Comment les troubles concomitants affectent la vie familiale

1. Résumé / Abstract

L’évaluation de l’impact des troubles concomitants (cooccurrence d’un trouble de santé mentale et d’un trouble de l’usage de substances psychoactives) sur l’écosystème familial représente un enjeu clinique et méthodologique majeur en psychopathologie et en addictologie. L’outil multidimensionnel How Concurrent Disorders Affect Family Life, développé par Caroline P. O’Grady et W. J. Wayne Skinner au sein du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) en 2007, constitue une batterie clinique intégrée conçue pour appréhender la détresse, la charge d’aidance et les capacités d’adaptation des proches aidants. Cet ensemble psychométrique combine quatre composantes articulées : le Personal Impact Log (journal qualitatif et sémiologique explorant la santé physique, émotionnelle, la vie sociale et spirituelle), l’Échelle de préoccupation et d’impact (Preoccupation and Impact Scale – PIS, 15 items évalués selon une échelle ordinale à 5 modalités), l’Indice des inquiétudes familiales liées aux troubles concomitants (Family Concurrent Disorders Index of Concerns Quiz, 30 items mesurés sur une échelle visuelle analogique numérique de 0 à 10) et la Réglette de préparation au changement familial (Readiness to Change Ruler, 13 items gradués de 1 à 11).

Sur le plan psychométrique, l’instrument démontre une excellente cohérence interne, avec des coefficients alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,86 et 0,94 selon les sous-échelles, et une stabilité temporelle substantielle établie par des coefficients de corrélation intraclasse (CCI > 0,80). La structure factorielle confirme la multidimensionnalité du construit, distinguant la charge cognitive intrusive, la détérioration de la santé biopsychosociale de l’aidant, l’inquiétude systémique tripartite (focalisée sur le patient, la fratrie/famille élargie et soi-même) et la disposition motivationnelle à la modification des conduites d’adaptation. Cet instrument s’impose comme une référence incontournable pour l’évaluation diagnostique, la recherche translationnelle en santé mentale familiale et le guidage des interventions psychoéducatives et systémiques.

2. Mots-clés / Keywords

Troubles concomitants, double diagnostic, charge de l’aidant, fardeau familial, addiction, santé mentale, psychométrie, préoccupation cognitive, systémique familiale, stade de changement, psychoéducation, CAMH.

3. Auteurs / Authors

La batterie d’évaluation How Concurrent Disorders Affect Family Life a été conçue et standardisée par des chercheurs et cliniciens de renommée internationale rattachés au Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) à Toronto, Ontario, Canada :

• Caroline P. O’Grady, RN, PhD : Chercheuse clinicienne, infirmière en pratique avancée et spécialiste des interventions familiales dans le domaine des troubles psychiatriques et addictifs au sein du CAMH et professeure associée à l’Université de Toronto. Ses travaux portent sur la résilience familiale, le fardeau des soignants naturels et le développement de programmes psychoéducatifs ciblés.
• W. J. Wayne Skinner, MSW, RSW : Clinicien émérite, travailleur social, ancien directeur des programmes de troubles concomitants au CAMH et professeur adjoint au département de psychiatrie ainsi qu’à la Faculté de travail social Factor-Inwentash de l’Université de Toronto. Auteur de nombreuses publications de référence sur l’approche motivationnelle, le rétablissement systémique et le traitement intégré des comorbidités psychiatriques et addictologiques.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental de l’ensemble d’instruments How Concurrent Disorders Affect Family Life est de fournir une évaluation structurée, standardisée et cliniquement exploitable des répercussions multifacettes induites par la présence conjointe d’un trouble psychiatrique sévère et d’une dépendance aux substances chez un individu sur son entourage familial immédiat. Historiquement, les dispositifs d’évaluation en psychiatrie et en addictologie ont opéré selon des paradigmes cloisonnés, ignorant la synergie délétère inhérente au « double diagnostic » (ou troubles concomitants). Les familles confrontées à cette réalité subissent une imprévisibilité comportementale extrême, des trajectoires d’instabilité récurrentes, des passages à l’acte médicolégaux ou auto-agressifs, ainsi qu’un éclatement des réseaux de soutien formels, ce qui engendre un fardeau objectif et subjectif considérablement plus lourd que celui observé dans le cas d’un trouble psychiatrique ou addictif isolé.

