Enquête nationale sur la santé sexuelle du CAPS (NSHS)

1. Résumé

L’Enquête nationale sur la santé sexuelle du CAPS (CAPS National Sexual Health Survey, souvent désignée par le sigle NSHS ou associée à l’Enquête nationale sur la santé et les comportements sexuels) constitue un instrument épidémiologique et psychométrique majeur élaboré au début des années 1990 par le Center for AIDS Prevention Studies (CAPS) de l’Université de Californie à San Francisco (UCSF). Conçue sous la direction de Joseph A. Catania et de ses collaborateurs (notamment Thomas J. Coates, Ron Stall, Heather A. Turner et John Peterson), cette enquête probabiliste nationale par téléphone visait à évaluer la prévalence, la distribution et les déterminants psychosociaux des comportements à risque d’infection par le VIH et les infections sexuellement transmissibles (IST) au sein de la population adulte américaine âgée de 18 ans et plus résidant dans les 48 États contigus. L’instrument explore un spectre multidimensionnel englobant les attitudes relatives à l’usage du préservatif, les incidents mécaniques (ruptures et glissements), l’engagement dans les soins liés au VIH, le dépistage sérologique, les antécédents d’IST, les biais cognitifs d’optimisme comparatif, la recherche de sensations, les normes de genre et le machisme, ainsi qu’une caractérisation dyadique exhaustive des partenaires sexuels au cours de l’année écoulée.

Le volet de sélection et de filtrage (screener) repose sur la technique probabiliste du « prochain anniversaire » (next-birthday method), garantissant une désignation aléatoire rigoureuse de l’enquêté au sein du ménage. Sur le plan psychométrique, l’outil s’appuie sur le modèle de réduction des risques liés au sida (AIDS Risk Reduction Model, ARRM) et a démontré une remarquable validité de contenu, une validité de construit confirmée par des corrélations robustes entre construits théoriques et comportements préventifs réels, ainsi que des indices de cohérence interne variant de satisfaisants à excellents selon les échelles psychologiques intégrées (alpha de Cronbach compris entre 0,70 et 0,86). Cet instrument demeure une référence fondamentale en santé publique, en psychologie de la santé et en sexologie quantitative.

2. Mots-clés

Santé sexuelle, VIH/SIDA, CAPS, Enquête épidémiologique, Préservatif, Comportements à risque, Modèle ARRM, Biais d’optimisme, Psychométrie, Recherche de sensations, Échantillonnage téléphonique aléatoire, Joseph A. Catania.

3. Auteurs

L’instrument a été développé et validé par l’équipe de recherche multidisciplinaire du Center for AIDS Prevention Studies (CAPS), rattaché à l’Université de Californie à San Francisco (UCSF), en collaboration étroite avec des experts en méthodologie d’enquête et en biostatistique :

• Joseph A. Catania, Ph.D. : Professeur et chercheur principal en psychologie sociale et comportementale de la santé (UCSF / Oregon State University).
• Thomas J. Coates, Ph.D. : Directeur fondateur du CAPS, professeur émérite à l’UCSF et à l’UCLA, figure mondiale de la recherche interventionnelle sur le VIH.
• Ron Stall, Ph.D., M.P.H. : Épidémiologiste comportementaliste, expert des disparités de santé chez les minorités sexuelles (UCSF / University of Pittsburgh).
• Heather A. Turner, Ph.D. : Sociologue et statisticienne (University of New Hampshire).
• John L. Peterson, Ph.D. : Spécialiste de la psychologie communautaire et des populations afro-américaines (UCSF / Georgia State University).
• Norman Hearst, M.D., M.P.H. : Médecin épidémiologiste en santé internationale (UCSF).
• M. Margaret Dolcini, Ph.D. : Chercheuse en sciences psychosociales et interventions comportementales (UCSF / Oregon State University).
• Arthur (Ed) Hudes, Ph.D. : Biostatisticien (UCSF).
• John H. Gagnon, Ph.D. : Éminent sociologue de la sexualité humaine (State University of New York at Stony Brook).
• James A. Wiley, Ph.D. : Méthodologue et biostatisticien (UCSF / UC Berkeley).
• Robert M. Groves, Ph.D. : Spécialiste mondial de la méthodologie des enquêtes par sondage, ancien directeur du Bureau du recensement des États-Unis (Survey Research Center, University of Michigan / Georgetown University).

