Classification de la New York Heart Association

1. Résumé / Abstract

La Classification de la New York Heart Association (couramment désignée sous l’acronyme NYHA) représente l’un des instruments d’évaluation fonctionnelle et clinique les plus largement adoptés dans la médecine cardiovasculaire, la pneumologie et la psychologie de la santé au niveau mondial. Élaborée initialement pour standardiser la quantification des incapacités fonctionnelles résultant de l’insuffisance cardiaque, la classification stratifie les patients en quatre classes discrètes (Classe I à Classe IV), déterminées en fonction du degré de limitation physique induit par l’apparition de symptômes tels que la dyspnée, la fatigue, les palpitations ou l’angor au cours des activités quotidiennes ou au repos. Bien que conçue initialement comme un système de catégorisation guidé par l’observation et le jugement clinique du praticien, la classification NYHA est de plus en plus appréhendée, dans les paradigmes contemporains de recherche sur les résultats rapportés par les patients (Patient-Reported Outcomes, ou PROMs), comme un indicateur fondamental de l’état fonctionnel perçu et de la détresse symptomatique vécue par le patient.

L’instrument repose sur une échelle ordinale catégorielle à niveau unique de classification comportant quatre stades distincts : la Classe I reflète l’absence de limitation fonctionnelle lors des activités ordinaires ; la Classe II indique une limitation discrète où les efforts usuels provoquent une gêne ; la Classe III correspond à une limitation marquée où des efforts inférieurs à la normale déclenchent les symptômes ; et la Classe IV désigne l’incapacité totale d’accomplir une quelconque activité physique sans inconfort, des symptômes pouvant survenir y compris au repos absolu. D’un point de vue psychométrique et clinique, la classification NYHA possède une validité pronostique hautement établie, montrant une relation robuste et graduelle avec la mortalité toutes causes confondues, les hospitalisations non programmées et l’altération de la qualité de vie liée à la santé (HRQoL). Néanmoins, son utilisation soulève d’importantes questions méthodologiques concernant la concordance inter-évaluateurs, dont les coefficients kappa (kappa de Cohen) oscillent classiquement entre 0,40 et 0,65, reflétant une subjectivité inhérente à l’évaluation des seuils d’effort et des perceptions corporelles.

Ce document propose une analyse académique exhaustive de la classification de la New York Heart Association, explorant son cadre théorique, ses dimensions psychométriques, sa validité convergente et discriminante face aux épreuves objectives comme le test d’effort cardiopulmonaire (CPET) et le test de marche de six minutes (6MWT), ainsi que son inscription dans la prise en charge biopsychosociale des maladies chroniques cardiopulmonaires.

2. Mots-clés / Keywords

Classification NYHA, New York Heart Association, insuffisance cardiaque, capacité fonctionnelle, dyspnée d’effort, évaluation clinique, psychométrie de la santé, qualité de vie liée à la santé, tolérance à l’effort, échelle ordinale, pneumologie, cardiologie comportementale, validité pronostique.

3. Auteurs / Authors

La classification fonctionnelle originelle a été conçue, formalisée et diffusée par le Criteria Committee of the New York Heart Association (NYHA), une division clinique de ce qui est devenu ultérieurement l’American Heart Association (AHA), basée à Dallas, Texas, États-Unis. La formalisation canonique moderne de la classification fonctionnelle est issue des révisions publiées successivement à partir de 1928, stabilisée dans la 6e édition majeure en 1964, puis reprise et précisée dans les éditions ultérieures publiées sous l’égide de Little, Brown and Company et de l’American Heart Association (notamment la 9e édition en 1994, coordonnée par le Criteria Committee). L’adaptation néerlandaise de référence citée dans la documentation source a été mise à disposition par la Stichting ICD dragers Nederland (STIN) en 2008.

Aucune affiliation institutionnelle individuelle n’est exclusive à un auteur unique, l’instrument émanant d’un consensus collégial d’experts en cardiologie clinique, en physiologie de l’effort et en santé publique au sein de la New York Heart Association. Pour toute demande contemporaine relative aux standards d’utilisation et aux lignes directrices associées, les correspondances institutionnelles s’effectuent auprès de l’American Heart Association (National Center : 7272 Greenville Ave., Dallas, TX 75231, États-Unis ; contact via leurs portails académiques officiels : heart.org).

