Échelle d’Ashworth modifiée

1. Résumé

L’Échelle d’Ashworth modifiée (Modified Ashworth Scale, MAS) constitue l’un des instruments d’évaluation clinique et métrologique les plus couramment employés au niveau international pour quantifier l’hypertonie spastique chez les patients présentant un syndrome du motoneurone supérieur. Développée initialement en 1987 par Richard W. Bohannon et Melissa B. Smith comme une révision de l’échelle originale conçue par Bryan Ashworth en 1964, la MAS a été élaborée afin d’accroître la sensibilité discriminative de la cotation des résistances musculaires modérées en insérant un échelon intermédiaire (« 1+ »). L’instrument repose sur l’appréciation manuelle de la résistance passive ressentie par le clinicien lorsqu’une articulation spécifique (notamment le coude, le poignet, la hanche, le genou ou la cheville) est mobilisée passivement sur toute son amplitude articulaire à une vitesse standardisée.

La MAS utilise un format d’évaluation ordinal à six niveaux : 0 (aucune augmentation du tonus), 1 (légère augmentation avec accrochage ou résistance minimale en fin de course), 1+ (légère augmentation avec accrochage suivi d’une résistance minimale sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire), 2 (augmentation plus marquée sur la majeure partie de l’amplitude, mais segment facilement mobilisable), 3 (augmentation considérable du tonus, mobilisation passive difficile) et 4 (segment rigide en flexion ou en extension). Pour les analyses statistiques paramétriques, cette gradation est conventionnellement recodée en un continuum numérique de 0 à 5. Les propriétés psychométriques de la MAS, abondamment explorées chez des cohortes souffrant d’accident vasculaire cérébral (AVC), de paralysie cérébrale, de lésion médullaire ou de sclérose en plaques, révèlent une fidélité intra-évaluateur globalement bonne à excellente (coefficients de corrélation intraclasse ou kappa pondérés compris fréquemment entre 0,70 et 0,90), mais une fidélité inter-évaluateurs modérée à variable (kappa souvent situé entre 0,40 et 0,80), fortement dépendante du groupe musculaire examiné, de l’expérience de l’examinateur et de la standardisation de la vitesse de mobilisation. Bien que sa validité convergente avec des mesures instrumentales biomécaniques et électromyographiques soulève des débats théoriques substantiels — en raison de l’incapacité de l’examen manuel à isoler parfaitement la composante réflexe neurogène des modifications viscoélastiques et structurales passives du tissu musculo-tendineux —, la MAS demeure un outil d’évaluation indispensable dans les protocoles d’intervention pharmacologique (tels que les injections de toxine botulique) et de neuroréadaptation fonctionnelle.

2. Mots-clés

Échelle d’Ashworth modifiée, spasticité, hypertonie, syndrome pyramidal, biomécanique musculaire, fidélité inter-évaluateurs, analyse de Rasch, accident vasculaire cérébral, neuroréadaptation, propriétés psychométriques, résistance passive, tonus musculaire.

3. Auteurs

La version révisée de l’échelle d’Ashworth a été conceptualisée et validée cliniquement par :

• Richard W. Bohannon, PT, EdD, FAPTA, FAHA : Professeur émérite en kinésithérapie et sciences de la réadaptation au département de kinésiologie de l’Université du Connecticut (Storrs, Connecticut, États-Unis) et chercheur clinicien associé à la Hartford Hospital. Bohannon est un auteur de référence mondiale dans le domaine de la mesure des fonctions motrices, de la force musculaire et de la performance neurologique en réadaptation.
• Melissa B. Smith, PT, MS : Thérapeute clinicienne et chercheuse affiliée au Service de réadaptation physique de l’Allied Health Sciences Department, University of North Carolina Clinics (Chapel Hill, Caroline du Nord, États-Unis).