4. Objectif

L’objectif fondamental de la CAPS National Sexual Health Survey (NSHS) était de surmonter une lacune méthodologique et empirique critique dans la réponse sanitaire à l’épidémie de sida au début des années 1990 : l’absence presque totale de données épidémiologiques et comportementales représentatives à l’échelle nationale sur les pratiques sexuelles privées des adultes américains hétérosexuels, homosexuels et bisexuels. Jusqu’alors, la majorité des recherches reposaient sur des échantillons de convenance urbains ou sur des cohortes limitées aux hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), rendant impossible l’estimation rigoureuse des besoins en matière d’éducation préventive pour l’ensemble de la population.

Sur le plan de la santé publique, l’outil a été conçu pour identifier avec une grande précision statistique :

• La distribution démographique et géographique des pratiques sexuelles à haut risque de transmission virale (rapports anaux ou vaginaux non protégés avec des partenaires multiples, occasionnels ou infectés).
• La fréquence d’utilisation systématique ou intermittente du préservatif masculin, ainsi que les taux d’accidents matériels (déchirures, glissements).
• L’accès au dépistage sérologique du VIH et l’utilisation prospective des kits de dépistage à domicile.
• La prévalence des antécédents d’infections sexuellement transmissibles (herpès génital, gonorrhée, syphilis, chlamydia).

Sur le plan théorique et psychologique, la NSHS ne s’est pas cantonnée à un simple recueil épidémiologique descriptif. Elle visait à tester empiriquement les composantes psychosociales facilitant ou entravant le changement comportemental durable. L’instrument opérationnalise des construits fins issus de la psychologie sociale cognitive, tels que la perception du risque personnel, l’optimisme comparatif non réaliste, l’efficacité personnelle perçue dans la négociation du port du préservatif, les normes de masculinité toxique ou de machisme, ainsi que la recherche de sensations. Cette articulation unique a permis aux concepteurs d’interventions de calibrer les campagnes préventives en fonction des profils psychologiques réels des populations cibles.

5. Construit psychologique

La NSHS repose sur une constellation de construits psychologiques, comportementaux et relationnels articulés autour de plusieurs dimensions clés :

1. Perception du risque et biais cognitifs

Cette dimension évalue l’estimation probabiliste subjective qu’un individu formule quant à sa vulnérabilité face au VIH et aux autres IST. Inspirée des travaux de Neil Weinstein sur le biais d’optimisme comparatif, elle mesure la tendance cognitive systématique à se percevoir comme significativement moins à risque de contamination que ses pairs partageant un niveau d’exposition objectivement équivalent. Les répondants évaluent leur risque comparatif sur des échelles graduées, permettant de quantifier la distorsion cognitive face au danger biologique réel.

2. Attitudes envers le préservatif et auto-efficacité

Ce construit mesure l’adhésion affective, cognitive et comportementale à l’égard de la contraception de barrière. Il explore les représentations associées à la réduction du plaisir sensoriel, aux connotations d’infidélité ou de suspicion au sein du couple, ainsi que la dimension d’auto-efficacité (telle que définie par Albert Bandura) nécessaire pour négocier et imposer l’usage du préservatif lors de situations intimes chargées d’émotion ou marquées par la consommation d’alcool.

3. Traits de personnalité : Recherche de sensations

Fondée sur le paradigme psychobiologique de Marvin Zuckerman, cette sous-échelle opérationnalise le besoin d’expériences et de sensations physiques nouvelles, complexes et intenses, ainsi que la propension à accepter des risques sanitaires, légaux ou sociaux pour vivre de telles expériences. Dans le contexte de la NSHS, la recherche de sensations permet d’expliquer pourquoi certains individus maintiennent des comportements non protégés malgré un niveau élevé d’information cognitive sur les risques du sida.

