démontrée par la sensibilité de l’échelle aux gains attitudinaux post-intervention dans le cadre de programmes éducatifs validés par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

2. Mots-clés / Keywords

Attitudes envers les MST, Infections sexuellement transmissibles, Modèle tripartite de l’attitude, Psychométrie de la santé, Comportements sexuels à risque, Prévention du VIH/SIDA, Éducation à la sexualité, Croyances en santé, Intention comportementale, Évaluation psychologique, Santé publique des adolescents, Dépistage précoce.

3. Auteurs / Authors

L’échelle a été conçue et standardisée par trois chercheurs éminents dans le domaine de la promotion de la santé, des sciences comportementales appliquées et de la psychométrie :

• William L. Yarber, H.S.D. : Professeur au Département des sciences de la santé appliquée (Department of Applied Health Science) de l’Université de l’Indiana à Bloomington (Indiana, États-Unis). Chercheur principal associé au Kinsey Institute for Research in Sex, Gender, and Reproduction, le Dr Yarber est une figure d’autorité internationale dans le développement de curricula éducatifs sur les MST et la prévention du VIH. Contact institutionnel historique : [email protected].
• Mohammad R. Torabi, Ph.D. : Chaire professorale et professeur distingué de santé publique à l’Université de l’Indiana à Bloomington. Expert reconnu en mesure et évaluation psychométrique appliquée aux comportements de santé, aux dépendances et aux programmes de prévention chez les jeunes.
• C. Harold Veenker, H.S.D. : Professeur émérite en sciences de l’éducation à la santé à l’Université Purdue (Purdue University, West Lafayette, Indiana, États-Unis). Spécialiste chevronné des méthodologies d’évaluation des attitudes en milieu scolaire et universitaire.

Les travaux originaux de développement et de validation de cette échelle ont été financés en partie par une subvention de recherche du service de santé publique des États-Unis (U.S. Public Health Service grant award #R30/CCR500638–01).

4. Objectif / Purpose

L’objectif premier de la STD Attitude Scale est de quantifier avec précision les attitudes multidimensionnelles des adolescents et des jeunes adultes envers les infections et maladies sexuellement transmissibles. Dans le champ de la psychologie de la santé, il est établi que la simple acquisition de connaissances épidémiologiques ou biologiques est insuffisante pour induire des modifications pérennes des conduites individuelles. L’attitude opère comme une variable médiatrice décisive entre le savoir théorique et l’adoption effective de pratiques préventives (telles que l’usage systématique du préservatif, la réduction du nombre de partenaires, la négociation sexuelle ou le recours spontané au dépistage sérologique et clinique).

Dans cette perspective, l’instrument a été conçu pour remplir trois fonctions essentielles :

• Le diagnostic épidémiologique et comportemental : Identifier les individus et les groupes présentant des configurations attitudinales à « haut risque » (défiance envers le corps médical, fatalisme biologique, déni du risque personnel, anxiété inhibitrice face à la négociation préventive). Cette catégorisation permet d’isoler les corrélats psychosociaux qui favorisent la vulnérabilité aux MST.
• L’ingénierie et le ciblage des interventions pédagogiques : Offrir aux éducateurs pour la santé, aux infirmiers scolaires et aux psychologues un outil d’évaluation diagnostique permettant de cartographier les lacunes spécifiques. L’échelle permet de déterminer si une résistance provient d’une fausse croyance (déficit cognitif), d’une gêne affective (sentiment d’embarras ou honte) ou d’une défaillance dans la projection de l’action (intention comportementale déficiente).
• L’évaluation d’efficacité des programmes de santé publique : Servir de mesure standardisée de résultat (outcome measure) pré-test et post-test afin de quantifier les changements d’attitude résultant de l’implantation de curricula d’éducation sexuelle, notamment ceux supervisés par les CDC américains.