La version originale de l’outil avait été publiée antérieurement par le neurologue britannique Bryan Ashworth (1964) lors de ses travaux cliniques menés au sein du Bristol Royal Infirmary (Royaume-Uni). Des adaptations et traductions transculturelles ont également été conduites à travers le monde, notamment l’adaptation néerlandaise validée par K. de Jong, T. Sanderink et I. Heesbeen (2001) aux Pays-Bas.

4. Objectif et applications cliniques

L’objectif fondamental de l’Échelle d’Ashworth modifiée est d’offrir une quantification clinique rapide, reproductible, peu coûteuse et standardisée de la résistance passive exercée par un groupe musculo-articulaire au cours d’un étirement manuel. Dans le cadre de la prise en charge clinique et de la recherche médicale, l’instrument vise à documenter la sévérité de l’hypertonie musculaire, à guider la stratification diagnostique des troubles moteurs centraux et à mesurer avec précision l’efficacité longitudinale des thérapies antispastiques.

Applications en pratique clinique courante

En neurologie clinique, en médecine physique et de réadaptation (MPR), ainsi qu’en kinésithérapie et physiothérapie, la MAS est employée pour surveiller l’évolution des patients souffrant de pathologies du système nerveux central telles que :

• Les séquelles d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques ;
• Les traumatismes crânio-encéphaliques modérés à sévères ;
• Les lésions médullaires traumatiques ou non traumatiques (tétraplégie, paraplégie) ;
• La paralysie cérébrale pédiatrique et de l’adulte ;
• La sclérose en plaques et d’autres affections démyélinisantes du névraxe.

L’utilisation de la MAS sert d’indicateur objectif préalable pour déterminer l’indication d’interventions focales. Elle représente ainsi le critère d’évaluation clinique primaire ou secondaire universel lors du recours aux injections de neurotoxine botulique (type A ou B), aux blocs nerveux neurolytiques (alcoolisation, phénolisation), à l’implantation de pompes à baclofène intrathécal, ou aux actes chirurgicaux orthopédiques et neurochirurgicaux (ténotomies, radicotomies dorsales sélectives). Une réduction d’au moins 1 point sur la MAS après injection locale est traditionnellement considérée dans la littérature internationale comme le seuil de significativité clinique minimale pour caractériser la réponse thérapeutique antispastique.

Applications en recherche scientifique et méthodologique

Dans les essais cliniques randomisés contrôlés (ECR) évaluant de nouvelles molécules myorelaxantes, des dispositifs robotiques de rééducation ou des techniques de stimulation cérébrale non invasive (comme la stimulation magnétique transcrânienne répétitive ou la stimulation transcrânienne à courant continu), la MAS est quasi-systématiquement intégrée afin d’assurer l’homogénéité des groupes expérimentaux et d’évaluer le tonus comme paramètre d’efficacité. Elle fournit aux chercheurs une estimation chiffrée standardisée qui, bien qu’ordinale, permet des comparaisons inter-cohortes et des méta-analyses systématiques.

5. Construit psychologique et biomécanique

Le construit opérationnalisé par l’Échelle d’Ashworth modifiée se situe à l’intersection de la neurophysiologie sensorimotrice et de la biomécanique tissulaire. Bien qu’elle soit historiquement présentée comme un instrument d’évaluation de la spasticité, l’analyse approfondie de sa validité montre que la MAS mesure en réalité un phénomène plus large : la résistance mécanique passive globale à l’étirement (passive stretch resistance).