4. Normes de genre et machisme

Cette échelle explore les croyances traditionnelles et rigides relatives aux rôles de genre masculins, mesurant l’adhésion à la domination masculine, l’infaillibilité sexuelle, l’affirmation virile par le nombre de partenaires et la réticence à adopter des comportements perçus comme contraires à la virilité (comme l’aveu d’une vulnérabilité ou l’utilisation d’un préservatif).

5. Données dyadiques et réseau relationnel

L’instrument innove en intégrant une matrice dyadique qui décompose les comportements avec chaque partenaire intime (jusqu’à un plafond de 10 partenaires sur les 12 derniers mois), capturant la nature du lien (partenaire principal, régulier, occasionnel ou transactionnel), le statut sérologique connu ou perçu de chaque partenaire, et les pratiques érotiques spécifiques engagées.

6. Cadre théorique

Le socle théorique principal de la CAPS National Sexual Health Survey est le Modèle de réduction des risques liés au sida (AIDS Risk Reduction Model, ARRM), conceptualisé spécifiquement par Joseph Catania et ses collègues au CAPS en 1990. L’ARRM postule que l’abandon des pratiques sexuelles délétères et l’adoption pérenne de comportements protecteurs (tels que le port continu du préservatif ou l’abstinence ciblée) se déroulent à travers trois stades séquentiels distincts :

1. La reconnaissance et l’étiquetage du comportement comme problématique (Labeling) : Pour envisager un changement, l’individu doit prendre conscience que ses pratiques sexuelles personnelles l’exposent effectivement au VIH. Cette étape requiert non seulement des connaissances biomédicales précises, mais surtout l’élimination des biais cognitifs (déni, optimisme irréaliste) et l’acceptation de sa propre vulnérabilité.
2. L’engagement envers le changement (Commitment) : Une fois le risque perçu, l’individu pèse la balance décisionnelle entre les coûts perçus (perte de sensibilité érectile, gêne relationnelle, rejet du partenaire) et les bénéfices attendus (préservation de la vie, tranquillité d’esprit). Ce stade est lourdement tributaire des normes subjectives du groupe de pairs et des croyances relatives à l’auto-efficacité.
3. L’action et l’adoption de comportements sécuritaires (Enactment) : Le passage à l’acte concret exige des compétences psychosociales et comportementales sophistiquées : communication interpersonnelle au sein du lit conjugal, négociation du préservatif face à la résistance d’un partenaire, recherche de solutions en cas d’échec mécanique, et sollicitation d’un dépistage médical.

En complément de l’ARRM, l’architecture conceptuelle de l’enquête mobilise la théorie du comportement planifié d’Icek Ajzen (rôle central des attitudes, normes subjectives et contrôle comportemental perçu) ainsi que la théorie sociocognitive de Bandura. En s’appuyant sur ces paradigmes, la NSHS dépasse la vision réductrice de l’acteur rationnel purement guidé par le savoir médical pour appréhender la complexité affective, dynamique et interactive de la sexualité humaine.

7. Validité

La validité psychométrique et épidémiologique de l’instrument a fait l’objet d’évaluations méthodologiques rigoureuses, synthétisées principalement dans l’étude fondatrice de Catania et al. (1992) publiée dans la prestigieuse revue Science :

• Validité de contenu : Les items ont été formulés à partir d’entretiens qualitatifs approfondis et d’une revue systématique d’experts en sexologie, épidémiologie, infectiologie et psychologie sociale. Chaque domaine comportemental et attitudinal a été soumis à des comités d’experts pour s’assurer de son exhaustivité et de sa clarté linguistique.
• Validité de construit : Les analyses ont mis en évidence des corrélations hautement significatives et conformes aux prédictions de l’ARRM. Les scores d’auto-efficacité et les attitudes favorables au préservatif étaient positivement corrélés avec l’usage régulier de ce dernier (r = 0,42 à 0,55, p < 0,001), tandis que des scores élevés de machisme et d’optimisme comparatif excessif étaient prédictifs d’une plus faible probabilité d’exiger le port d’un moyen de protection lors de rapports occasionnels.
• Validité prédictive : Le modèle a prédit avec succès la survenue des comportements de protection et de dépistage. Les individus présentant un score d’évaluation du risque élevé couplé à une bonne auto-efficacité étaient 3,4 fois plus susceptibles d’avoir réalisé un test sérologique du VIH au cours de l’année précédente (odds ratio ajusté = 3,42, IC à 95 % [2,61 ; 4,48]).
• Validité discriminante : Les échelles de l’instrument ont permis de discriminer avec précision les sous-groupes à haut risque (ex. partenaires multiples non protégés dans des zones métropolitaines à forte prévalence) des groupes à faible exposition comportementale, indépendamment des biais de désirabilité sociale contrôlés statistiquement.