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental de la Classification de la New York Heart Association est de fournir une typologie opérationnelle, standardisée et reproductible permettant d’évaluer la sévérité de l’incapacité fonctionnelle induite par des manifestations pathologiques cardiorespiratoires, au premier rang desquelles figure l’insuffisance cardiaque. Historiquement, les cliniciens étaient confrontés à une divergence substantielle entre les anomalies hémodynamiques ou structurelles du myocarde (telles que la cardiégalie radiologique ou, plus tard, la fraction d’éjection ventriculaire gauche) et l’expérience vécue par les patients au cours de leur vie quotidienne. La NYHA a ainsi été spécifiquement conceptualisée pour combler ce fossé, en établissant une passerelle clinique entre la symptomatologie fonctionnelle et le niveau d’activité physique toléré.

Sur le plan des applications cliniques quotidiennes, la classification NYHA remplit plusieurs rôles déterminants :

• La stratification initiale de la gravité fonctionnelle : Dès la première consultation cardiologique ou pneumologique, la détermination de la classe NYHA permet d’obtenir un aperçu instantané de l’impact de la maladie sur les réserves adaptatives du patient face aux sollicitations environnementales.
• Le guidage décisionnel thérapeutique : Les directives cliniques internationales de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) indexent directement l’indication d’interventions pharmacologiques majeures (e.g., inhibiteurs de l’ECA, bêtabloquants, antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes, inhibiteurs de SGLT2) et de dispositifs implantables (défibrillateur automatique implantable [DAI], thérapie de resynchronisation cardiaque [CRT]) sur le statut NYHA du patient (par exemple, Classe II à IV ambulatoire pour l’instauration de certaines thérapies ciblées).
• Le suivi longitudinal et l’évaluation de la réponse thérapeutique : La progression ou la régression entre les classes NYHA constitue un critère clinique d’efficacité lors des réévaluations post-thérapeutiques, guidant les ajustements de doses médicamenteuses, les interventions de réadaptation cardiorespiratoire ou l’orientation vers une assistance circulatoire mécanique ou une transplantation cardiaque.

Au-delà de la cardiologie pure, la classification a démontré une applicabilité étendue à l’ensemble des pathologies caractérisées par une limitation fonctionnelle liée à l’essoufflement, telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’hypertension artérielle pulmonaire ou l’obésité morbide avec hypoventilation. Dans le domaine de la recherche translationnelle et des essais cliniques randomisés (ECR), l’inclusion et la stratification des cohortes reposent quasi systématiquement sur la classe NYHA, ce qui en fait un critère d’éligibilité standardisé mondialement reconnu.

D’un point de vue de la psychologie clinique et de la santé, la classification NYHA fournit un point d’ancrage pour investiguer le fardeau subjectif de la maladie (illness burden), le sentiment d’auto-efficacité face aux limitations corporelles, ainsi que le risque de comorbidités anxio-dépressives induites par la perte progressive d’autonomie fonctionnelle.

5. Construit psychologique / Construct

Bien que catégorisée classiquement comme un outil biomédical d’observation fonctionnelle, la classification NYHA opérationnalise en réalité un construit multidimensionnel hybride : la capacité fonctionnelle perçue modulée par la détresse symptomatique. Ce construit se situe à l’intersection de la performance motrice objective, des rétroactions afférentes intéroceptives (fatigue, sensations d’oppression thoracique, dyspnée) et de l’appréciation cognitive que porte le sujet (ou le clinicien à travers le récit du sujet) sur ses limites opératoires.

Le construit théorique s’articule autour de quatre dimensions fondamentales d’évaluation qui sous-tendent les quatre classes :

1. Le seuil de déclenchement symptomatique (Seuil métabolique perçu)

La variable centrale n’est pas la présence brute d’une lésion organique, mais le seuil énergétique à partir duquel l’équilibre fonctionnel se rompt. Ce seuil est conceptualisé de manière graduelle :