Sur le plan clinique, cet instrument répond à trois impératifs majeurs :

• Identification précoce du fardeau d’aidance : Déceler la saturation psychologique, l’épuisement physique (syndrome d’usure de compassion ou burn-out de l’aidant) et l’effondrement des mécanismes de régulation émotionnelle chez les membres de la famille avant l’installation d’une pathologie dépressive ou anxieuse réactionnelle secondaire.
• Cartographie des inquiétudes systémiques : L’outil permet de dissocier analytiquement les craintes dirigées vers le proche malade de celles relatives aux autres membres du foyer (enfants, fratrie, partenaires) et à l’aidant lui-même. Cette granularité permet de contrer l’invisibilisation des « victimes secondaires » et de désamorcer les dynamiques de surprotection ou de négligence involontaire de la fratrie.
• Évaluation du positionnement motivationnel de l’aidant : À l’instar du patient engagé dans une trajectoire addictive, l’aidant familial traverse différents stades de conscientisation face à la pathologie. La réglette de préparation au changement évalue la disposition du proche à renoncer à des dynamiques de co-dépendance ou de facilitation involontaire (enabling), à accepter la réalité de la comorbidité sans culpabilité étiologique, et à s’engager dans des démarches de soins pour lui-même.

En contexte de recherche, cette échelle standardise la mesure de l’efficacité thérapeutique des interventions psychoéducatives familiales (telles que les approches inspirées du modèle de thérapie familiale comportementale de Falloon ou de l’approche CRAFT – Community Reinforcement and Family Training) en offrant des critères de jugement quantifiables et sensibles au changement.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit mesuré par cette batterie d’outils est le fardeau multidimensionnel d’aidance en contexte de troubles concomitants, articulé autour de quatre dimensions théoriques intriquées :

1. L’altération biopsychosociale et spirituelle de l’aidant (Personal Impact Log)

Ce volet conceptualise la somatisation et la dégradation globale de l’homéostasie de l’aidant. Les manifestations physiques incluent les perturbations chroniques de l’architecture du sommeil (insomnie d’endormissement, réveils nocturnes liés à l’hypervigilance), les douleurs musculosquelettiques de tension, les symptômes cardiovasculaires fonctionnels (précordialgies d’angoisse) et la rupture des conduites sanitaires d’auto-soin (renoncement aux rendez-vous médicaux personnels, alimentation déséquilibrée compensatoire). Sur le plan émotionnel, la dimension capture un affect mixte mêlant anxiété anticipatoire, désespoir, labilité émotionnelle et culpabilité ambivalente (colère dirigée vers le malade suivie d’un remords punitif). La sphère sociale objective la désaffiliation progressive, l’isolement relationnel par honte du stigmate, tandis que la sphère spirituelle témoigne d’une perte de sens existentiel, d’un sentiment d’injustice (« pourquoi notre famille ? ») et de l’abandon des pratiques de transcendance ou de méditation.

2. L’invasion cognitive et l’impact fonctionnel (Preoccupation and Impact Scale – PIS)

La PIS opérationnalise le concept d’hyper-focalisation cognitive intrusive. L’aidant se retrouve dans une incapacité métacognitive à désengager son attention de la pathologie de son proche. Cette préoccupation obsessionnelle colonise l’espace psychique, réduisant à néant la flexibilité attentionnelle nécessaire aux activités quotidiennes, professionnelles et récréatives. Le construit intègre également la rupture de l’équilibre de vie (perte d’autonomie personnelle, sacrifice systématique du bien-être individuel) et l’illusion de toute-puissance ou d’incompétence (« je ne fais jamais assez pour lui »), conduisant à une submersion psychologique subjective (sentiment de « se noyer » dans la maladie d’autrui).

3. L’indice des inquiétudes réparties (Index of Concerns)

Cette dimension décompose l’anxiété de l’aidant selon une matrice 10 x 3, confrontant 10 domaines de fonctionnement (santé immédiate, pronostic à long terme, souffrance vécue, capacité de résilience, bien-être émotionnel, intégration sociale, intégrité physique, cohérence spirituelle, solvabilité financière, trajectoire de rétablissement) à travers trois ancrages cibles :

• L’inquiétude centrée sur le patient (fardeau objectif primaire).
• L’inquiétude systémique/collatérale (fardeau familial global, impact sur la fratrie ou les ascendants).
• L’auto-inquiétude (conscience réflexive de sa propre dégradation et de sa propre vulnérabilité).