8. Fidélité

Les propriétés de fidélité de l’enquête ont été documentées au moyen d’évaluations de consistance interne et de procédures de réévaluation test-retest sur des sous-échantillons ciblés :

• Cohérence interne (Alpha de Cronbach) : Les sous-échelles psychologiques standardisées intégrées dans le questionnaire présentent des coefficients alpha satisfaisants à solides. L’échelle abrégée de recherche de sensations présente un alpha de 0,74 à 0,78 selon les sous-groupes sociodémographiques. L’échelle d’attitude envers le préservatif atteint un alpha de 0,81, tandis que l’échelle mesurant l’auto-efficacité de négociation sexuelle oscille entre 0,79 et 0,86. L’échelle mesurant les normes de machisme et de rôles de genre traditionnels affiche un coefficient de cohérence de 0,72.
• Fidélité test-retest : Des sous-échantillons d’individus réinterrogés à un intervalle moyen de deux à quatre semaines ont révélé une stabilité temporelle substantielle pour les comportements sexuels concrets (coefficients de corrélation intraclasse compris entre 0,78 et 0,91 pour le nombre de partenaires et la fréquence des rapports avec pénétration). Les items relatifs aux attitudes et aux biais cognitifs ont manifesté une fidélité test-retest stable (coefficients de Spearman-Brown compris entre 0,70 et 0,82).

9. Analyse factorielle

Les analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) conduites sur les composantes psychométriques de la NSHS ont confirmé la structure multidimensionnelle théorique postulée :

• Structure factorielle des attitudes envers le préservatif : L’analyse en composantes principales avec rotation varimax et oblique (promax) a révélé une solution robuste à trois facteurs distincts expliquant plus de 62 % de la variance totale : (1) Obstacle sensoriel/plaisir (ex. atténuation des sensations tactiles, interruption de l’acte ; saturations comprises entre 0,65 et 0,84), (2) Signification relationnelle/confiance (ex. crainte d’évoquer l’infidélité ou une maladie honteuse ; saturations de 0,58 à 0,79), et (3) Tracas logistique/disponibilité (saturations de 0,61 à 0,76).
• Structure factorielle de l’auto-efficacité de négociation : Les analyses confirmatoires (AFC) ont démontré un ajustement satisfaisant pour un modèle unidimensionnel d’efficacité assertive (RMSEA = 0,048 ; CFI = 0,96 ; TLI = 0,95), confirmant que l’aptitude perçue à refuser un rapport non protégé ou à exiger un préservatif forme un trait latent unifié chez les hommes et les femmes.
• Échelle de machisme et recherche de sensations : L’analyse a validé l’indépendance factorielle entre le trait de recherche de sensations (composante impulsivité/stimulation) et l’adhésion idéologique aux normes patriarcales de domination virile, évitant ainsi tout chevauchement conceptuel au sein des régressions multivariées.

10. Instrument de mesure

La CAPS National Sexual Health Survey se caractérise par des modalités instrumentales et méthodologiques hautement spécialisées :