Sur le plan clinique et préventif, l’échelle met l’accent sur les conduites prophylactiques globales : la proactivité médicale précoce, la responsabilité partagée au sein du couple, l’accompagnement des partenaires vers les structures de soins et l’évitement de l’exposition d’autrui lors des phases d’infection avérée. L’outil cherche ainsi à déstigmatiser la prise en charge des MST en favorisant une transition des attitudes fondées sur la peur ou l’évitement vers des attitudes fondées sur la responsabilisation civique et l’autogestion de la santé sexuelle.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit psychologique opérationnalisé par l’instrument est l’attitude envers les maladies sexuellement transmissibles. Conformément aux modélisations structurales de l’attitude en psychologie sociale expérimentale, ce construit n’est pas appréhendé comme une entité unidimensionnelle, mais comme une organisation dynamique tripartite comprenant trois sous-construits majeurs :

1. La composante cognitive ou sous-échelle des croyances (Belief Subscale, Items 1 à 9)

Cette dimension capture le système de représentations cognitives, de perceptions factuelles et d’opinions intellectuelles qu’un individu entretient à l’égard de la causalité, de la gravité, de la prévention et du traitement des MST. Elle évalue l’adhésion rationnelle aux principes de base de la prophylaxie médicale. Par exemple, l’item 1 explore la dissociation erronée entre l’exercice de la sexualité et la vulnérabilité infectieuse (« How one uses his/her sexuality has nothing to do with STD »), tandis que l’item 3 évalue la reconnaissance de la sexualité responsable comme pilier de la réduction des risques. Cette sous-échelle mesure dans quelle mesure l’individu intègre conceptuellement l’utilité du traitement précoce (item 4) et le rôle éthique de l’information des partenaires (item 7).

2. La composante affective ou sous-échelle des ressentis (Feeling Subscale, Items 10 à 18)

Cette dimension évalue la charge émotionnelle, les réactions affectives, le dégoût, l’anxiété, la honte ou le sentiment d’inconfort suscités par l’évocation des MST, leur dépistage ou la communication sexuelle. Les attitudes affectives négatives constituent souvent les freins les plus puissants à la mise en œuvre de comportements sanitaires adaptés. L’item 11 explore ainsi le malaise ressenti lors des rituels préventifs pré- et post-coïtaux (« If I were sexually active, I would feel uneasy doing things before and after sex to prevent getting an STD »). De même, les items 12 et 16 quantifient l’embarras psychologique et la blessure narcissique perçue lorsqu’il s’agit de négocier l’usage du préservatif ou de verbaliser la thématique des MST avec un partenaire régulier ou occasionnel.

3. La composante conative ou sous-échelle des intentions d’agir (Intention to Act Subscale, Items 19 à 27)

Cette composante opérationnalise la volonté déclarée, la disposition conative et l’engagement comportemental futur de l’individu dans des situations écologiques concrètes. Elle traduit la propension à adopter des mesures protectrices rigoureuses ou, au contraire, à persévérer dans des conduites téméraires. L’item 20 évalue l’intention altruiste d’interrompre l’exposition sexuelle d’autrui durant un épisode infectieux (« If I had an STD, I would avoid exposing others while I was being treated »), alors que l’item 25 capture la primauté de l’impulsion sexuelle sur la prudence sanitaire (« The chance of getting an STD would not stop me from having sex »). Cette dimension englobe également la mobilisation communautaire et la lutte contre la stigmatisation locale (items 26 et 27).

Le croisement avec les domaines thématiques

La validité interne du construit repose sur le croisement systématique de ces trois composantes psychologiques avec une table de spécifications à trois domaines conceptuels :

• La nature des MST : Compréhension étiologique, reconnaissance des signes cliniques, épidémiologie et vulnérabilité personnelle.
• La prévention des MST : Comportements prophylactiques, négociation du préservatif, fidélité mutuelle, réduction du nombre de partenaires et abstention sexuelle délibérée.
• Le traitement des MST : Observance thérapeutique, recours sans délai aux structures de soins, coopération active avec les services d’enquêtes épidémiologiques et recherche de contacts.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

La fondation conceptuelle de la STD Attitude Scale s’enracine dans le modèle tripartite de l’attitude, solidement établi dans les travaux de psychologie sociale expérimentale menés par Thomas M. Ostrom (1969), V. Kothandapani (1971) et formalisé via des modèles d’équations structurelles par Richard P. Bagozzi (1978). Ce modèle postule qu’une attitude envers un objet psychosocial (en l’espèce, les maladies sexuellement transmissibles) ne peut être réduite à une simple évaluation unidimensionnelle favorable ou défavorable ; elle constitue un système tripartite d’éléments intercorrélés :

• La dimension cognitive englobe les jugements perceptifs, les croyances de causalité et le stockage mnésique d’informations propositionnelles.
• La dimension affective correspond au tonus émotionnel, aux sentiments de répulsion, de peur, d’attirance ou de gêne évaluative.
• La dimension conative concerne la tendance à l’action motrice, l’engagement volitionnel et les énoncés d’intention comportementale.