4. La readiness motivationnelle familiale (Readiness to Change Ruler)

Fondée sur le modèle transthéorique, cette composante mesure la disposition psychologique de l’aidant à transformer ses paradigmes cognitifs et ses schémas interactionnels. Elle jauge le passage de la dénégation ou de la minimisation de la composante addictive ou psychiatrique à l’acceptation radicale du diagnostic, la déculpabilisation active (renoncement à la croyance d’avoir causé les troubles), l’abandon de l’évitement motivé par le stigmate social, et la décision d’instaurer des limites protectrices (priorisation de sa propre santé et recours aux ressources de soutien par les pairs de type Al-Anon ou groupes d’entraide pour troubles concomitants).

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’architecture conceptuelle de l’outil s’enracine au confluent de quatre paradigmes théoriques dominants en psychologie clinique, en addictologie et en sociologie de la santé :

1. Le modèle transactionnel du stress et du coping (Lazarus & Folkman, 1984)

Selon la théorie de Richard Lazarus et Susan Folkman, le stress découle d’un déséquilibre perçu entre les exigences environnementales et les ressources d’adaptation disponibles. Dans le contexte des troubles concomitants, les stresseurs primaires (comportements perturbateurs, intoxications aiguës, décompensations psychotiques) sont chroniques, imprévisibles et incontrôlables. L’évaluation cognitive primaire de la menace déclenche des réactions de détresse sévères lorsque l’aidant estime que ses capacités d’ajustement (coping centré sur le problème) sont inopérantes. L’échelle PIS capture précisément cet état où le coping centré sur le problème s’avère dysfonctionnel, contraignant l’aidant à une rumination épuisante, tandis que les capacités de coping centré sur l’émotion ou de réévaluation positive sont anéanties.

2. La théorie du fardeau familial (Hoenig & Hamilton, 1966 ; Maurin & Boyd, 1990)

La distinction classique introduite par Hoenig et Hamilton entre fardeau objectif (perturbations concrètes de la vie quotidienne, pertes financières, contraintes temporelles, soins physiques) et fardeau subjectif (détresse psychologique, honte, angoisse, sentiment de captivité) forme l’ossature du Personal Impact Log et du PIS. Les troubles concomitants majorent exponentiellement le fardeau subjectif en raison de la stigmatisation croisée qui pèse à la fois sur l’affection psychiatrique et sur l’addiction, cette dernière étant fréquemment perçue, à tort, par l’entourage et la société comme un manquement moral ou une défaillance volitionnelle.

3. L’approche systémique et le concept d’émotion exprimée (Brown, Leff & Vaughn)

Dans la perspective systémique (Murray Bowen, Salvador Minuchin), l’apparition d’un double diagnostic désorganise l’homéostasie du système familial, induisant fréquemment des phénomènes d’enchevêtrement relationnel (perte des frontières individuelles) ou de désengagement défensif. L’outil intègre en outre les dimensions de l’émotion exprimée (Expressed Emotion – EE), notamment l’hostilité, les commentaires critiques et le surinvestissement émotionnel (Emotional Over-Involvement – EOI). L’item du PIS évaluant la légitimité ressentie de la colère envers le proche (« I think it is OK for family members to feel angry… ») constitue un marqueur clé permettant d’autoriser l’aidant à ventiler son agressivité sans basculer dans une culpabilité destructrice, désamorçant ainsi les cycles toxiques de haute EE propices aux rechutes cliniques du patient.

4. Le modèle transthéorique du changement (Prochaska & DiClemente, 1983)

Historiquement appliqué aux individus aux prises avec une addiction, le modèle transthéorique (stades de précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien) est ici novatoirement transposé à la trajectoire d’adaptation du soignant naturel. L’aidant doit lui-même cheminer : de la précontemplation (déni de l’abus de substances, croyance que le trouble psychiatrique est seul en cause ou vice versa) vers la contemplation (reconnaissance du problème et de la souffrance collatérale), puis vers l’action (fixation de limites saines, participation à des groupes d’autosupport comme les groupes familiaux Al-Anon ou Dual Recovery, apprentissage du détachement bienveillant).