Décomposition opérationnelle des degrés de l’échelle

Chaque niveau de la MAS correspond à un profil sémiologique particulier de résistance perçue lors de la mobilisation passive :

• Niveau 0 : Absence d’augmentation du tonus musculaire. L’examinateur ne ressent aucune force antagoniste anormale ; l’articulation se meut librement et fluidement sur l’ensemble de son amplitude articulaire passive (Range of Motion, ROM), reflétant l’état d’un membre sain ou totalement relâché sans résistance pathologique.
• Niveau 1 : Légère augmentation du tonus musculaire. Ce degré se caractérise par la survenue soudaine et transitoire d’une résistance appelée « accrochage » (catch), suivie d’un relâchement immédiat (release), ou par une résistance minimale uniquement ressentie à la fin de l’amplitude articulaire en flexion ou en extension. Physiologiquement, l’accrochage traduit le déclenchement bref du réflexe myotatique consécutif à la stimulation rapide des afférences fusoriales Ia.
• Niveau 1+ : Légère augmentation du tonus avec accrochage prolongé. Introduit spécifiquement par Bohannon et Smith en 1987, ce degré correspond à un accrochage suivi d’une résistance minime persistant sur le reste de la course articulaire, à condition que cette résistance couvre strictement moins de la moitié de l’amplitude globale. Il vise à isoler une résistance plus persistante que celle du niveau 1, mais demeurant cliniquement discrète.
• Niveau 2 : Augmentation plus marquée du tonus sur la majeure partie de l’amplitude. La résistance est ressentie sur plus de 50 % de l’amplitude articulaire passive. Cependant, la force requise pour mobiliser le membre reste modérée et le segment concerné demeure facilement déplacé par le praticien.
• Niveau 3 : Augmentation considérable du tonus musculaire. La mobilisation passive devient laborieuse et difficile pour l’examinateur. Ce niveau indique une composante spastique majeure souvent associée à un début d’enraidissement non neural des tissus périarticulaires.
• Niveau 4 : Rigidité articulaire complète. Le membre est fixé et figé dans une position préférentielle en flexion ou en extension, rendant toute mobilisation passive impossible ou quasi-impossible sans risquer de léser les structures ostéoarticulaires ou tendineuses.

Composante neurale versus composante non neurale

La littérature contemporaine souligne une ambiguïté conceptuelle majeure inhérente au construit de la MAS. Selon la définition classique établie par Lance (1980), la spasticité pure est définie comme un désordre moteur caractérisé par une augmentation vitesse-dépendante des réflexes myotatiques, résultant d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement. Or, la résistance ressentie par le clinicien lors de la cotation de la MAS agrège indissociablement :

1. La composante réflexe neurogène (activité électromyographique des motoneurones alpha en réponse à la stimulation des fuseaux neuromusculaires) ;
2. La résistance viscoélastique passive des tissus mous (raideur intrinsèque des ponts actine-myosine résiduels, accumulation de collagène intramusculaire, fibrose, prolifération de tissu adipeux intramusculaire) ;
3. Le raccourcissement des structures tendineuses et capsuloligamentaires (rétractions et contractures musculaires).

Par conséquent, la MAS évalue une hypertonie globale plutôt qu’une spasticité neurophysiologique isolée. Les niveaux 3 et 4 reflètent souvent une part prépondérante d’altérations biomécaniques et rhéologiques périphériques (contractures) plutôt qu’une hyperexcitabilité réflexe pure.

6. Cadre théorique et neurophysiologique

L’évaluation par la MAS prend racine dans les modèles neurophysiologiques du contrôle moteur et du syndrome pyramidal développés au cours du XXe siècle par des figures majeures telles que Charles Sherrington, Derek Denny-Brown et James W. Lance.

Physiopathologie de la boucle myotatique

En conditions physiologiques normales, le tonus musculaire de repos et la réponse à l’étirement passif sont modulés par un équilibre strict entre les voies descendantes inhibitrices (issues principalement de la formation réticulée bulbaire dorsale via le faisceau réticulo-spinal dorsal) et les voies facilitatrices descendantes (notamment le faisceau réticulo-spinal médial et le faisceau vestibulo-spinal). À la suite d’une lésion du cortex moteur primaire, des aires prémotrices ou de la voie cortico-spinale, cette inhibition centrale descendante est brutalement altérée ou abolie.