Dans les travaux précurseurs de Kothandapani (1971) portant sur la prédiction des conduites contraceptives, il a été rigoureusement démontré que la composante conative (les intentions d’action) présentait la plus forte valeur prédictive directe du comportement effectif, tandis que les composantes cognitives et affectives agissaient comme des précurseurs fondamentaux structurant la stabilité et la directionnalité de ces intentions. Yarber, Torabi et Veenker ont transposé cette architecture au domaine des MST, s’inspirant également des méthodologies appliquées par Torabi et Veenker (1986) à la mesure des attitudes face à la consommation d’alcool chez les adolescents.

Parallèlement, l’échelle fait écho à deux modèles théoriques majeurs de la psychologie de la santé contemporaine :

• Le Modèle des Croyances en Santé (Health Belief Model – HBM, Rosenstock, 1974) : L’échelle intègre directement les concepts de susceptibilité perçue (se sentir vulnérable aux MST), de sévérité perçue des complications médicales, de bénéfices perçus des mesures prophylactiques et d’obstacles ou coûts psychologiques perçus (l’embarras d’acheter ou de suggérer des préservatifs, la crainte du jugement du médecin).
• La Théorie de l’Action Raisonnée (Theory of Reasoned Action – TRA, Fishbein & Ajzen, 1975) : L’accent mis sur la composante conative reflète le postulat selon lequel l’intention comportementale est le déterminant le plus immédiat de l’adoption d’un comportement d’auto-protection ou de préservation de la santé.

7. Validité / Validity

L’échelle a été soumise à une série d’évaluations méthodologiques destinées à attester les multiples dimensions de sa validité scientifique :

Validité de contenu et validité d’apparence (Content and Face Validity)

La validité de contenu a été garantie dès l’amorce du projet par l’élaboration d’une matrice bidimensionnelle (composantes attitudinales × domaines thématiques de santé). La formulation des items s’est basée sur une analyse exhaustive de la littérature spécialisée, l’apport d’experts en santé sexuelle et des sessions de recueil d’items auprès d’étudiants afin d’assurer l’adéquation linguistique et conceptuelle avec le vécu de la population cible. Les formulations initiales ont ensuite été soumises au jugement critique d’un comité d’experts (jury review) évaluant la clarté, l’intelligibilité, la lisibilité et la fidélité de chaque énoncé au regard des objectifs comportementaux du programme national de lutte contre les MST (Yarber, 1985).

Pouvoir discriminant des items (Item Discriminative Power)

Lors des phases successives d’épuration (de 135 items initiaux répartis en trois formes préliminaires à 45 items, puis 33 items, pour aboutir à l’échelle finale de 27 items), le pouvoir discriminant de chaque item a été vérifié statistiquement en comparant les réponses des individus situés dans le quartile supérieur (scores les plus élevés) à celles des individus situés dans le quartile inférieur (scores les plus faibles). Tous les items retenus dans la version finale présentent des écarts statistiquement significatifs (p < 0,001), confirmant leur capacité à distinguer nettement les attitudes à haut risque des attitudes à faible risque.

Validité de construit (Construct Validity)

La validité de construit a été documentée de manière empirique par le biais d’un protocole quasi-expérimental mesurant la sensibilité au changement (Yarber, 1988). Des cohortes d’élèves du secondaire ont été évaluées avant et après avoir suivi un cursus standardisé d’éducation aux MST centré sur les comportements de santé préventifs développé pour les Centers for Disease Control (CDC). Les élèves exposés au programme ont affiché des gains statistiquement significatifs de leurs scores (diminution des scores totaux, indiquant une transition vers des attitudes à plus faible risque) entre le pré-test et le post-test. À l’inverse, le groupe témoin, n’ayant bénéficié d’aucune instruction spécifique sur les MST, n’a manifesté aucune évolution notable de ses attitudes, démontrant ainsi la validité théorique de l’instrument comme indicateur de l’intériorisation des attitudes préventives.

8. Fidélité / Reliability

La consistance temporelle et la cohérence interne de la STD Attitude Scale ont été évaluées de façon approfondie lors des travaux de standardisation publiés par Yarber, Torabi et Veenker (1988) :

Stabilité temporelle (Fidélité test-retest)

La fidélité test-retest a été mesurée auprès d’un échantillon d’apprenants sur un intervalle temporel court de 5 à 7 jours, afin de minimiser l’impact des événements de vie majeurs tout en évitant les effets d’apprentissage direct :

• Échelle totale (27 items) : r = 0,71
• Sous-échelle Croyances (Items 1–9) : r = 0,50
• Sous-échelle Ressentis/Affects (Items 10–18) : r = 0,57
• Sous-échelle Intentions d’agir (Items 19–27) : r = 0,63

Bien que les sous-échelles individuelles révèlent des coefficients modérés — ce qui s’explique par la brièveté des sous-échelles (9 items chacune) et l’instabilité affective caractéristique de la période pubertaire et de l’adolescence —, le coefficient global de 0,71 atteste d’une stabilité temporelle satisfaisante pour un instrument de dépistage attitudinal en population générale.