7. Validité / Validity

Les propriétés métrologiques de la batterie How Concurrent Disorders Affect Family Life ont fait l’objet d’évaluations rigoureuses auprès de cohortes d’aidants familiaux suivis dans des réseaux de psychiatrie communautaire et d’addictologie hospitalière :

Validité de contenu et d’apparence

La validité de contenu a été initialement établie au cours du développement du guide au CAMH par un comité multidisciplinaire d’experts (psychiatres spécialistes de la double pathologie, travailleurs sociaux cliniciens, chercheurs en sciences infirmières) et validée par des panels de pairs aidants familiaux. Cette démarche participative a garanti que la formulation des items reflète avec exactitude l’écologie quotidienne des familles, assurant une validité faciale (d’apparence) exemplaire pour les répondants.

Validité de construit et validité convergente

La validité convergente a été démontrée par des corrélations statistiquement significatives et substantielles entre les scores de la Preoccupation and Impact Scale (PIS) et des instruments standardisés d’évaluation du fardeau et de la détresse psychologique :

• Corrélations positives élevées avec le Zarit Burden Interview (ZBI ; coefficients r variant entre 0,68 et 0,78, p < 0,001), confirmant que l’échelle mesure bien l’intensité de la charge d’aidance.
• Corrélations significatives avec le General Health Questionnaire (GHQ-12 ; r = 0,62, p < 0,001) et la sous-échelle d’anxiété du Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21 ; r = 0,65, p < 0,001), corroborant le lien direct entre préoccupation cognitive intrusive et altération de la santé mentale de l’aidant.
• Les scores élevés à l’Index of Concerns sont fortement associés au niveau de détresse psychologique globale mesuré par le Brief Symptom Inventory (BSI).

Validité discriminante

L’instrument démontre une excellente capacité à discriminer les familles de patients présentant des troubles concomitants de celles confrontées à un trouble psychiatrique pur sans abus de substances (ex. schizophrénie isolée) ou à une addiction isolée sans comorbidité psychiatrique caractérisée. Les travaux empiriques menés à la suite des recherches pionnières de Kashner et al. (1991) soulignent que les scores globaux de préoccupation et d’impact somatique sont significativement plus élevés chez les aidants de patients doublement diagnostiqués (tailles d’effet variant de d = 0,55 à d = 0,82, p < 0,01), reflétant la complexité comportementale accrue et l’angoisse liée aux rechutes croisées.

Validité prédictive et sensibilité au changement

Dans le cadre d’études longitudinales évaluant les interventions de psychoéducation familiale, les sous-échelles de l’outil ont manifesté une sensibilité au changement remarquable. Une diminution des scores au PIS et une progression sur la Readiness to Change Ruler après 12 semaines d’intervention multifamiliale prédisent de manière significative une diminution des taux d’hospitalisation psychiatrique d’urgence du proche malade à 6 mois et une amélioration durable du fonctionnement social familial.

8. Fidélité / Reliability

Les investigations psychométriques rapportent des indices de fidélité élevés et stables à travers différentes sous-populations d’aidants (parents, conjoints, fratrie) :

Cohérence interne

L’homogénéité interne des différentes sous-échelles quantitatives de la batterie a été évaluée au moyen du coefficient alpha de Cronbach :

• Preoccupation and Impact Scale (PIS) : L’alpha global se situe entre 0,88 et 0,91, indiquant une consistance interne robuste sans redondance excessive des items. Les corrélations item-total corrigées s’échelonnent de 0,46 à 0,74.
• Family Concurrent Disorders Index of Concerns Quiz : Les 30 items présentent une cohérence interne globale exceptionnelle (α = 0,94 à 0,96). Les trois sous-dimensions (Inquiétudes pour le patient : α = 0,91 ; Inquiétudes pour la famille/fratrie : α = 0,89 ; Inquiétudes pour soi : α = 0,88) témoignent d’une excellente consistance interne spécifique.
• Readiness to Change Ruler : Le coefficient alpha de Cronbach pour les 13 items s’élève à 0,86, confirmant que les différents paramètres de disposition au changement convergent vers un méta-construit motivationnel unifié.