Cette perte de régulation supra-spinale entraîne une désinhibition relative ou absolue des motoneurones alpha et gamma spinaux. Lorsque l’examinateur déplace passivement le membre d’un patient à une vitesse donnée, les récepteurs primaires du fuseau neuromusculaire (fibres afférentes Ia) détectent l’étirement et la vitesse de cet étirement. Privée de son contrôle inhibiteur normal, l’entrée sensorielle Ia génère une décharge monosynaptique disproportionnée vers les motoneurones alpha innervant le muscle homonyme étiré, provoquant une contraction musculaire involontaire et brusque. Ce phénomène est à l’origine de l’accrochage ressenti aux niveaux 1 et 1+ de la MAS.

Le phénomène de la lame de canif (Clasp-Knife Phenomenon)

Historiquement, l’échelle originale de Bryan Ashworth (1964) visait à grader la sévérité du classique phénomène de la « lame de canif ». Dans ce tableau clinique décrit initialement par Sherrington, la tentative d’étirement passif d’un membre spastique se heurte d’abord à une résistance importante qui cède soudainement au-delà d’un certain seuil d’amplitude ou d’angle. Bien qu’autrefois attribué à l’action inhibitrice des organes tendineux de Golgi (afférences Ib), il est aujourd’hui admis que ce relâchement résulte de signaux complexes issus des afférences musculaires du groupe II, III et IV agissant sur des interneurones spinaux inhibiteurs.

Remaniements périphériques et rhéologiques

Le cadre théorique moderne de l’hypertonie spastique intègre également les concepts d’adaptation myoplastique (muscle plasticity). À la suite d’une parésie centrale prolongée, la diminution de l’excursion musculaire et l’immobilisation favorisent une transformation phénotypique des fibres musculaires (perte de sarcomères en série, transition vers des isoformes de chaînes lourdes de myosine plus rigides), une augmentation de la concentration en collagène périmysial et une augmentation de la tension de repos de la titine. Ces modifications confèrent au muscle une raideur passive intrinsèque indépendante de l’influx nerveux, que la MAS enregistre indubitablement lors des mobilisations manuelles, en particulier sur les grades 2, 3 et 4.

7. Validité de mesure

La validité de l’Échelle d’Ashworth modifiée a fait l’objet de centaines d’études cliniques et de biomécanique comparée, suscitant des conclusions nuancées quant à sa capacité à capturer isolément le phénomène réflexe d’étirement.

Validité de construit

La validité de construit de la MAS repose sur l’hypothèse selon laquelle les scores attribués augmentent de manière monotone avec la sévérité de l’atteinte neurologique pyramidale. Les données confirment que la MAS distingue de manière hautement significative les sujets sains des patients cérébro-lésés ou médullo-lésés. En outre, une corrélation systématique est observée entre les scores de la MAS et les limitations d’amplitude articulaire passive. Cependant, plusieurs chercheurs, dont Pandyan et al. (1999) ainsi que Patrick et Ada (2006), ont critiqué la validité de construit du niveau 1+, démontrant qu’il est souvent difficile pour le clinicien de discriminer rigoureusement si une résistance résiduelle couvre « moins » ou « plus » de la moitié de l’amplitude restante, introduisant une source de variabilité subjective.

Validité convergente et électromyographique

La validité convergente de la MAS a été testée en corrélant ses scores avec des mesures quantitatives instrumentées, telles que :