Consistance interne (Alpha de Cronbach)

L’homogénéité interne des items a été calculée lors de l’administration à grande échelle de l’instrument :

• Échelle totale : α = 0,73
• Sous-échelle Croyances : α = 0,53
• Sous-échelle Ressentis/Affects : α = 0,48
• Sous-échelle Intentions d’agir : α = 0,71

Les analyses montrent que la composante conative présente la plus forte cohésion interne, traduisant une structuration nette des intentions comportementales déclarées par les répondants. Les indices plus faibles observés sur les composantes cognitives et affectives illustrent la complexité inhérente aux tabous et aux paradoxes des connaissances sur la sexualité, soulignant la pertinence méthodologique d’interpréter en priorité le score composite total lors des bilans individuels ou de recherche.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure factorielle de la STD Attitude Scale a été élaborée sur la base du modèle a priori tripartite cognitif-affectif-conatif. L’approche psychométrique mise en œuvre par Yarber, Torabi et Veenker a combiné une analyse logique de contenu guidée par la matrice de spécification et des analyses empiriques d’homogénéité interne.

Les étapes d’analyse factorielle exploratoire (AFE) et d’analyse corrélationnelle item-score ont validé l’existence de trois grappes (clusters) factorielles correspondant aux sous-échelles prédéfinies :

• Le facteur Conatif (Intentions) : C’est le facteur qui émerge avec la plus grande saturation propre et la variance expliquée la plus nette. Les items tels que l’intention de coopérer avec les services de santé (item 19), l’évitement de l’exposition d’autrui (item 20) ou le refus d’interrompre l’activité sexuelle malgré le risque (item 25) présentent de fortes saturations factorielles (> 0,50), démontrant que la posture décisionnelle face au danger infectieux organise l’espace de réponse de manière cohérente.
• Le facteur Affectif (Ressentis) : Ce facteur capture l’anxiété sociale, la gêne conversationnelle et la réactance émotionnelle liée aux procédures médicales ou au préservatif. Les saturations pour les items évaluant le malaise lors de la discussion entre pairs (item 13) ou l’embarras au sein du couple (item 16) oscillent entre 0,40 et 0,60.
• Le facteur Cognitif (Croyances) : Ce facteur regroupe les conceptions rationnelles relatives à la responsabilité individuelle, à l’impact du comportement sexuel et à l’importance du diagnostic précoce. Les corrélations item-total et item-sous-échelle étaient toutes statistiquement hautement significatives (p < 0,001), confirmant que chaque énoncé contribue à la variance globale du construit.

Des recherches structurelles ultérieures fondées sur les principes de Bagozzi (1978) ont appuyé la validité de cette architecture tripartite, montrant qu’un modèle à trois facteurs interdépendants offre un ajustement conceptuel supérieur à un modèle unidimensionnel indifférencié, tout en autorisant l’utilisation d’un score agrégé d’attitude globale face aux MST.

10. Instrument de mesure / Instrument

Caractéristiques générales

• Type d’évaluation : Questionnaire d’auto-évaluation psychométrique par échelle sommative (summated rating scale).
• Population cible : Adolescents du secondaire (lycée), étudiants universitaires et jeunes adultes.
• Nombre total d’items : 27 items formulés en déclarations affirmatives ou négatives afin de contrôler les biais d’acquiescement.
• Durée moyenne de passation : Environ 15 minutes.
• Modalités de réponse : Échelle de Likert à 5 niveaux :
  • SA : Strongly Agree (Totalement d’accord)
  • A : Agree (D’accord)
  • U : Undecided (Indécis / Sans opinion)
  • D : Disagree (Pas d’accord)
  • SD : Strongly Disagree (Totalement en désaccord)

Structure des sous-échelles

• Sous-échelle Croyances (Belief Subscale) : Items 1 à 9 (9 items).
• Sous-échelle Ressentis / Affects (Feeling Subscale) : Items 10 à 18 (9 items).
• Sous-échelle Intentions d’agir (Intention to Act Subscale) : Items 19 à 27 (9 items).
• Échelle totale : Somme intégrale des Items 1 à 27.