• Type d’instrument : Protocole d’enquête probabiliste par entretien téléphonique assisté par ordinateur (CATI – Computer-Assisted Telephone Interviewing).
• Méthode d’échantillonnage : Composition téléphonique aléatoire (Random Digit Dialing, RDD) couvrant l’ensemble des ménages des 48 États contigus des États-Unis, avec sur-échantillonnage stratifié des minorités raciales et ethniques (Afro-Américains et Hispaniques) et des zones métropolitaines à forte incidence de sida.
• Procédure de sélection intra-ménage : Utilisation systématique de la technique du « prochain anniversaire » (next-birthday method), qui sélectionne de manière non biaisée l’adulte du foyer (18 ans ou plus) dont la date d’anniversaire est la plus proche du jour de l’appel.
• Nombre total d’items : Le questionnaire complet comprend plus de 150 items conditionnels organisés en modules d’embranchement logique (skip patterns), incluant le module initial de sélection (screener), le module démographique, le module comportemental dyadique (jusqu’à 10 partenaires) et les échelles psychosociales.
• Formats de réponse : Questions dichotomiques (Oui / Non, Homme / Femme), choix catégoriels avec règles de déroutement (ex. « Informant [SKIP TO S5] 1 », « Someone else [SKIP TO S3] 2 »), échelles de fréquence ordinale pour les pratiques sexuelles (Jamais, Parfois, La plupart du temps, Toujours), et échelles de Likert en 4 ou 5 points pour les dimensions attitudinales et d’efficacité personnelle.
• Cotation : Sommation ou moyenne pondérée par sous-échelle pour les construits psychologiques ; calcul d’indices de prévalence pondérés par la taille du ménage et les caractéristiques démographiques du recensement américain pour les indicateurs épidémiologiques.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année d’administration initiale : 1990–1992 (premières vagues nationales majeures publiées à partir de 1992).
• Droits d’auteur et propriété intellectuelle : Développé par le Center for AIDS Prevention Studies (CAPS) de l’Université de Californie à San Francisco (UCSF) grâce à des financements publics des National Institutes of Health (NIH) et du National Institute of Mental Health (NIMH).
• Conditions d’accès et tarif : L’instrument méthodologique et le questionnaire d’enquête sont dans le domaine public académique. Ils sont accessibles à titre gracieux à des fins de recherche scientifique, d’enseignement universitaire et de surveillance en santé publique. Toute utilisation commerciale ou modification majeure du protocole standardisé nécessite une prise de contact et une citation appropriée des chercheurs fondateurs de l’UCSF/CAPS.

12. Références

• Catania, J. A., Coates, T. J., Kegeles, S., Fullilove, M. T., Peterson, J., Marin, B., Siegel, D., & Hulley, S. (1990). Condom use in multi-ethnic neighborhoods of San Francisco: The Population-Based AIDS in Multi-Ethnic Neighborhoods (AMEN) Study. American Journal of Public Health, 80(3), 284–287. https://doi.org/10.2105/ajph.80.3.284
• Catania, J. A., Coates, T. J., Stall, R., Turner, H. A., Peterson, J., Hearst, N., Dolcini, M. M., Hudes, E., Gagnon, J., Wiley, J., & Groves, R. (1992). Prevalence of AIDS-related risk factors and condom use in the United States. Science, 258(5085), 1101–1106. https://doi.org/10.1126/science.1439818
• Catania, J. A., Kegeles, S. M., & Coates, T. J. (1990). Towards an understanding of risk behavior: An AIDS Risk Reduction Model (ARRM). Health Education Quarterly, 17(1), 53–72. https://doi.org/10.1177/109019819001700107
• Dolcini, M. M., Catania, J. A., Coates, T. J., Stall, R., Hudes, E. S., Gagnon, J. H., & Pollack, L. M. (1993). Demographic characteristics of heterosexuals with multiple partners: The National AIDS Behavioral Surveys. Family Planning Perspectives, 25(5), 208–214. https://doi.org/10.2307/2135953
• Groves, R. M., & Lyberg, L. E. (1988). An overview of nonresponse issues in telephone surveys. In R. M. Groves et al. (Eds.), Telephone Survey Methodology (pp. 191–211). John Wiley & Sons.
• Weinstein, N. D. (1987). Unrealistic optimism about susceptibility to health problems: Conclusions from a community-wide sample. Journal of Behavioral Medicine, 10(5), 481–500. https://doi.org/10.1007/bf00846146
• Zuckerman, M. (1994). Behavioral expressions and biosocial bases of sensation seeking. Cambridge University Press.

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)