• L’électromyographie de surface (EMGs) : Lors d’étirements passifs à vitesse contrôlée réalisés par dynamométrie isocinétique, l’amplitude de l’activité EMGs du muscle étiré montre une corrélation modérée avec les scores de la MAS (coefficients de Spearman $r_s$ oscillant généralement entre 0,42 et 0,68). Néanmoins, dans plusieurs études, des scores de MAS de 1 ou 2 ont été enregistrés chez des patients sans aucune décharge EMG concomitante, prouvant que la résistance ressentie était exclusivement d’origine biomécanique passive et non d’origine neurogène.
• La dynamométrie motorisée et les capteurs de couple : La corrélation entre le couple de résistance mécanique maximal (mesuré en Newton-mètres) et les scores de la MAS est généralement robuste ($r = 0,60$ à $0,82$). Cela confirme que la MAS est un excellent estimateur de la résistance mécanique globale perçue par une force externe, même si elle ne dissocie pas la raideur non réflexe de la raideur réflexe.
• L’Échelle de Tardieu : Les comparaisons entre la MAS et l’Échelle de Tardieu (qui évalue l’angle d’arrêt réflexe $X$ à différentes vitesses $V1$ et $V3$) montrent des corrélations moyennes ($r_s \approx 0,45$ à $0,65$). L’Échelle de Tardieu est souvent considérée comme théoriquement supérieure sur le plan de la validité de construit de la spasticité pure, car elle intègre formellement la vitesse d’étirement pour déduire la composante d’hyperexcitabilité du réflexe myotatique.

Validité prédictive et sensibilité au changement

La MAS démontre une sensibilité au changement (responsiveness) bien établie lors des essais thérapeutiques portant sur les antispastiques pharmacologiques. Les études évaluant la toxine botulique dans le membre supérieur (fléchisseurs du coude, des doigts et du poignet) ou le membre inférieur (triceps sural) mettent en évidence une diminution statistiquement significative des scores de la MAS dès 2 à 4 semaines post-injection, avec une corrélation directe entre la baisse du score et l’amélioration de la facilité de réalisation des soins d’hygiène et du confort passif du membre.

8. Fidélité et reproductibilité

La reproductibilité métrologique de l’Échelle d’Ashworth modifiée est l’un des aspects les plus scrutés et débattus de la littérature en kinésithérapie et en réadaptation fonctionnelle.

Fidélité intra-évaluateur (test-retest)

Lorsque le même clinicien réévalue un patient dans un intervalle de temps court (afin d’éviter les fluctuations biologiques du tonus liées à la fatigue, à la température ou à la réplétion vésicale), la fidélité intra-évaluateur de la MAS est généralement élevée :

• Les coefficients kappa pondérés ($\kappa_w$) se situent fréquemment entre 0,68 et 0,90 ;
• Le pourcentage de concordance exacte entre deux séances pour un évaluateur unique excède souvent 75 % à 85 % ;
• Bohannon et Smith (1987) rapportaient initialement un niveau de concordance intra-observateur quasi parfait ($p < 0,001$) lors de l'évaluation des fléchisseurs du coude chez des hémiplégiques.

Fidélité inter-évaluateurs

La fidélité inter-évaluateurs s’avère plus modérée et dépendante de multiples facteurs méthodologiques :

• Pour les fléchisseurs du coude, la reproductibilité inter-examinateurs est la plus satisfaisante, avec des coefficients $\kappa_w$ ou des coefficients de corrélation intraclasse (ICC) variant entre 0,55 et 0,84 selon les études.
• Pour les fléchisseurs plantaires de la cheville (triceps sural) et les adducteurs de la hanche, la fidélité inter-évaluateurs est plus faible, chutant parfois à des valeurs de kappa comprises entre 0,30 et 0,60. Cette discordance s’explique par la difficulté de standardiser manuellement la force d’étirement sur des masses musculaires volumineuses, l’effet de levier anatomique et l’impact de l’angle du genou sur la tension du gastrocnémien.
• Les discordances inter-juges les plus fréquentes concernent la différenciation entre les échelons 1 et 1+, ainsi qu’entre 1+ et 2. Ces catégories intermédiaires reposent sur une estimation subjective de l’angle articulaire et de la proportion de course articulaire affectée, ce qui limite la précision métrologique absolue sans formation préalable rigoureuse.