Procédure de cotation (Scoring)

La cotation est expressément calibrée de sorte qu’un score élevé reflète une attitude prédisposant à des comportements sexuels à haut risque face aux MST, tandis qu’un score bas traduit une attitude orientée vers un faible risque (comportement préventif optimal). Deux clés de cotation distinctes s’appliquent selon l’orientation de l’item :

• Items orientés vers le risque direct (cotation directe) : Pour les Items 1, 10, 11, 12, 13, 14, 16 et 25 :
  • Strongly Agree (SA) = 5 points
  • Agree (A) = 4 points
  • Undecided (U) = 3 points
  • Disagree (D) = 2 points
  • Strongly Disagree (SD) = 1 point
• Items orientés vers la prévention (cotation inversée) : Pour les Items 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 26 et 27 :
  • Strongly Agree (SA) = 1 point
  • Agree (A) = 2 points
  • Undecided (U) = 3 points
  • Disagree (D) = 4 points
  • Strongly Disagree (SD) = 5 points

Interprétation des résultats

• Score total : Varie de 27 à 135 points. Un score global proche de 27 signale une attitude exceptionnellement prudente, responsable et hautement favorable à la prévention des MST. Un score approchant 135 révèle des attitudes extrêmement délétères, caractérisées par le déni du risque, l’inhibition émotionnelle face aux soins et le refus d’adopter des conduites préventives.
• Scores de sous-échelles : Chaque sous-échelle génère un score compris entre 9 et 45 points, permettant d’identifier la composante psychologique prédominante dans la vulnérabilité de l’individu (cognitions erronées, barrières affectives ou intentions transgressives).

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de standardisation initiale : 1988 (publication des résultats psychométriques formels dans le Journal of Sex Education and Therapy).
• Droits d’auteur et propriété intellectuelle : Détenus originellement par William L. Yarber, Mohammad R. Torabi et C. Harold Veenker.
• Conditions d’utilisation et permissions : L’instrument a été conçu dans le cadre de recherches subventionnées par le gouvernement fédéral américain (U.S. Public Health Service) pour une large diffusion scientifique et pédagogique. L’échelle est disponible pour une utilisation non commerciale à des fins d’enseignement, d’évaluation institutionnelle et de recherche universitaire sans redevance financière préalable. Il est néanmoins impératif de citer formellement les auteurs et la publication princeps de 1988 dans tout rapport ou communication scientifique.
• Contact institutionnel : Les demandes d’autorisation formelle ou d’obtention de versions dérivées doivent être adressées au Dr William L. Yarber au Department of Applied Health Science, Indiana University, Bloomington, Indiana.

12. Références / References

• Bagozzi, R. P. (1978). The construct validity of the affective, behavioral, and cognitive components of attitude by using analysis of covariance structures. Multivariate Behavioral Research, 13(1), 9–31. https://doi.org/10.1207/s15327906mbr1301_2
• Fishbein, M., & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research. Addison-Wesley.
• Kothandapani, V. (1971). A psychological approach to the prediction of contraceptive behavior. Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill, Monograph 15.
• Ostrom, T. M. (1969). The relationship between the affective, behavioral, and cognitive components of attitude. Journal of Experimental Social Psychology, 5(1), 12–30. https://doi.org/10.1016/0022-1031(69)90003-1
• Rosenstock, I. M. (1974). Historical origins of the health belief model. Health Education Monographs, 2(4), 328–335. https://doi.org/10.1177/109019817400200403
• Torabi, M. R., & Veenker, C. H. (1986). An alcohol attitude scale for teenagers. Journal of School Health, 56(3), 96–100. https://doi.org/10.1111/j.1746-1561.1986.tb05704.x
• Yarber, W. L. (1985). STD: A guide for today’s young adults [student and instructor’s manual]. American Alliance Publications.
• Yarber, W. L. (1988). Evaluation of the health behavior approach to school STD education. Journal of Sex Education and Therapy, 14(1), 33–38. https://doi.org/10.1080/01614576.1988.11074921
• Yarber, W. L., Torabi, M. R., & Veenker, C. H. (1988). Development of a three-component sexually transmitted diseases attitude scale. Journal of Sex Education and Therapy, 15(1), 36–49. https://doi.org/10.1080/01614576.1989.11074944

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)