• Activités ordinaires (Classe I vs Classe II) : Définies comme les tâches coutumières de la vie quotidienne n’exigeant pas d’effort surérogatoire (marcher à allure normale sur terrain plat, monter un demi-étage d’escalier, accomplir les gestes de base de la vie domestique). En Classe I, ces activités ne provoquent aucune manifestation péjorative inhabituelle ; en Classe II, elles induisent une rupture symptomatique précoce (dyspnée disproportionnée ou fatigue prématurée).
• Activités inférieures à l’ordinaire (Classe III) : Concerne les efforts minimes, tels que s’habiller, se laver, marcher sur une distance de quelques dizaines de mètres ou parler en marchant. La survenue de symptômes lors de ces activités restreintes témoigne d’une quasi-saturation des réserves compensatoires de l’organisme.
• Le repos absolu (Classe IV) : Représente l’effondrement complet de la réserve d’adaptation fonctionnelle. La symptomatologie s’exprime même en l’absence de toute sollicitation ostéo-articulaire ou musculaire active, et toute tentative d’amorce motrice aggrave immédiatement le tableau clinique.

2. La constellation symptomatique cardiorespiratoire

L’échelle cible spécifiquement quatre manifestations symptomatiques cardinales :

• La dyspnée : Sensation consciente et subjective de respiration pénible, inconfortable ou insuffisante. Elle implique des mécanismes neurocognitifs complexes intégrant les récepteurs pulmonaires, la commande motrice centrale et le traitement affectif au niveau de l’insula et du cortex cingulaire antérieur.
• La fatigue anormale : Sensation d’épuisement physique rapide, disproportionnée par rapport au travail musculaire produit, résultant d’une hypoperfusion tissulaire périphérique et de désordres métaboliques squelettiques.
• Les palpitations : Perception désagréable et anxiogène de battements cardiaques irréguliers, rapides ou anormalement vigoureux, souvent génératrice de détresse psychologique.
• La douleur angineuse (Angor) : Douleur ou constriction rétrosternale traduisant une inadéquation entre les apports et les besoins myocardiques en oxygène, fonctionnant comme un puissant signal d’alarme comportemental contraignant le patient à l’arrêt immédiat de l’action.

3. La préservation de l’état de repos (Comfort at rest)

Ce pôle constitue la frontière taxinomique essentielle entre les stades modérés (Classes II et III) et le stade terminal (Classe IV). Le sentiment de sécurité corporelle au repos (« comfortable at rest ») permet de distinguer les patients dont le métabolisme de base reste préservé de ceux chez qui la dépense métabolique de repos dépasse déjà les capacités d’apport du système circulatoire et ventilatoire.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’architecture conceptuelle de la classification NYHA puise ses racines historiques et épistémologiques dans la transition de la médecine anatomo-clinique du XIXe siècle vers la médecine physiologique et fonctionnelle du début du XXe siècle. Portée par des figures de la cardiologie américaine telles qu’Arthur DeGraff et ses collègues de la New York Heart Association dans les années 1920-1930, cette perspective postulait que le pronostic et la souffrance d’un individu ne peuvent être déduits de la seule morphologie de son cœur, mais dépendent de la capacité de réserve d’adaptation du système cardiocirculatoire en réponse à la charge environnementale.

Sur le plan psychologique et comportemental contemporain, la NYHA peut être analysée à travers plusieurs cadres théoriques intégrateurs :

1. Le modèle biopsychosocial de George Engel

Le modèle biopsychosocial (Engel, 1977) trouve une illustration parfaite dans la NYHA : la classe attribuée n’est pas un simple reflet de la fraction d’éjection biologique ; elle capture l’interaction dynamique entre la défaillance hémodynamique (bio), la perception de l’effort, la tolérance à la dyspnée et l’anxiété intéroceptive (psycho), ainsi que les rôles sociaux, les exigences professionnelles et le mode de vie du patient (social). Deux patients ayant une atteinte organique identique peuvent être classés en NYHA II ou III selon leur sédentarité, leurs exigences professionnelles ou leur degré de kinésiophobie (peur du mouvement déclenchant la dyspnée).

2. Le modèle de la perception des symptômes et de l’intéroception

La psychologie de la santé moderne montre que la dyspnée et la fatigue ne sont pas de pures variables linéaires d’effort physique, mais le résultat d’un traitement computationnel intéroceptif prédictif (predictive coding). Le cerveau génère des prédictions descendantes (top-down) sur les besoins en oxygène et les compare aux signaux afférents ascendants (bottom-up). Dans la classification NYHA, ce qui est étiqueté « fatigue ou dyspnée anormale » traduit une divergence entre l’effort consenti et le coût perceptif ressenti. La catégorisation en une classe NYHA dépend ainsi de la sensibilité intéroceptive et des seuils d’évaluation cognitive du patient face à l’inconfort somatique.