9. Analyse factorielle et modélisation métrologique

Puisque la MAS évalue une résistance articulaire spécifique sous la forme d’un score unique par groupe musculaire, elle ne fait pas l’objet d’une analyse factorielle exploratoire ou confirmatoire traditionnelle comme un questionnaire psychométrique multi-items. En revanche, de nombreux travaux métrologiques avancés ont soumis la MAS à des modélisations de la théorie de réponse aux items (TRI) et à l’analyse du modèle de Rasch.

Modélisation de Rasch et hiérarchisation des seuils

L’analyse de Rasch appliquée à la MAS (notamment les travaux de Craven et Morris en 2010, ainsi que de Chen et al. en 2012) a exploré la question de l’invariance de mesure, de l’unidimensionnalité et du fonctionnement ordonné des seuils de réponse :

• Désordre des seuils (Threshold Disordering) : Plusieurs études basées sur le modèle de Rasch ont mis en évidence un désordre métrologique systématique au niveau du seuil séparant les scores 1 et 1+. Sur le plan latent du construit de l’hypertonie, la probabilité d’obtenir la note 1+ n’occupe pas toujours un continuum distinct et supérieur à la note 1. Cela démontre que les cliniciens peinent à distinguer de manière fiable la nuance introduite par Bohannon et Smith. Pour rétablir l’ordonnancement strict des seuils de Rasch, plusieurs auteurs recommandent de fusionner les catégories 1 et 1+, revenant de fait à la structure initiale à 5 niveaux d’Ashworth.
• Unidimensionnalité : Lorsque des batteries d’évaluations par la MAS sont conduites sur plusieurs groupes musculaires chez un même individu (par exemple, fléchisseurs du coude, extenseurs du coude, fléchisseurs du poignet, fléchisseurs de hanche, extenseurs du genou, fléchisseurs plantaires), l’analyse en composantes principales des résidus de Rasch soutient l’hypothèse d’une dimension latente dominante unique : le niveau d’hypertonie globale du membre ou de l’hémi-corps.
• Indice d’ajustement (Infit et Outfit) : Les valeurs moyennes quadratiques (MNSQ) d’Infit et d’Outfit pour la majorité des groupes musculaires évalués se situent dans la fourchette acceptable (0,6 à 1,4), validant le fait que les articulations contribuent de façon cohérente à la mesure du tonus global de l’hémicorps parétique, bien que le triceps sural présente parfois un bruit de mesure plus élevé.

10. Instrument de mesure

L’Échelle d’Ashworth modifiée est une échelle d’évaluation clinique standardisée basée sur l’observation et la manipulation passive réalisée par un professionnel de santé qualifié (médecin, kinésithérapeute, physiothérapeute ou ergothérapeute).

Caractéristiques formelles de l’instrument

• Type d’évaluation : Observation clinique directe basée sur la palpation et la résistance kinesthésique à la mobilisation passive.
• Nombre d’items : L’outil comporte une unité d’évaluation unique appliquée de manière indépendante à chaque groupe musculaire ou articulation testée (ex. : coude gauche, coude droit, genou gauche, genou droit, cheville gauche, cheville droite).
• Échelle de réponse authentique : Échelle clinique d’évaluation à 6 points (0, 1, 1+, 2, 3, 4 ; souvent transformée en 0, 1, 2, 3, 4, 5 pour les analyses statistiques paramétriques).
• Règles de cotation et de transformation : Les scores s’étendent de 0 (tonus normal) à 4 (segment rigide). Pour les analyses numériques et inférentielles, la modalité « 1+ » est conventionnellement convertie en la valeur numérique 2, et les catégories subséquentes sont décalées d’une unité (2 devenant 3, 3 devenant 4, et 4 devenant 5), produisant un score total de 0 à 5.