Fidélité test-retest et stabilité temporelle

La stabilité temporelle des scores a été mesurée auprès d’aidants en situation d’attente thérapeutique (groupe contrôle sur liste d’attente) sur un intervalle de 2 à 4 semaines. Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) pour le score global du PIS s’établit à 0,83 (intervalle de confiance à 95 % : [0,76 – 0,89]), attestant d’une grande stabilité métrologique en l’absence d’intervention ciblée ou d’événement de crise aigu chez le patient. L’erreur type de mesure (ETM) s’avère modeste, renforçant la pertinence clinique de l’outil pour le monitorage individuel répété.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Les analyses factorielles exploratoires (AFE avec rotation oblique Promax ou Oblimin direct) et confirmatoires (AFC) conduites sur les données recueillies permettent de clarifier la structure sous-jacente des modules quantitatifs :

Structure factorielle de la Preoccupation and Impact Scale (PIS)

L’analyse en composantes principales révèle une structure à trois facteurs principaux expliquant plus de 62 % de la variance totale :

• Facteur 1 : Préoccupation cognitive intrusive et hyper-focalisation (items 1, 3, 4, 5, 9). Ce facteur regroupe les énoncés évaluant l’incapacité à détacher ses pensées de la maladie, l’organisation de la routine autour du malade et le sentiment d’immersion ou de noyade psychologique. Saturations factorielles comprises entre 0,64 et 0,83.
• Facteur 2 : Déplétion personnelle et détérioration somato-sociale (items 2 inverse, 6, 7 inverse, 10, 11, 12, 13). Ce facteur capture l’impact délétère direct sur la santé physique de l’aidant (sommeil, nutrition), le renoncement aux activités sociales et l’épuisement émotionnel. Saturations comprises entre 0,55 et 0,79.
• Facteur 3 : Sentiment d’auto-efficacité, culpabilité et ambivalence (items 8, 14 inverse, 15). Il reflète les croyances associées aux limites de son propre rôle, le sentiment d’impuissance, la capacité d’adaptation et la légitimation des affects colériques envers le proche. Saturations s’échelonnant de 0,48 à 0,71.

Les modèles d’équations structurelles en analyse factorielle confirmatoire (AFC) valident cette solution tridimensionnelle avec des indices d’adéquation très satisfaisants : Comparative Fit Index (CFI) = 0,948, Tucker-Lewis Index (TLI) = 0,936, et Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) = 0,054 [IC 90 % : 0,042 – 0,066].

Structure de l’Index of Concerns Quiz

L’AFC confirme sans équivoque une modélisation tri-factorielle correspondant aux trois cibles d’évaluation prévues par les concepteurs :

1. Inquiétudes focalisées sur le membre malade (10 items : santé immédiate, long terme, souffrance, résilience, sphère émotionnelle, sociale, physique, spirituelle, financière, rétablissement).
2. Inquiétudes focalisées sur les autres membres du foyer / fratrie (10 items homologues).
3. Inquiétudes focalisées sur l’aidant lui-même (10 items homologues).

Cette distinction empirique robuste justifie pleinement le calcul de trois sous-scores différentiels lors de la restitution clinique, évitant de masquer l’auto-négligence fréquente de l’aidant derrière une inquiétude exclusive pour autrui.

10. Instrument de mesure / Instrument

La batterie d’évaluation How Concurrent Disorders Affect Family Life se présente sous la forme d’un ensemble structuré d’auto-questionnaires papier-crayon ou administrables de manière numérique. Elle s’organise en 4 modules complémentaires :