3. La théorie de l’auto-efficacité de Bandura

Le passage d’une classe à l’autre impacte directement le sentiment d’auto-efficacité (Albert Bandura). Les patients en Classe I conservent un sentiment de maîtrise de leur environnement physique, tandis que la transition vers la Classe III et IV s’accompagne d’un effondrement de l’agentivité, conduisant fréquemment à des conduites d’évitement comportemental, à une atrophie musculaire par désadaptation à l’effort, et à un état d’impuissance acquise (learned helplessness).

7. Validité / Validity

La validité psychométrique et clinique de la classification NYHA a fait l’objet de centaines de travaux empiriques depuis plus d’un demi-siècle. Ses propriétés peuvent être examinées sous l’angle de plusieurs types de validité méthodologique :

Validité pronostique et prédictive

Il s’agit sans conteste de la dimension la plus documentée de l’outil. De vastes cohortes observationnelles et des analyses post-hoc d’essais cliniques majeurs (tels que SOLVD, MERIT-HF, RALES ou PARADIGM-HF) ont systématiquement démontré un gradient pronostique d’une extrême robustesse. La mortalité annuelle augmente de façon quasi exponentielle en fonction de la classe NYHA :

• Classe I : Mortalité annuelle généralement inférieure à 5-7 % ;
• Classe II : Mortalité annuelle estimée entre 10 % et 15 % ;
• Classe III : Mortalité annuelle oscillant entre 20 % et 30 % ;
• Classe IV : Mortalité annuelle dépassant souvent 40 % à 50 % en l’absence de support mécanique ou de transplantation.

Ce pouvoir prédictif subsiste même après ajustement multivarié pour l’âge, la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), le taux plasmatique de peptides natriurétiques (BNP / NT-proBNP) et le débit de filtration glomérulaire, attestant d’une validité pronostique incrémentale remarquable.

Validité convergente

La validité convergente évalue la corrélation de la NYHA avec d’autres mesures standardisées de la performance physique et de la santé perceptuelle :

• Consommation maximale d’oxygène ($VO_{2\max}$ ou pic de $VO_2$) : Les études corrélatives avec l’épreuve d’effort cardiopulmonaire démontrent une corrélation modérée à forte (généralement $r = -0,45$ à $-0,65$, $p < 0,001$). Les patients de Classe I présentent classiquement un pic de$VO_2 > 20$ mL/kg/min, les patients de Classe II entre 16 et 20 mL/kg/min, les patients de Classe III entre 10 et 15 mL/kg/min, et les patients de Classe IV $< 10$ mL/kg/min.
• Test de marche de six minutes (6MWT) : La distance parcourue diminue de manière statistiquement significative à chaque palier de la classe NYHA, avec une corrélation inverse moyenne de $r = -0,50$ à $-0,60$.
• Questionnaires de qualité de vie liée à la santé (HRQoL) : La convergence avec des échelles spécifiques à l’insuffisance cardiaque, telles que le Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) ou le Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), est très élevée ($r = 0,55$ à $0,70$), démontrant que la classification reflète adéquatement le retentissement perçu sur le quotidien.

Validité discriminante

La validité discriminante est plus nuancée : la classification NYHA ne discrimine pas adéquatement les sous-catégories physiopathologiques d’insuffisance cardiaque (e.g., insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée [HFpEF] vs à fraction d’éjection réduite [HFrEF]). De surcroît, elle présente une faible corrélation avec la fraction d’éjection elle-même ($r$ souvent compris entre $-0,15$ et $-0,30$), ce qui, loin d’être un défaut, met en exergue sa spécificité : elle mesure l’incapacité fonctionnelle globale résultante et non le volume d’éjection systolique mécanique isolé.

8. Fidélité / Reliability

Bien que son utilisation soit universelle, la classification NYHA présente des limites notables en matière de fidélité métrologique, documentées par de nombreux travaux de métrologie clinique.