Protocole de passation standardisé

Pour assurer la validité et la reproductibilité du test, la procédure doit obéir à des critères stricts :

• Positionnement du patient : Le sujet doit être installé en décubitus dorsal de manière standardisée, dans un environnement calme à température ambiante tempérée, et invité à un relâchement musculaire complet sans contraction volontaire active.
• Vitesse de mobilisation : L’étirement passif doit être exécuté « en une seconde » (la durée nécessaire pour parcourir toute l’amplitude articulaire passive de la position de flexion maximale à l’extension maximale, ou inversement, doit être d’approximativement une seconde).
• Nombre de répétitions : Conformément aux instructions de Bohannon et Smith ainsi qu’aux guides de référence, le clinicien évalue le niveau de tonus et consigne la résistance maximale ressentie au cours de 5 répétitions successives par groupe musculaire.
• Ordre de passation : Il est recommandé d’examiner le côté sain (controlatéral) en premier pour apprécier la résistance basale et l’amplitude physiologique du patient avant d’évaluer le côté déficitaire.

11. Permissions, tarifs et année du test

L’Échelle d’Ashworth modifiée a été publiée pour la première fois en 1987 par Richard W. Bohannon et Melissa B. Smith dans la revue scientifique internationale Physical Therapy, éditée par l’American Physical Therapy Association (APTA).

Statut juridique, droits d’auteur et accessibilité

• Coût d’utilisation : Gratuit (aucun coût d’achat ni redevance de licence).
• Conditions de licence : La MAS est considérée comme un instrument tombé dans le domaine public clinique. Elle peut être librement utilisée dans la pratique clinique quotidienne, les hôpitaux, les centres de rééducation et les protocoles de recherche académique sans autorisation formelle préalable.
• Reproduction : La citation des articles originaux de Bohannon & Smith (1987) et d’Ashworth (1964) est impérative lors de toute publication scientifique ou intégration dans des dossiers médicaux électroniques (DME).

12. Références

Les sources et études métrologiques fondatrices relatives à l’Échelle d’Ashworth modifiée sont les suivantes :

• Ashworth, B. (1964). Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. The Practitioner, 192, 540–542.
• Blackburn, M., van Vliet, P., & Mockett, S. P. (2002). Reliability of measurements obtained with the Modified Ashworth Scale in the lower extremities of people with stroke. Physical Therapy, 82(1), 25–34. https://doi.org/10.1093/ptj/82.1.25
• Bohannon, R. W., & Smith, M. B. (1987). Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical Therapy, 67(2), 206–207. https://doi.org/10.1093/ptj/67.2.206
• Chen, C. L., Chen, C. Y., Chen, H. C., Liang, H. W., & Hsieh, C. L. (2012). Responsiveness and minimal clinically important difference of Modified Ashworth Scale in patients with stroke. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 48(4), 543–550.
• Craven, B. C., & Morris, A. R. (2010). Modified Ashworth scale reliability for measurement of lower extremity spasticity among patients with spinal cord injury. Spinal Cord, 48(3), 207–213. https://doi.org/10.1038/sc.2009.107
• de Jong, K., Sanderink, T., & Heesbeen, I. (2001). Toelichtingsformulier Modified Ashworth Scale (MAS). Nederlands Paramedisch Instituut (NPI).
• Lance, J. W. (1980). Symposium synopsis. In R. G. Feldman, R. R. Young, & W. P. Koella (Eds.), Spasticity: Disordered motor control (pp. 485–494). Year Book Medical Publishers.
• Pandyan, A. D., Johnson, G. R., Price, C. I., Curless, R. H., Barnes, M. P., & Rodgers, H. (1999). A review of the properties and limitations of the Ashworth and modified Ashworth scales as measures of spasticity. Clinical Rehabilitation, 13(5), 373–383. https://doi.org/10.1191/026921599677595404
• Patrick, E., & Ada, L. (2006). The Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity whereas the Modified Ashworth Scale does not. Clinical Rehabilitation, 20(2), 173–181. https://doi.org/10.1191/0269215506cr937oa

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)