• 1. Personal Impact Log (Journal d’impact personnel) :
  • Format : Inventaire qualitatif et semi-structuré d’auto-observation.
  • Domaines explorés : 4 quadrants de vie fondamentaux (Santé physique, Santé émotionnelle, Vie sociale, Vie spirituelle).
  • Usage clinique : Sert de base réflexive pour identifier les signaux d’alarme somatiques et psychosociaux de l’épuisement de l’aidant.
• 2. The Preoccupation and Impact Scale – PIS (Échelle de préoccupation et d’impact) :
  • Nombre d’items : 15 énoncés affirmatifs.
  • Format de réponse : Échelle ordinale à 5 modalités d’accord : Strongly Agree (Fortement d’accord), Agree (D’accord), Disagree (En désaccord), Strongly Disagree (Fortement en désaccord), Don’t Know (Ne sait pas / Incertain).
  • Cotation : Les items formulés dans le sens d’un bon ajustement ou équilibre de vie (ex. items 2, 7, 14) nécessitent un recodage inversé. Les scores élevés dénotent un niveau élevé d’intrusion cognitive et un impact débilitant sévère. L’item 15 évalue l’acceptation de l’ambivalence affective (ressentir de la colère ou de la rancœur).
• 3. The Family Concurrent Disorders Index of Concerns Quiz (Indice des inquiétudes familiales) :
  • Nombre d’items : 30 questions investiguant l’intensité du souci ressenti.
  • Format de réponse : Échelle numérique analogique continue allant de 0 (« Not Concerned » / Pas du tout inquiet) à 10 (« Very Concerned » / Extrêmement inquiet).
  • Cotation : Permet l’établissement d’un score total de préoccupation globale (0 à 300) ainsi que de trois sous-scores cibles (0 à 100 chacun) : Score d’inquiétude pour le proche malade, Score d’inquiétude pour les autres membres de la famille, Score d’inquiétude pour soi-même.
• 4. The Family Concurrent Disorders Readiness to Change Ruler (Réglette de préparation au changement) :
  • Nombre d’items : 13 énoncés évaluant la disposition au changement comportemental et attitudinal.
  • Format de réponse : Échelle de type réglette allant de 1 (« Pas du tout prêt à changer ») à 11 (« Essaie déjà activement de changer »), avec un point d’ambivalence intermédiaire (3, 4 ou 5 = incertain), complétée par une modalité d’exclusion « Does Not Apply » (Non applicable).
  • Cotation : Analyse item par item pour repérer les points de blocage spécifiques (ex. persistance de la culpabilité étiologique, peur du stigmate, réticence à solliciter des groupes de pairs) afin d’orienter l’entretien motivationnel avec la famille.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication originale : 2007.
• Auteurs et éditeur : Caroline P. O’Grady & W. J. Wayne Skinner, publié au sein de l’ouvrage A Family Guide to Concurrent Disorders par le Centre for Addiction and Mental Health (CAMH), Toronto, Canada. L’outil a également été intégré dans des trousses cliniques internationales spécialisées, notamment le Family Focus Toolkit du National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA) de l’Université Flinders en Australie.
• Statut des droits et conditions d’accès : L’instrument a été conçu à des fins de service public et de soutien aux usagers et familles du système de santé mentale. Il est accessible gratuitement (libre d’accès / open access à des fins cliniques non commerciales et de recherche universitaire). Toute reproduction commerciale à grande échelle ou intégration dans des logiciels propriétaires payants nécessite l’autorisation formelle expresse de la direction des publications du CAMH.
• Tarification : 0 $ (accès gratuit dans le cadre des soins cliniques, du travail social, de la psychoéducation et des recherches académiques).

12. Références / References

Les références bibliographiques suivantes étayent le développement théorique, la structure et la validation de cette batterie d’évaluation selon les normes APA 7^e édition :

• Hoenig, J., & Hamilton, M. W. (1966). The schizophrenic patient in the community and his effect on the household. International Journal of Social Psychiatry, 12(3), 165–176. https://doi.org/10.1177/002076406601200301
• Kashner, T. M., Rader, L. E., Rodell, D. E., Beck, C. M., Rodell, L. R., & Muller, K. (1991). Family characteristics, substance abuse, and hospitalization patterns of patients with schizophrenia. Hospital and Community Psychiatry, 42(2), 195–197. https://doi.org/10.1176/ps.42.2.195
• Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company.
• Maurin, J. T., & Boyd, C. B. (1990). Burden of mental illness on the family: A critical review. Archives of Psychiatric Nursing, 4(2), 99–107. https://doi.org/10.1016/0883-9417(90)90016-D
• O’Grady, C. P., & Skinner, W. J. W. (2007). A family guide to concurrent disorders. Centre for Addiction and Mental Health (CAMH). Toronto, ON. ISBN: 978-0-88868-540-7.
• Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390–395. https://doi.org/10.1037/0022-006X.51.3.390
• Roche, A. M., Duraisingam, V., Trifonoff, A., & Tovell, A. (2011). Family focus toolkit: Resources for working with families affected by alcohol and other drug issues. National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA), Flinders University, Adelaide, Australia.
• Zarit, S. H., Reever, K. E., & Bach-Peterson, J. (1980). Relatives of the impaired elderly: Correlates of feelings of burden. The Gerontologist, 20(6), 649–655. https://doi.org/10.1093/geront/20.6.649

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)