Fidélité inter-évaluateurs (Inter-rater reliability)

La concordance entre deux praticiens évaluant le même patient de manière indépendante est classiquement jugée modérée :

• Les études pionnières, notamment celle de Goldman et al. (1981), ont mis en évidence que deux cardiologues indépendants ne s’accordaient sur la classe NYHA exacte que dans 54 % à 65 % des cas, avec un coefficient kappa de Cohen ($kappa$) pondéré oscillant entre 0,40 et 0,59, correspondant à une concordance qualifiée de modérée selon les standards de Landis et Koch.
• La plus grande source de divergence survient régulièrement à la frontière entre la Classe II et la Classe III. La distinction entre un effort « ordinaire » et un effort « inférieur à l’ordinaire » repose sur une interprétation sémantique et contextuelle hautement subjective, dépendante de l’interrogatoire clinique mené par le médecin et du niveau de sédentarité propre au mode de vie du patient.
• Des efforts de standardisation, via l’utilisation de questionnaires structurés (comme le Specific Activity Scale de Goldman) ou d’arbres décisionnels algorithmiques, permettent d’élever la fidélité inter-évaluateurs à des valeurs de kappa supérieures à 0,75.

Fidélité intra-évaluateur et test-retest

Lors d’évaluations successives à court terme (sans modification clinique de l’état du patient, par exemple à 24-48 heures d’intervalle), la fidélité intra-évaluateur est sensiblement supérieure, avec des coefficients de concordance kappa atteignant 0,70 à 0,85. Cependant, la sensibilité aux variations environnementales (température ambiante, anxiété situationnelle du jour de consultation, prise récente de repas ou observance du traitement diurétique le matin même) peut modifier la perception de l’effort par le patient et induire une instabilité apparente de la classe.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

D’un point de vue de la modélisation psychométrique formelle, la classification NYHA n’est pas une échelle multi-items au sens classique de la psychométrie psychologique (comme le BDI ou le STAI), mais un modèle de mesure ordinale à indicateur unique composite (single-item composite indicator). En conséquence, l’application d’une analyse factorielle exploratoire (AFE) ou confirmatoire (AFC) sur les 4 classes de l’échelle elle-même est mathématiquement sans objet au sens d’une matrice d’inter-corrélations d’items.

Néanmoins, les modélisations psychométriques modernes intègrent fréquemment la classification NYHA dans des structures factorielles plus larges afin de vérifier sa position au sein de l’architecture des PROMs cardiorespiratoires :

• Modèles à équations structurelles (SEM) et AFC : Lorsque la classe NYHA est intégrée comme variable manifeste ordinale au sein d’un modèle factoriel de la « Limitation fonctionnelle globale » aux côtés du 6MWT, du score physique du KCCQ et du pic de $VO_2$, elle présente des saturations factorielles (factor loadings, $lambda$) très élevées, se situant typiquement entre 0,72 et 0,86 ($p < 0,001$). Cela confirme que la NYHA charge fortement sur le même facteur latent d'intolérance à l'effort que les mesures d'effort continu.
• Modélisation de la Théorie de Réponse aux Items (TRI) : Appliquée dans le cadre de modèles de réponse polytomique (tels que le modèle de réponse graduée de Samejima), l’analyse des quatre classes NYHA montre une progression ordonnée et monotone des paramètres de seuil (threshold parameters $\beta_1, \beta_2, \beta_3$). Chaque transition de classe ($ ext{I} to ext{II}$,$ ext{II} to ext{III}$,$ ext{III} to ext{IV}$) sépare distinctement les niveaux croissants du trait latent ($ heta$, représentant la sévérité du déficit cardiorespiratoire). Toutefois, la courbe d’information de l’item (Item Information Curve) révèle que la quantité d’information métrologique maximale fournie par l’échelle se concentre principalement sur les niveaux modérés à sévères de dysfonction (entre $\theta = 0$ et $\theta = +2,5$ écarts-types au-dessus de la moyenne), avec une discrimination moindre pour départager les individus aux extrêmes de très haute capacité physique.

10. Instrument de mesure / Instrument

L’instrument de mesure de la New York Heart Association se caractérise par les modalités techniques suivantes :

• Nom officiel : Classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA Functional Classification).
• Type d’évaluation : Évaluation clinique globale basée sur l’observation, l’anamnèse hétéro-rapportée ou le questionnaire structuré auto-rapporté par le patient.
• Nombre d’items : 1 item global de classification catégorielle ordinale (défini par quatre énoncés descriptifs mutuellement exclusifs).
• Échelle de réponse (Format officiel standardisé) : Categorical rating scale (Class I to Class IV).
• Système de cotation (Scoring) : Les patients sont assignés à une classe unique (Classe I, Classe II, Classe III ou Classe IV) reflétant le niveau le plus représentatif de leur limitation fonctionnelle et de la sévérité de leurs symptômes. Il n’existe pas de score continu direct ni de calcul d’addition de points ; la cotation correspond à la catégorie ordinale elle-même. Dans certaines analyses de recherche, la classe est codée numériquement de 1 à 4 pour des analyses non paramétriques.
• Temps d’administration : 1 à 3 minutes lors d’une entrevue médicale orientée.
• Populations cibles : Enfants (adaptations pédiatriques existantes type Ross Classification), adultes et personnes âgées présentant une défaillance circulatoire, une insuffisance cardiaque, des cardiopathies congénitales ou des pathologies respiratoires chroniques.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

La classification de la New York Heart Association a été initialement publiée sous sa forme clinique préliminaire dans les années 1920 (première édition des critères en 1928), et sa formulation canonique moderne s’est stabilisée dans la 6e édition révisée du Criteria Committee de la NYHA parue en 1964. Elle a fait l’objet de mises à jour et d’adaptations successives en 1973, 1979 et 1994, ainsi que de traductions et validations internationales régulières (dont la version néerlandaise de 2008 par la Stichting ICD dragers Nederland – STIN).

Concernant les droits d’auteur, les autorisations et les coûts :

• Statut des droits : La classification NYHA est considérée comme un instrument standardisé tombé dans le domaine public médical en raison de son ancienneté, de son rôle universel dans les recommandations cliniques internationales et de sa diffusion collégiale par des sociétés savantes à but non lucratif.
• Frais d’utilisation : L’outil est entièrement gratuit (free of charge) pour la pratique clinique de routine, l’enseignement universitaire, la recherche académique et les essais cliniques indépendants.
• Permissions : Aucune autorisation préalable formelle n’est requise pour l’évaluation de routine ou l’inclusion dans des protocoles de recherche conventionnels. La citation adéquate des lignes directrices de la NYHA / AHA et des éditions de référence du Criteria Committee constitue la norme d’usage académique requise.

12. Références / References

Les publications de référence suivantes fondent la base théorique, métrologique et psychométrique de la classification :

• American Heart Association. (1994). Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels (9th ed.). Little, Brown and Company. Lien WorldCat
• Criteria Committee of the New York Heart Association. (1964). Diseases of the heart and blood vessels: Nomenclature and criteria for diagnosis (6th ed.). Little, Brown and Company. Lien WorldCat
• Goldman, L., Hashimoto, B., Cook, E. F., & Loscalzo, A. (1981). Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: Advantages of a new specific activity scale. Circulation, 64(6), 1227–1234. https://doi.org/10.1161/01.cir.64.6.1227
• McDonagh, T. A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R. S., Baumbach, A., Böhm, M., Burri, H., Butler, J., Čelutkienė, J., Chioncel, O., Cleland, J. G. F., Coats, A. J. S., Crespo-Leiro, M. G., Farmakis, D., Gilard, M., Heymans, S., Hoes, A. W., Jaarsma, T., Jankowska, E. A., … ESC Scientific Document Group. (2021). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 42(36), 3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
• Raphael, C., Briscoe, C., Davies, J., Ian Whinnett, Z., Manisty, C., Sutton, R., Mayet, J., & Francis, D. P. (2007). Limitations of the New York Heart Association functional classification system and self-reported walking distances in patients with heart failure. Heart, 93(4), 476–482. https://doi.org/10.1136/hrt.2006.089656
• Spertus, J. A. (2014). Evolving applications for patient-reported health status in heart failure. Current Opinion in Cardiology, 29(2), 173–179. https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000041
• Yancy, C. W., Jessup, M., Bozkurt, B., Butler, J., Casey, D. E., Drazner, M. H., Fonarow, G. C., Geraci, S. A., Horwich, T., Januzzi, J. L., Johnson, M. R., Kasper, E. K., Levy, W. C., Masoudi, F. A., McBride, P. E., McMurray, J. J. V., Mitchell, J. E., Yancy, C. W., & Wilkoff, B. L. (2013). 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 128(16), e240–e327. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8776

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items